有限切開(kāi)復(fù)位逆行帶鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨髁上骨折

1、DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減有限切開(kāi)復(fù)位逆行帶鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨髁上骨折(作者：?jiǎn)挝唬亨]編：)作者：孫達(dá)準(zhǔn)，黃克，李林，梁紅鎖，韋程壽【關(guān)鍵詞】 帶鎖髓內(nèi)釘 骨折固定術(shù) 股骨髁上骨折股骨髁上骨折是臨床常見(jiàn)的一種骨折，目前治療以手術(shù)為主， 其固定方式有95。鋼板、動(dòng)力髁鋼板(DCS)等。近年來(lái)，由于帶鎖髓 內(nèi)釘可有效恢復(fù)骨折肢體的長(zhǎng)度，防止旋轉(zhuǎn)移位等，具有創(chuàng)傷小、術(shù) 后骨折愈合率高和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床。本科自2005年2月至2007年10月，采用有限切開(kāi)復(fù)位逆行髓內(nèi)釘固定治療股 骨髁上骨折，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。資料與方法1一般資料本組35例，男23例，女12例；年齡2

2、165歲，平均48.3 歲。傷后至就診時(shí)間1小時(shí)10 天,平均3.4天。閉合性骨折29 例, 開(kāi)放性骨折6例。根據(jù)AO/ASIF分類，A1型16例，A2型5例， A3型7例，C1型4例，C2型3例。2. 治療方法(1) 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前均常規(guī)拍攝股骨全長(zhǎng)正、 側(cè)位X線 片，根據(jù)X線片選擇長(zhǎng)度和直徑適度的股骨髁上髓內(nèi)釘。開(kāi)放性股骨髁上骨折均行I期清創(chuàng)縫合、預(yù)防感染等對(duì)癥治療，合并其他臟器 損傷者行對(duì)癥?？萍不贾委煟∏槠椒€(wěn)后再行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。(2) 手術(shù)方法：選擇全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，患者取仰臥位。于股骨髁上骨折斷端處行股骨下段外側(cè)切口， 長(zhǎng)約68 cm，依次切開(kāi) 皮膚、皮下組織，

3、顯露骨折遠(yuǎn)近斷端，清除其內(nèi)血腫機(jī)化組織，試行 斷端復(fù)位滿意后，以持骨鉗維持。膝關(guān)節(jié)屈曲40 0 ，行膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，長(zhǎng)約68 cm，將髕骨牽向外側(cè)，顯露股骨髁間窩，在后 交叉韌帶起點(diǎn)前方2 mm處骨錐鉆孔，髓腔鋰逐次擴(kuò)大骨髓腔至股骨 上段峽部。將髓內(nèi)釘自髁間窩鉆孔處逆行置入， 尾端留于膝關(guān)節(jié)軟骨 面下35 mm，安裝髓內(nèi)釘瞄準(zhǔn)器，分別先后置入骨折近、遠(yuǎn)段鎖 釘，以髓內(nèi)釘導(dǎo)針的長(zhǎng)度判斷是否鎖中，安裝髓內(nèi)釘尾帽。對(duì)于有分 離或旋轉(zhuǎn)移位的碎骨片，可吸收縫線捆扎固定。以大量生理鹽水沖洗 膝關(guān)節(jié)切口，清點(diǎn)器械、敷料對(duì)數(shù)，逐層縫合關(guān)閉切口，股骨下段外 側(cè)切口內(nèi)置引流管一根。(3) 術(shù)后處理：所有患者均術(shù)后

4、2448 h拔除引流管，常規(guī)應(yīng) 用抗生素預(yù)防感染57 d。術(shù)后35天待患者疼痛緩解后可指導(dǎo)其 進(jìn)行主被動(dòng)患肢功能鍛煉，重點(diǎn)進(jìn)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉。首先進(jìn) 行患肢肌肉的收縮、舒張，而后輔以膝關(guān)節(jié)康復(fù)器(CPM)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸鍛煉，再至床邊膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練。CPM鍛煉自膝關(guān)節(jié)屈曲30開(kāi)始，進(jìn)行緩慢持續(xù)被動(dòng)屈伸練習(xí)，以患者能適應(yīng)為度， 每日增加5T0，每日3次，每次1小時(shí)。術(shù)后4周可扶拐患肢不 負(fù)重下地活動(dòng)。術(shù)后8周根據(jù)X線片骨折愈合的程度，部分負(fù)重直 至完全負(fù)重。3. 療效判定標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)按Kolment （1982年）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)能 完全伸直，屈120。，無(wú)疼痛和成角，下肢

5、短縮小于1 cm ;良：膝關(guān) 節(jié)能完全伸直，屈曲達(dá)90 無(wú)或偶有輕痛，輕微成角，短縮小于2 cm ; 可：膝關(guān)節(jié)距離完全伸直尚差10 ，屈曲大于60 ，常有輕微疼痛， 內(nèi)外成角小于10。，下肢短縮小于3 cm ;差：膝關(guān)節(jié)距離完全伸直 大于10 ，屈曲小于60 ，經(jīng)常發(fā)生疼痛且持久，內(nèi)外成角畸形大于 10。，下肢短縮大于3 cm。4. 結(jié)果全部患者得到隨訪，隨訪時(shí)間 814個(gè)月，平均10個(gè)月。所 有患者骨折均正常愈合，無(wú)一例發(fā)生感染、髓內(nèi)釘斷裂及鎖釘松動(dòng)、 脫出等并發(fā)癥。本組優(yōu)23例，良9例，可3例，無(wú)差病例，優(yōu)良率 達(dá) 91.43%。討論1. 股骨髁上骨折有限切開(kāi)復(fù)位逆行帶鎖髓內(nèi)釘固定的優(yōu)點(diǎn)

