瞬時彈性記錄儀（fibroscan）檢測對肝纖維化的診斷價值及影響因素

1、 ， （） ： “ ： ， ， ， （ ） （一 ，） （，），（，）（一，）， ， ， （ ） 碩士學位論文 （，） （，） （ ，盧 ） （：一、），（廬一、），（一、戶）曲 ， （尸） （） ， ， ；。碩士學位論文學位論文原創(chuàng)性聲明本人鄭重聲明：所呈交的論文是本人在導師的指導下獨立進行研究所取得的研究成果。除了文中特別加以標注引用的內(nèi)容外，本論文不包含任何其他個人或集體已經(jīng)發(fā)表或撰寫的成果作品。對本文的研究做出重要貢獻的個人和集體，均已在文中以明確方式標明。除與外單位合作項目將予以明確方式規(guī)定外，本研究已發(fā)表與未發(fā)表成果的知識產(chǎn)權(quán)均歸屬南方醫(yī)科大學。本人承諾承擔本聲明的法律效果。作者簽

2、名：李林芳日期：年月日學位論文版權(quán)使用授權(quán)書本學位論文作者完全了解學校有關(guān)保留、使用學位論文的規(guī)定，同意學校保留并向國家有關(guān)部門或機構(gòu)送交論文的復印件和電子版，允許論文被查閱和借閱。本人授權(quán)第一軍醫(yī)大學可以將本學位論文的全部或部分內(nèi)容編入有關(guān)數(shù)據(jù)庫進行檢索，可以采用影印、縮印或掃描等復制手段保存和匯編本學位論文。本學位論文屬于（請在以下相應方框內(nèi)打“”）：、保密口，在年解密后適用本授權(quán)書。、不保密口。作者簽名：鈔依日期：年月日導師簽名：丹蝣日期：年月日碩士學位論文厶刖青肝纖維化和肝硬化是慢性肝病長期活動后常見結(jié)局。及早發(fā)現(xiàn)重度肝纖維化或早期肝硬化并采取相應治療措施極其重要。迄今為止，肝組織活檢

3、仍是評價慢性肝病所致肝纖維化程度的“金標準”。但肝組織活檢存在取樣誤差，同時也存在病理醫(yī)師的主觀差異性；肝硬化漏診率達，另外，肝活檢作為有創(chuàng)檢查可能導致并發(fā)癥，相關(guān)死亡率為，不便進行動態(tài)觀察。尋找無創(chuàng)肝纖維化檢查手段日益重要。瞬時彈性成像（）是一項無創(chuàng)的可重復性的測量肝組織纖維化程度的新方法。是建立在超聲診斷基礎(chǔ)上的快速、非侵襲性測量肝臟硬度的新技術(shù)，近年來風靡歐洲國家。其原理是將超聲轉(zhuǎn)換器探頭放在右胸肋間隙，與肝右葉表面垂直，釋放低振幅、低頻率的振動波，從而產(chǎn)生一種彈性剪切波在肝組織中傳播。脈沖回波超聲可以通過檢測波速來提供肝臟硬度信息（以為單位表示）。肝硬度信息的采集來源于肝臟內(nèi)約的區(qū)域，

4、肝實質(zhì)采集體積相當于肝活檢所獲得組織標本量的倍，因而比肝活檢更具代表性。但固檢測也有其局限性，國外報道近的受檢者即使進行次測量后也不能獲得有效的測量值，提示檢測可能受到某些受檢者特征及操作者主觀因素的影響。國外報道超聲診斷儀在診斷酒精性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎所導致的肝纖維化和肝硬化有著良好的診斷效果。但較少對于慢性乙型病毒性肝炎的研究。超聲診斷儀已通過中國國家食品和藥品監(jiān)督管理局指定的檢測中心的檢測，于年月進入中國，本課題為探討瞬時彈性記錄儀檢測的影響因素，并初步探討對肝纖維化的診斷價值及與肝硬化并發(fā)癥的關(guān)系。一、瞬時彈性記錄儀檢測肝纖維化影響因素及穩(wěn)定性分析一、瞬時彈性記錄儀檢測肝纖維化影

