孕產(chǎn)婦死亡報告卡、調(diào)查附卷本

1、;孕產(chǎn)婦死亡報告卡20 年編號 常住址 省 市 區(qū)縣 鄉(xiāng) 村姓名 暫住址 省 市 區(qū)縣 鄉(xiāng) 村 相關(guān)聯(lián)系電話 戶籍 1.本地 2.非本地計劃內(nèi)外 1.計劃內(nèi) 2.計劃外年齡 民族 1.漢族 2.少數(shù)民族(請注明_)文化程度 1.大專及以上 2.高中或中專 3.初中 4.小學 5.文盲家庭年人均收入（元） 1.1000 2.1000 3.2000 4.4000 5.8000居住地區(qū) 1.平原 2.山區(qū) 3.其他地區(qū)孕產(chǎn)次 孕次 產(chǎn)次 人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次 末次月經(jīng) 年月日 分娩時間 年月日時死亡時間 年月日時分娩地點 1.省(地、市)級醫(yī)院 2.區(qū)縣級醫(yī)院 3.街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院 4.村接生室 5.

2、家中 6.途中 7.其他死亡地點 1.省(地、市)級醫(yī)院 2.區(qū)縣級醫(yī)院3.街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院 4.村接生室 5.家中 6.途中 7.其他分娩方式 0.未娩 1.自然產(chǎn) 2.陰道手術(shù)產(chǎn) 3.剖宮產(chǎn)新法接生 1.是 2.否接生者 1.醫(yī)務(wù)人員 2.鄉(xiāng)村醫(yī)生 3.接生員 4.其他人員產(chǎn)前檢查 1.有 2.無初檢孕周 產(chǎn)檢次數(shù) 致死的主要疾病診斷(a)直接導致死亡的疾病或情況 (b)引起(a)的疾病或情況 (c)引起(b)的疾病或情況 (d)引起(c)的疾病或情況 死因診斷依據(jù) 1.病理尸檢 2.臨床 3.推斷根本死因 分類 ICD-10編碼 區(qū)縣級醫(yī)療保健機構(gòu)評審結(jié)果 1.可避免 2.不可避免影響

3、死亡的主要因素 調(diào)查結(jié)論 1.就診延誤 2.交通延誤 3.醫(yī)療機構(gòu)延誤市地州級醫(yī)療保健機構(gòu)評審結(jié)果 1.可避免 2.不可避免影響死亡的主要因素 調(diào)查結(jié)論 1.就診延誤 2.交通延誤 3.醫(yī)療機構(gòu)延誤省級醫(yī)療保健機構(gòu)評審結(jié)果 1.可避免 2.不可避免影響死亡的主要因素 調(diào)查結(jié)論 1.就診延誤 2.交通延誤 3.醫(yī)療機構(gòu)延誤 國家級評審結(jié)果 1.可避免 2.不可避免影響死亡的主要因素 調(diào)查結(jié)論 1.就診延誤 2.交通延誤 3.醫(yī)療機構(gòu)延誤死亡病歷摘要或調(diào)查小結(jié)（請加附頁）填報單位 填報人 填報日期_ 孕產(chǎn)婦死亡死因分類編號01 流產(chǎn)23 靜脈血栓形成及肺栓塞癥02 異位妊娠24 肺結(jié)核03 妊娠劇

4、吐25 肺炎04 死胎26 支氣管哮喘05 妊娠期高血壓疾病27 急、慢性病毒性肝炎06 前置胎盤28 特發(fā)性脂肪肝07 胎盤早剝29 肝硬化08 產(chǎn)后宮縮乏力30 各類膽道系統(tǒng)疾病09 胎盤滯留31 各類胰腺炎10 軟產(chǎn)道裂傷32 蛛網(wǎng)膜下腔出血11 子宮破裂33 癲癇 12 子宮內(nèi)翻 34 缺鐵性貧血13 羊水栓賽35 再生障礙性貧血14 產(chǎn)褥感染36 其他血液病 15 產(chǎn)褥中暑37 妊娠合并糖尿病16 產(chǎn)褥期抑郁癥38 妊娠合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病17 晚期產(chǎn)后出血39 妊娠合并急、慢性腎炎18 其他產(chǎn)科原因40 腎病綜合癥19 風濕性心臟病41 系統(tǒng)性紅斑性狼瘡20 先天性心臟病42 獲得性

