患者病情評(píng)價(jià)管理

1、關(guān)于印發(fā)患者病情評(píng)估管理制度得通知 為加強(qiáng)我院患者病情評(píng)估管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為， 保障患者得到規(guī)范得同質(zhì)化服務(wù)，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本制 度。一、定義病情評(píng)估就是指通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢 查、醫(yī)技部門(mén)輔助檢查等途徑，對(duì)患者得心理、生理、病情嚴(yán) 重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者 得診療活動(dòng)。二、目得及意義把握患者得基本現(xiàn)狀與診療服務(wù)需求，為制定適宜診療方 案提供依據(jù)與支持，為疾病存在得風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后提供預(yù)見(jiàn)性，改 善患者就醫(yī)體驗(yàn)，并嚴(yán)格實(shí)施監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)量 得全面提升。三、評(píng)估人員資質(zhì)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估得人員為在我院進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊(cè)得臨 床醫(yī)師，或經(jīng)

2、醫(yī)院授權(quán)得其她崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。四、評(píng)估重點(diǎn)范圍：門(mén)診評(píng)估、住院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估（包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估）、麻醉評(píng)估、危重評(píng)估、住院患者再評(píng)估（包括手術(shù)后評(píng) 估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院前評(píng)估等），尤其就是新入院患者、手術(shù)患 者、危重患者、住院時(shí)間M30天得患者、31天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。五、評(píng)估內(nèi)容：評(píng)估病情描述、診療方法及效果、風(fēng)險(xiǎn)（手術(shù)、操作、藥 物）、預(yù)后等。六、評(píng)估操作程序門(mén)、急診患者就診時(shí)由接診醫(yī)師評(píng)估；入院病情評(píng)估由一 線經(jīng)治醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師共同完成；特殊情況下上級(jí)醫(yī)師未到位 時(shí)，可由一線經(jīng)治醫(yī)師先行評(píng)估，上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)；住 院期間得病情評(píng)估、可由一線經(jīng)治醫(yī)師一人完成，上

3、級(jí)醫(yī)師復(fù) 核后簽字確認(rèn)；出院患者評(píng)估由一線經(jīng)治醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師共同 完成，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度實(shí)施。護(hù)理相關(guān)評(píng)估按護(hù)理評(píng)估制度、防范患者墜床與跌倒 管理制度、壓瘡管理制度等制度實(shí)施。七、評(píng)估要求1、評(píng)估得標(biāo)準(zhǔn)、格式與評(píng)估時(shí)限見(jiàn)附件1;2、入院時(shí)醫(yī)師根據(jù)患者情況至少進(jìn)行一種評(píng)估，專科患者 可使用?？浦朴喌迷u(píng)估表格；3、對(duì)于急危重癥患者嚴(yán)格執(zhí)行ICU入、出標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù) 患者病情變化釆取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式，以便于及時(shí) 調(diào)整治療方案，以保證患者安全；4、醫(yī)師、護(hù)士對(duì)患者病情評(píng)估得結(jié)果，保持溝通，相互印 證，為制定醫(yī)療、保健、護(hù)理診療方案提供依據(jù)與支持，并將評(píng) 估結(jié)果告知患者或其授權(quán)委托

4、人。附件：1、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、格式與評(píng)估時(shí)限2、入院患者病情評(píng)估表201 7 年 12 月 14 H附件1評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、格式與評(píng)估時(shí)限評(píng)估范圍標(biāo)準(zhǔn)或格式評(píng)估時(shí)限門(mén)診就診門(mén)診病歷接診時(shí)急診就診急診分級(jí)接診時(shí)入 院普通患者入院患者病情評(píng)估表（見(jiàn)附件2）入院8h內(nèi)急診患者入院患者病情評(píng)估表入院lh內(nèi)危重病人危重評(píng)分、格拉斯哥昏 迷評(píng)分1 5min 內(nèi)上級(jí)醫(yī)師首次查房上級(jí)醫(yī)師查房記錄入院48h內(nèi)術(shù)前小結(jié)術(shù)前24 h內(nèi)手術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表術(shù)前24 h內(nèi)術(shù)前討論術(shù)前72 h內(nèi)麻醉前麻醉前訪視記錄麻醉前24h內(nèi)手術(shù)后病程記錄VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)后24h內(nèi)麻醉后Steard蘇醒評(píng)分離開(kāi)蘇醒室前麻醉后訪視記錄離開(kāi)手術(shù)室后48

5、h內(nèi)輸血評(píng)估病程記錄用血前及用血后陰道分娩病程記錄（頭盆評(píng)估）、 高危評(píng)分、宮頸評(píng)分.分娩前轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)岀記錄轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)出前 轉(zhuǎn)入24h內(nèi)住院時(shí)間M 7天病程記錄或交接班記 錄、轉(zhuǎn)科記錄等住院超7天后2 4h內(nèi)住院時(shí)間M 30天階段小結(jié)或交接班記 錄、轉(zhuǎn)科記錄等住院超30后2 4h內(nèi)病情發(fā)生變化病程記錄病情變化后即時(shí)發(fā)生病重、病危上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑 難病例討論記錄等發(fā)生病重、病危后即 時(shí)發(fā)生搶救搶救記錄搶救后即時(shí)出院前出院小結(jié)出院前護(hù) 理 評(píng) 估入院入院護(hù)理評(píng)估單按相關(guān)制度實(shí)施其她護(hù)理分級(jí)評(píng)估、護(hù)理記 錄、壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù) 理評(píng)估表、跌倒/墜床 高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理評(píng)估 表、燙傷高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng) 估表、誤吸

6、/窒息高風(fēng) 險(xiǎn)患者護(hù)理評(píng)估表、導(dǎo) 管高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理評(píng) 估表等備注：評(píng)估時(shí)限不等于相關(guān)記錄時(shí)限，記錄時(shí)限以病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范為準(zhǔn)。附件2入院患者病情評(píng)估表基本情況室 科 齡 年 別 性 名 姓院 入她 次 其 也口趙 第 口V&IV 抱 自 (口1 背系合 打 口關(guān)農(nóng) 農(nóng) 者新 J 患口 丿車(chē)與保平 醫(yī) 口 工 號(hào)蠶職 床 口系就聯(lián)躺 號(hào)斷方人制 院 院系會(huì) 住診入聯(lián)社基本情況評(píng)估郁抑 口酎焦D# 字 口 嚴(yán) 4 口 缸 嚥 I 口證W:翊珂口般 飆睡 r氐噸 歸口口 就： 楚 裁翅飢常清 廿列過(guò)正口 物口： 她 其 口 癱 全 口 癱 截 口 癱 偏 口 常 正 口她 定 毛定 其 定決定劇決定 口 一gu -kT 二口 I- 4iE 運(yùn)殳 二口臺(tái)二口后臺(tái)二口 臺(tái)坊 體F 帖紐帖治織帖鄭發(fā) 口 紗1紗卻知紗 序財(cái) P 進(jìn)L進(jìn)進(jìn)0井 周口 B I 詢 用口 仔豈V 難 口 口 口眛口艮 疑 就3: 口 否 口柬戈 篤嚇?lè)穹裾﹁b R 口 口口 口口震加 3 口京青 病W:丈：口和 口 口是是是是是顯備呑初杲 入 P 口口 口口口 次 口 Tt:未俞全亠冗7br、rl#;:風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估 魚(yú)魚(yú)有有 羊羊口口 口口 無(wú)無(wú)氓