5、響因素及穩(wěn)定性分析我們利用對例健康人群、乙肝病毒攜帶者、慢性乙型肝炎、急性肝炎和肝硬化患者共進行次系列肝臟硬度測量。探討瞬時彈性記錄儀（）測量肝纖維化的成功率影響因素及其穩(wěn)定性。研究對象和方法研究對象慢性乙型肝炎、乙肝病毒攜帶者、急性肝炎、肝硬化患者及健康人群共例，其中女性例（），平均年齡歲（歲）。慢性乙型肝炎例（），乙肝病毒攜帶者例（），急性肝炎例（），肝硬化例（），健康人群例（）。臨床診斷標準參照年中國乙肝防治指南。記錄受檢者年齡、性別、體重指數(shù)體重（）身高（）及病史、肝功能評分及并發(fā)癥；肝硬化診斷參照肝組織學檢查或臨床影像學診斷。其中例慢性乙型肝炎、例乙肝病毒攜帶者、例急性肝炎、例肝硬化

6、和例健康人群接受了至少次系列的檢測。方法肝臟硬度的檢測：圓為法國公司產(chǎn)品，檢測方法參照用戶手冊。檢測區(qū)域選擇右側(cè)腋前線至腋中線第、肋間，連續(xù)檢測，要求成功檢測次，取中位數(shù)為最終測定結(jié)果，并以彈性值（）表示。最終檢測要求成功率大于，偏差值低于測量值中位數(shù)，才認為是可靠的測量。統(tǒng)計分析利用偏相關(guān)系數(shù)分析受檢者特征對成功率的影響，利用多個獨立樣本非參數(shù)檢驗（ ）分析受檢者疾病狀態(tài)對成功率的影響；組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（）（一）；其中為方差分析中受檢者，為方差分析中受檢者之間誤差）評價檢測穩(wěn)定性。采用碩士學位論文軟件進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果受檢者特征對圓檢測成功率的影響總測量次數(shù)是，平均成功率是；檢測成功率在以下者

7、例（），其中例完全不能獲得測量值（）。應用偏相關(guān)系數(shù)分析受檢者特征對成功率的影響，高體重指數(shù)是降低檢測成功率的唯一因素（偏相關(guān)系數(shù)嚴一，戶），不同性別（偏相關(guān)系數(shù)，）、不同年齡的檢測成功率（偏相關(guān)系數(shù)，一，）及不同疾病狀態(tài)（工，盧）無差別（表、）。表卜不同特征人群檢測成功率 表卜不同疾病狀態(tài)圓檢測成功率 檢測肝臟纖維化穩(wěn)定性評價不同的操作者和同一操作者的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別是和。同一操作者檢測情況下，不同疾病狀態(tài)穩(wěn)定性均好。（表卜）一、瞬時彈性記錄儀檢測肝纖維化影響因素及穩(wěn)定性分析表卜不同人群。檢測組內(nèi)相關(guān)系數(shù) 討論體重指數(shù)是影響檢測成功率的最主要因素，體重指數(shù)高的受檢者檢測成功率低，這與皮下脂肪

8、層減弱彈性波有關(guān)，使得對肝臟硬度的檢測失敗。年齡、性別及疾病狀態(tài)對檢測成功率無影響，提示檢測成功率的影響因素少，大部分受檢者可以獲得彈性值乜，。檢測的另一優(yōu)點是其檢測穩(wěn)定性。組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（）主要應用于計量資料中觀察一致性的測量，越接近于，表明檢測一致性越好；一般認為，為一致性較好。本研究同時顯示不同疾病狀態(tài)對操作穩(wěn)定性無影響，健康人群的檢測穩(wěn)定性稍差，其為，考慮可能與所檢測的病例數(shù)少，并且對于受檢者狀況較接近時，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（）不能正確的反映對檢測手段評價的一致性?？傊僮骱唵?，操作的穩(wěn)定性好，測量值并不受很多因素的影響吣?？赏麖V泛應用于臨床。小結(jié)本研究旨在分析肝纖維掃描儀測量肝纖維化的成功