5、免疫缺陷性綜合癥21 其他心臟病43 妊娠合并各系統(tǒng)惡性腫瘤22 慢性高血壓44 其他疾病孕產(chǎn)婦死亡報告卡填寫說明填寫的注意事項1發(fā)生在監(jiān)測地區(qū)內(nèi)的所有孕產(chǎn)婦死亡均要求填寫一張死亡報告卡。如屬無監(jiān)測地區(qū)正式戶籍者（非本地），請在常住址中寫出她的原戶籍所在地(省、市、縣、鄉(xiāng)、村名稱)。2填表一律用藍色或黑色鋼筆、圓珠筆。3填寫后要對前后項目進行核對，以免發(fā)生邏輯錯誤。4時間表示：用陽歷，年只填后兩位數(shù)，月日只有一個位數(shù)時，數(shù)字前用“0”補充。時間取整數(shù)，夠半小時往上進，如分娩時間為1994年5月2日1240則填成94050213。5在填寫致死的主要疾病時，要寫明疾病的名稱(全稱)，如妊娠合并風濕

6、性心臟病、胎盤滯留等，不要寫致死原因，如循環(huán)衰竭、產(chǎn)后大出血等，也不要以臨床癥狀代替此項，如高熱、抽搐等?？ㄖ芯唧w項目填寫說明1住址一欄，一定要寫清省、市、區(qū)縣和鄉(xiāng)村的名稱。2戶籍：本地戶籍指在監(jiān)測地區(qū)公安系統(tǒng)注冊戶口，非本地戶籍指在監(jiān)測地區(qū)以外的公安系統(tǒng)注冊戶口，3編號：不填寫，由系統(tǒng)自動生成。4填寫實足周歲。5文化程度：以已畢業(yè)的文化程度為標準。如曾上過高中，但未畢業(yè)，以初中文化程度計，中專畢業(yè)以高中文化程度計，大專畢業(yè)以大學文化程度計，半文盲以文盲計。6居住地區(qū)：“山區(qū)”項目中含半山區(qū)，壩區(qū)歸在其他地區(qū)項目中。7孕產(chǎn)次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位及結(jié)局怎樣，都算一孕次。產(chǎn)次包括孕滿28周

7、及以后的分娩。雙胎妊娠分娩，算一孕次、二產(chǎn)次；三胎妊娠分娩，算一孕次、三產(chǎn)次，依此類推。人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次：包括藥物流產(chǎn)，不包括自然流產(chǎn)及不全流產(chǎn)刮宮者。8末次月經(jīng)：如流產(chǎn)或分娩后未來月經(jīng)而再次妊娠者，則此項填0，如末次月經(jīng)不詳者，此項目填999999。9分娩時間：日期年、月、日按陽歷填寫，時間按023點的格式填寫，不詳者不填，如未分娩或28周以前流產(chǎn)者，此項目填0。10分娩地點：指胎兒娩出時，孕產(chǎn)婦所在的地點。未娩或28周之前流產(chǎn)者，此項填0，不詳者不填。(1)省(地、市)級醫(yī)院：指省、地市級醫(yī)院及與此相當?shù)能婈?、廠礦醫(yī)院。(2)區(qū)縣級醫(yī)院：指區(qū)縣級醫(yī)院及與此相當?shù)能婈?、廠礦醫(yī)院。(3)街道(