6、逆行帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨髁上骨折因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定牢靠、可早 期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉和部分負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)在骨科臨床得到廣 泛應(yīng)用。目前股骨髁上骨折的帶鎖髓內(nèi)釘固定有切開(kāi)復(fù)位和閉合復(fù)位 兩種。閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定不破壞骨折斷端血供， 具有骨折愈合率高 和感染發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，多被作為股骨髁上骨折治療的首選。應(yīng)用關(guān) 節(jié)鏡下逆行髓內(nèi)釘固定治療股骨髁上骨折， 可直視下確定髁間窩的進(jìn) 釘點(diǎn)，對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)合并的其他損傷進(jìn)行診斷和治療， 同時(shí)因術(shù)中不顯 露膝關(guān)節(jié)，避免了對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，最大程度減少了合并癥的發(fā) 生1，2。然而在實(shí)際臨床操作中，關(guān)節(jié)鏡下操作需要特殊的骨科 器械和設(shè)備，且手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。與此同時(shí)

7、，股骨髁上骨折尤其是伴有 旋轉(zhuǎn)移位和大塊斜面的粉碎性骨折往往閉合復(fù)位困難，手術(shù)難度極 大，且由于閉合復(fù)位而操作時(shí)間大大延長(zhǎng)， 醫(yī)師和患者還需遭受長(zhǎng)時(shí) 間的X線輻射3。與閉合復(fù)位相比，有限切開(kāi)復(fù)位雖增加了切口 和由此而導(dǎo)致潛在的感染等風(fēng)險(xiǎn)，但可避免由于閉合復(fù)位反復(fù)操作所 導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷，并且可獲得良好的骨折斷端對(duì)位、對(duì)線3，為 骨折的愈合創(chuàng)造了有利的條件，也避免了一些由于骨折復(fù)位不佳而導(dǎo) 致的醫(yī)療糾紛發(fā)生。與此同時(shí)，切開(kāi)復(fù)位可清除骨折斷端的血腫和機(jī) 化組織，術(shù)后切口引流可減輕肢體腫脹，在嚴(yán)格的無(wú)菌操作下開(kāi)放復(fù) 位置釘?shù)母腥韭史炊陆?。在骨折術(shù)后35天疼痛緩解后，積 極指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢肌肉舒張

8、、收縮，而后進(jìn)行床邊膝關(guān)節(jié)屈伸功能 鍛煉，逐步扶拐下地活動(dòng)，有效的避免了股骨髁上骨折術(shù)后的股四頭 肌強(qiáng)直。本組病例優(yōu)良率高達(dá) 91.43%，無(wú)一例發(fā)生感染，表明切開(kāi) 復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定也可獲得滿意的療效。2. CPM功能鍛煉在股骨髁上骨折治療中的作用股骨髁上骨折因既往采用鋼板和 DCS固定，因其屬于偏心性 固定，過(guò)早的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)常導(dǎo)致內(nèi)置物松動(dòng)、斷裂和骨折再移位，而 采用逆行髓內(nèi)釘固定可有效維持肢體的長(zhǎng)度， 防止骨折斷端的旋轉(zhuǎn)移 位，而且在膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，骨折斷端可均勻承受軸向壓力，避 免了偏心固定所致的彎曲和扭轉(zhuǎn)等應(yīng)力的發(fā)生，為CPM鍛煉創(chuàng)造了良好的條件。CPM具有促進(jìn)關(guān)節(jié)滑液向關(guān)節(jié)軟骨

9、的浸透和擴(kuò)散，加 速滑膜的分泌和吸收，進(jìn)而改善軟骨細(xì)胞的新陳代謝，加速關(guān)節(jié)軟骨 和關(guān)節(jié)周圍組織的損傷修復(fù)，有利于關(guān)節(jié)功能的康復(fù) 5。本組35 例患者，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，提示 CPM鍛煉在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中 的積極作用，同時(shí)也表明有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定亦可獲得良好的臨床療 效。綜上所述，有限切開(kāi)復(fù)位逆行髓內(nèi)釘固定治療股骨髁上骨折也可獲得良好的臨床療效，手術(shù)時(shí)間縮短，且無(wú)需特殊的輔助骨科 器械和X線設(shè)備，尤其適合帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨髁上骨折在基層醫(yī) 院應(yīng)用。【參考文獻(xiàn)】:1劉飛，張連清，姜永沖，等關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮逆行交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨髁上骨折J 中華骨科雜志，2004，24 (3):167-169.:2張成亮，陳德權(quán)，陶鐵成，等關(guān)節(jié)鏡下逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨中下段或髁上骨折J實(shí)用骨科雜志，2008 ,14 ( 11):682-684.:3 何方，李國(guó)慶，葉方全，等.交鎖髓內(nèi)釘加鋼絲環(huán)扎治療股骨干多段大斜面粉碎