9、率影響因素及其穩(wěn)定性。肝纖維掃描儀操作簡單，體重指數(shù)是影響檢測成功率的唯一因素，對大部分患者能得到彈性檢測值。并且操作穩(wěn)定性好，這些是廣泛應用于臨床的基礎(chǔ)。碩士學位論文參考文獻【】， ，： ，（）： 【】， （ ）： ，【】 ， ， ： ，（ ）：】金丕煥醫(yī)學統(tǒng)計學】版上海：復旦大學出版社，二、瞬時彈性記錄儀對肝肝纖維化的診斷價值二、瞬時彈性記錄儀對肝纖維化的診斷價值我們利用對例肝組織活檢的患者同時進行肝臟硬度測量，初步探討瞬時彈性記錄儀（）測量肝纖維化的價值。研究對象和方法：研究對象：慢性乙型肝炎（）患者共例，急性肝炎患者例，均經(jīng)過肝組織活檢，其中女性例（），平均年齡歲（歲）。臨床診斷標準參

10、照年中國乙肝防治指南，記錄受檢者年齡、性別、病史和肝功能。例患者無法獲得彈性值，并且例患者肝活檢組織過碎。肝組織平均長度（），平均個匯管區(qū)（個），患者肝活檢和纖維化掃描間隔的時間平均天（天）。方法：肝臟硬度的檢測：固為法國公司產(chǎn)品，檢測方法參照用戶手冊。檢測區(qū)域選擇右側(cè)腋前線至腋中線第、肋間，連續(xù)檢測，要求成功檢測次，取中位數(shù)為最終測定結(jié)果，并以彈性值（）表示。最終檢測要求成功率大于，偏差值低于測量值中位數(shù)，才認為是可靠的測量。肝活檢：采用經(jīng)皮肝組織穿刺活體組織檢查術(shù)（負壓吸引法），肝組織病理片由一個經(jīng)驗豐富的不了解患者病情及肝纖維掃描結(jié)果的肝臟病理醫(yī)師完成。肝組織以有個匯管區(qū)以上為合格標本，

11、肝臟纖維化通過我國慢性肝炎病變的分期來劃定（，無纖維化，匯管區(qū)纖維化擴大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化，匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留，纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化，早期肝硬化）。統(tǒng)計分析：碩士學位論文應用偏相關(guān)系數(shù)及等級相關(guān)系數(shù)分析評價彈性值與肝組織纖維化、肝組織炎癥分級及肝組織脂肪變的關(guān)系，診斷價值由受試者工作曲線（曲線）（以靈敏度為縱軸，以誤診率為橫軸，鏈接各點繪制曲線，然后計算曲線下的面積，面積越大，診斷價值越高）評價。采用 軟件進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果檢測和肝臟活檢病理結(jié)果比較分析肝纖維化平均彈性值 （ ），平均測量成功率（）（），不同的肝纖維化分期，曲線下面積均較大，提示對

12、各肝纖維化分期有診斷意義。不同肝纖維化分期曲線的面積一：童，翌罌療圖一不同肝組織纖維分期狀態(tài)下。檢測價值 ，曲線下的面積是（可信區(qū)間是：一）；，曲線下的面積是（可信區(qū)間是：一）；，曲線下的面積是（二、瞬時彈性記錄儀對肝肝纖維化的診斷價值可信區(qū)間是：）；，曲線一的面積是（可信區(qū)間是：）不同肝臟纖維分期的患者的檢測肝纖維化彈性值（表一）利用等級相關(guān)系數(shù)分析肝臟纖維化與檢測彈性值的關(guān)系，提示肝臟纖維化與檢測彈性值相關(guān)（，）。表不同肝組織纖維化分期狀態(tài)下檢測值 不同肝臟炎癥分級的患者的檢測肝纖維化彈性值（表）利用偏相關(guān)系數(shù)分析肝臟炎癥與檢測彈性值的關(guān)系?？刂聘闻K纖維化因素的影響后，肝臟彈性值與肝臟炎癥