8、鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院：包括街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院及平級的廠礦醫(yī)院。(4)村接生室：為村醫(yī)或接生員接生的場所。11分娩方式：臀牽引術(shù)、胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、毀胎術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)均屬陰道手術(shù)產(chǎn)范圍。12新法接生：指四消毒，即產(chǎn)包、接生者的手、產(chǎn)婦的外陰部及嬰兒臍帶消毒，由醫(yī)生、助產(chǎn)士、培訓過的初級衛(wèi)生人員或培訓過的接生員接生。13接生者：(1)醫(yī)務(wù)人員指鄉(xiāng)級衛(wèi)生院及以上的醫(yī)生、護士、助產(chǎn)士。(2)鄉(xiāng)村醫(yī)生指村醫(yī)或個體開業(yè)醫(yī)生。(3)接生員指受過培訓的接生人員。(4)其他人員指未受過培訓的接生人員及家屬、周圍鄰里等。14. 致死的主要疾病診斷：填寫原則即注意尋找根本死因，根本死因是指引起一系列直接導致死亡事件的那個疾

9、病或損傷。如死亡直接由根本死因所致，則填寫該死因的疾病全稱，如根本死因又導致了其他的疾病或并發(fā)癥，應按a、b、c順序分別將各疾病的全稱填寫清楚，如：某孕婦因妊娠期高血壓疾病并發(fā)胎盤早剝大出血死亡，在致死的主要疾病診斷(a)中填寫最后造成死亡的疾病診斷或損傷情況:胎盤早剝；在(b)中填寫引起(a)的疾病或情況，此處應填的疾病是妊娠期高血壓疾病，而根本死因也應診斷為妊娠期高血壓疾病。15. 根本死因分類：根據(jù)所附的“孕產(chǎn)婦常見疾病死因分類編號”及ICD-10編碼對根本死因進行分類。如果上級單位評審確定的根本死因分類與下級單位評審結(jié)果不一致，請修改死因分類。各級孕產(chǎn)婦死亡評審的根本死因和相應的ICD

10、-10編碼通過網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)填寫。ICD-10編碼采用4位國際疾病分類代碼。16. 死因診斷依據(jù)：按最高的診斷依據(jù)填寫，如同時有臨床診斷與病理診斷則填病理診斷，臨床診斷包括實驗室及其他的輔助檢查。17. 醫(yī)療保健機構(gòu)評審結(jié)果：應圍繞死亡的主要原因填寫評審結(jié)果，影響死亡的主要因素應從個人、家庭、居民團體，醫(yī)療保健部門，社會其他部門三個環(huán)節(jié)的知識技能、態(tài)度、資源、管理等方面進行綜合評價及討論。調(diào)查結(jié)論如果無“延誤”，請?zhí)睢?”。如有“延誤”，請在方框內(nèi)填寫相應的編碼（可多選），并根據(jù)評審結(jié)果填寫依據(jù)。孕產(chǎn)婦死亡監(jiān) 測孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查報告附卷姓名 住址 ?。▍^(qū)、市） 區(qū)縣調(diào)查對象：死亡者家屬或知情者1該

11、孕產(chǎn)婦孕期情況：（可多項選擇）a是否合并內(nèi)外科疾病（是 否）如是，注明疾病 。b是否伴發(fā)病理產(chǎn)科（是 否）如是，注明疾病 。c是否為高危妊娠（是 否）2如該孕產(chǎn)婦為高危妊娠，醫(yī)生是否對其進行了治療：a是 b否 該孕產(chǎn)婦是否配合醫(yī)生治療：a是 b否 治療效果：a好轉(zhuǎn) b減輕 c無變化 d加重3該孕產(chǎn)婦是否患有醫(yī)生認為不宜繼續(xù)妊娠的某種疾?。篴是(注明疾病 ) b否醫(yī)生是否建議及早終止妊娠：a是 b否如是，該孕產(chǎn)婦為什么不接受醫(yī)生的建議：(單項選擇)a非常想要小孩，寧愿冒風險b醫(yī)生言過其實，不相信c已經(jīng)太晚了d其他(注明 )4該產(chǎn)婦分娩后42天內(nèi)出現(xiàn)過異常情況嗎?a有 b無(如有，注明疾病 )5發(fā)

12、現(xiàn)該孕產(chǎn)婦臨死前異常后，請醫(yī)生診治了嗎?(可多項選擇)a 是(村醫(yī) 鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生 縣級醫(yī)院醫(yī)生 省級醫(yī)院醫(yī)生) b否6醫(yī)生是否勸其住院或轉(zhuǎn)院治療：a 是(家人是否同意：是 否) b否7如果沒有住院或請醫(yī)生診治，主要原因是什么?(單項選擇)a害怕離開家b沒有用處，她快死了c擔心費用，付不起d擔心醫(yī)療服務(wù)，不知道是否有幫助e因計劃外生育，不敢去醫(yī)院f路途遠，無交通工具g沒想到病情那么嚴重，未引起重視h聽信所謂有經(jīng)驗人的“指教”i其他 (請注明)8從發(fā)現(xiàn)該孕產(chǎn)婦異常到?jīng)Q定住院或轉(zhuǎn)院有 天 小時9如果在家中死亡，家人發(fā)現(xiàn)該孕產(chǎn)婦異常到死亡有 天 小時10為什么在家里分娩?(單項選擇)a無錢去醫(yī)院(或想

13、省錢)b這里都是在家里分娩，自己人處理c到最近鄉(xiāng)衛(wèi)生院太遠d缺少交通工具e因計劃外生育，不敢去醫(yī)院f分娩太快，來不及去醫(yī)院11在家里分娩，請誰接生的?(單項選擇)a醫(yī)院醫(yī)生(鄉(xiāng) 縣 市 省)b村接生員c其他曾接過生的人d家人e自己12該村接生員已接生 年；取得接生許可證 年13當接生員不能處理該孕產(chǎn)婦發(fā)生的異常情況時，是否讓其及時轉(zhuǎn)院?a是 b否轉(zhuǎn)診或入院經(jīng)過14該孕產(chǎn)婦在診治過程中是否轉(zhuǎn)過院：a是 b否 如是，共轉(zhuǎn)過 次15從家到轉(zhuǎn)診醫(yī)院或就診醫(yī)院路程 公里；找交通工具用 小時 分鐘找到?用什么交通工具：a汽車 b拖拉機 c摩托車 d自行車 e牛拉車 f擔架 g其他從家到轉(zhuǎn)診或就診醫(yī)院路途花

14、 小時 分鐘16為什么轉(zhuǎn)院?a原就診醫(yī)院(鄉(xiāng)級 縣級)無產(chǎn)科醫(yī)生b雖有產(chǎn)科醫(yī)生，但病情太重，處理不下來c原就診醫(yī)院(鄉(xiāng)級 縣級)無血源，在該孕產(chǎn)婦到院后l小時內(nèi)也不能組織血源 d該孕產(chǎn)婦需(剖宮產(chǎn) 子宮切除 宮外孕 外科)手術(shù)治療，原就診醫(yī)院(鄉(xiāng)級縣級)不具備手術(shù)設(shè)施及技術(shù)e原就診醫(yī)院(鄉(xiāng)級 縣級)缺少必需的藥品及器械17原就診醫(yī)院如不能處治，是否讓其及時轉(zhuǎn)院：a是 b否在第一就診醫(yī)院停留 小時 分鐘，轉(zhuǎn)院途中用 小時 分鐘，如曾轉(zhuǎn)院兩次者，在第二就診醫(yī)院停留 小時 分鐘，第二次轉(zhuǎn)院途中用 小時 分鐘18轉(zhuǎn)院前該孕產(chǎn)婦血壓 脈搏 呼吸 病情：a輕 b中 c重調(diào)查對象：負責診治的醫(yī)生或查閱病歷1