13、無關(guān)（偏相關(guān)系數(shù)，盧）。表不同肝組織炎癥分級狀態(tài)下。檢測值 碩士學位論文不同肝組織脂肪變程度的患者的檢測肝纖維化彈性值（表）利用偏相關(guān)系數(shù)分析肝臟脂肪變與檢測彈性值的關(guān)系。肝臟彈性值與肝臟脂肪變無關(guān)（偏相關(guān)系數(shù)嚴一，）。表不同肝組織脂肪變程度狀態(tài)下檢測值 討論迄今為止，肝組織活檢仍是評價慢性肝病所致肝纖維化程度的“金標準”。但肝組織活檢存在取樣誤差，同時也存在病理醫(yī)師的主觀差異性；肝硬化漏診率達，另外，肝活檢作為有創(chuàng)檢查可能導致并發(fā)癥，相關(guān)死亡率為，不便進行動態(tài)觀察。尋找無創(chuàng)肝纖維化檢查手段日益重要。瞬時彈性成像儀（）是新型的肝纖維化無創(chuàng)檢測儀器，它對肝硬度信息的采集來源于肝臟內(nèi)約 的區(qū)域，肝

14、實質(zhì)采集體積相當于肝活檢所獲得組織標本量的倍，因而比肝活檢更具代表性口。曲線（受試者工作特征）主要應用于臨床中診斷試驗的評價與比較。曲線下的面積越大，診斷價值越高。國外研究也表明：能精確的判斷慢性丙型病毒性肝炎肝臟硬化程度山?？刂聘闻K組織纖維化的影響，利用偏相關(guān)系數(shù)分析提示肝組織炎癥（偏相關(guān)系數(shù)，）及脂肪變（偏相關(guān)系數(shù)嚴一 ，）與彈性值無關(guān)。但國外報道彈性值與肝組織嚴重炎癥有關(guān)口引。二、瞬時彈性記錄儀對肝肝纖維化的診斷價值本研究顯示檢測對不同肝纖維化曲線下面積均較大，提示對各肝纖維化分期有診斷意義（圖），并且通過等級相關(guān)分析，彈性值與肝纖維化分期有關(guān)（嚴，：苧）。初步研究表明彈性值對肝臟纖維化

15、有一定的診斷價值，并且肝組織炎癥及肝臟脂肪變不影響彈性值。小結(jié)本部分旨在初步探討瞬時彈性記錄儀（）測量肝纖維化的價值。本研究提示肝纖維掃描儀對肝纖維診斷有一定的意義。肝組織脂肪變和炎癥不影響肝臟彈性值。但因病例數(shù)少，未對肝纖維各期進行臨界值的確定。參考文獻】， ， ： （），（）】，（）：】 ， ， 】， （）：， ， 】，（）：， ，碩士學位論文 ，（）：】 ， ，（）： ， ，；（）：】， ， ： 【】 ， （），三、瞬時彈性記錄儀對肝硬化并發(fā)癥的關(guān)系三、瞬時彈性記錄儀與肝硬化并發(fā)癥的關(guān)系慢性乙型肝炎發(fā)展為肝硬化的估計年發(fā)生率為，代償期和失代償期肝硬化的年病死率分別為和乜。肝硬化主要死于肝

16、硬化的相關(guān)并發(fā)癥，例如肝細胞癌、上消化道大出血、腹水、肝性腦病等。因此，明確肝功能的嚴重程度及患者是否存在并發(fā)癥尤其重要?，F(xiàn)進一步探討瞬時彈性記錄儀（）與肝硬化并發(fā)癥的關(guān)系。研究對象和方法：研究對象：乙肝肝硬化患者例，例未獲得有效的彈性值，記錄受檢者年齡、性別、病史、肝功能評分及并發(fā)癥；肝硬化診斷參照肝組織學檢查或臨床影像學診斷。方法：肝臟硬度的檢測：固為法國公司產(chǎn)品，檢測方法參照用戶手冊。檢測區(qū)域選擇右側(cè)腋前線至腋中線第、肋間，連續(xù)檢測，要求成功檢測次，取中位數(shù)為最終測定結(jié)果，并以彈性值（）表示。最終檢測要求成功率大于，偏差值低于測量值中位數(shù)，才認為是可靠的測量。部分患者進行了電子胃鏡檢查，

17、食管靜脈曲張分級按照（表）。統(tǒng)計分析：利用兩獨立樣本非參數(shù)檢驗（ ）檢驗兩獨立樣本的差異性，利用檢驗分析多個樣本的均數(shù)比較，應用受試者工作曲線（曲線）分析彈性值對食管胃底靜脈曲張的診斷價值（以靈敏度為縱軸，以誤診率為橫軸，鏈接各點繪制曲線，然后計算曲線下的面積，面積越大，診斷價值越高）；采用 軟件進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果碩士學位論文不同疾病狀態(tài)受檢者的檢測肝纖維化彈性值（表）表食管靜脈曲張分級表不同肝病狀態(tài)下。檢測值 肝功能狀態(tài)評價以（）評分為標準，為級，分為級，分為級。不同肝硬化并發(fā)癥病史的檢測肝纖維化彈性值有腹水、肝性腦病、消化道出血并發(fā)癥病史的肝纖維化彈性值較高（表）。三、瞬時彈性記錄儀對肝

18、硬化并發(fā)癥的關(guān)系表不同并發(fā)癥患者的。檢測值 檢測對食管靜脈曲張的診斷價值分析有例患者進行了電子胃鏡檢查，全部為住院患者，共進行了次系列肝臟彈性檢測。不同食管靜脈曲張的分級，曲線下面積均較小。不同食管靜脈曲張曲線下的面積無曲張重度曲張掃一口一協(xié)土一圖不同食管靜脈曲張狀態(tài)下檢測價值 碩士學位論文 存在食管胃底靜脈曲張，曲線下的面積是（可信區(qū)間是：一）；存在度以上食管胃底靜脈曲張，曲線下的面積是（可信區(qū)間是：）。膽紅素對檢測肝纖維化彈性值的影響（表）對住院例膽紅素高的患者進行彈性值的監(jiān)測，彈性值是，經(jīng)治療后膽紅素下降，彈性值為 。相關(guān)系數(shù)（），提示膽紅素下降后，彈性值下降。表膽紅素對彈性值的影響 討

19、論慢性肝病肝纖維化進展使得肝臟合成、解毒功能減退，并且肝纖維化的進展導致肝臟結(jié)構(gòu)重建，從而引起肝竇血流壓力增加，導致門脈高壓；最終發(fā)生腹水、食管靜脈曲張破裂出血、肝性腦病等并發(fā)癥。將危及患者的生命。因此對肝硬化患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的預測有一定的臨床意義。此文研究結(jié)果提示有腹水、肝性腦病、消化道出血并發(fā)癥病史及 分級高的患者肝纖維化彈性值較高?；蛟S可以依此推測高彈性值的患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的危險性增加。經(jīng)過治療，患者彈性值的下降，提示患者病情漸于穩(wěn)定。因此可以依據(jù)肝纖維化掃描彈性值來監(jiān)測患者病情變化。食管靜脈曲張（）則是門脈高壓最主要表現(xiàn)之一，常常是肝硬化諸多并發(fā)癥和死亡的主要原因：肝功能代償?shù)母斡不颊甙l(fā)生率約、伴有腹水的患者發(fā)生率可高達；肝硬化患者因食管靜脈曲張出血（）而導致死亡發(fā)生率約；肝硬化一旦診斷，預期的的年發(fā)生率約，而一旦明三，瞬時彈性記錄儀對肝硬化并發(fā)癥的關(guān)系確存在，非選擇患者的兩年總體發(fā)生率約口。迄今，明確的狀態(tài)很大程度上依靠上消化道內(nèi)窺鏡檢查，但內(nèi)窺鏡檢查是一種有創(chuàng)性檢查，有一定的痛苦，且必須定期監(jiān)測，病人依從性差，尤其是肝硬化失代償期病人，而顯著的漏診可能導致預防性治療的延誤，嚴重者將威脅患者生命安全，因而，臨床實踐中有必要尋求無創(chuàng)性檢查手段部分減少不必要內(nèi)窺鏡檢查。國外有研究證明檢測能有效預測肝硬化患者合并食管靜脈曲張口。然而本研究結(jié)果相反，考慮原