15、9該孕產(chǎn)婦在分娩發(fā)作前或發(fā)作后住院的：a發(fā)作前 b發(fā)作后20轉(zhuǎn)入最后的醫(yī)院時，該孕產(chǎn)婦血壓 脈搏 呼吸 21待產(chǎn)期間是否得到醫(yī)生的監(jiān)護：a是 b否；有無待產(chǎn)記錄：a有 b無22該孕產(chǎn)婦是否需剖官產(chǎn)或其他手術(shù)治療：a是 b否剖宮產(chǎn)指征 該院有無足夠的技術(shù)或經(jīng)驗實施手術(shù)：a有 b無手術(shù)是否及時：a是 b否該院平均每年做剖宮產(chǎn)手術(shù) 例23該醫(yī)院處理產(chǎn)科大出血，能否提供血源：a能(該失血孕產(chǎn)婦是否得到及時輸血：是 否) b不能如不能，有無交通工具在l小時內(nèi)將該孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)送到有血源的醫(yī)療機構(gòu)：a有 b無24該孕產(chǎn)婦分娩或手術(shù)后24小時內(nèi)是否得到醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)護：a是 b否25醫(yī)院對該孕產(chǎn)婦的診斷是否正確

16、？a是 b否處理是否正確：a是 b否處理是否及時：a是 b否26你認為醫(yī)院在處治該孕產(chǎn)婦時，有什么延誤的地方？（請簡要總結(jié)）a b c 27如該孕產(chǎn)婦放棄治療，自動出院，為什么？（單項選擇）a醫(yī)生告之無治愈希望b自認為無治愈希望c無錢d醫(yī)院拒絕治療28調(diào)查結(jié)論（省級專家評審意見）決定就診的延誤：a是 b否；如是，依據(jù) 交通的延誤：a是 b否；如是，依據(jù) 醫(yī)療處理的延誤：a是 b否；如是，依據(jù) 醫(yī)療處理延誤為：a村級接生員（可多項選擇） b鄉(xiāng)衛(wèi)生院 c縣級醫(yī)院d省級醫(yī)院e計劃生育指導站該例孕產(chǎn)婦死亡是不可避免的，依據(jù) 孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查報告附卷填寫說明一、注意事項及要求：1孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查報告附卷是對

17、孕產(chǎn)婦死亡報告卡的補充，這兩個報告卡須在孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查時同時填寫。2兩個報告卡均要求區(qū)縣級或以上的醫(yī)師填寫。3孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查報告附卷和孕產(chǎn)婦死亡報告卡均應由省級專家評審后，報全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室。孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查報告附卷的調(diào)查結(jié)論由省級專家完成。4填寫孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查報告附卷應盡量客觀，力求反映死者的真實情況。5如所調(diào)查的孕產(chǎn)婦死亡病例無調(diào)查附卷中的某項目，可跳過該項。如對在醫(yī)院分娩的孕產(chǎn)婦可跳過附卷中的第10、11、12、13等項目。6如某項目后有括號，請在括號內(nèi)再選擇。二、項目填寫說明1病理產(chǎn)科：自然流產(chǎn)、異位妊娠、死胎、死產(chǎn)、難產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多或過少、過期妊娠等。2高危妊娠：按高危妊娠管理評分方法被診斷為高危妊娠者。3接生員：經(jīng)過鄉(xiāng)級及鄉(xiāng)級以上的衛(wèi)生院或醫(yī)院培訓，取得了當?shù)匦l(wèi)生行政部門頒發(fā)的接生許可證。4待產(chǎn)監(jiān)護：自分娩發(fā)作到胎兒娩出期間，醫(yī)護人員對孕婦、胎兒及產(chǎn)程進展情況的觀察和治療。5第26條：由調(diào)查醫(yī)師根據(jù)該死亡病例的全面調(diào)查情況進行簡