中國急性缺血性腦卒中診治指南2010

1、中國急性缺血性腦卒中診治指南2010中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫紐急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60% - 80%。急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后 2周內。急性缺血性腦卒中的處理應強調早期診斷、早期 治療、早期康復和早期預防再發(fā)。中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組于2002年底開始組織編寫中國腦血管病防治指南，2005年初經衛(wèi)牛傘部批準在全國開始推廣，2007年初人民衛(wèi)生出版社止式出版了中國腦血管病防治指南第1版1，為規(guī)范國內腦血管病診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據發(fā)表，第1版指南在使用過程中也得到多方改進建

2、議。因此，中華醫(yī)學會神經病學分會委托腦血管病學組對第1版指南進行修訂U為方便I臨床使用,本版指南內容包括了急性缺血性腦卒中發(fā)病后全部診治過程。撰寫組通過復習相關研究證據、征求各方意見并充分討論達成共識后形成推薦，旨在幫助臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當前相 對較好的診治方案。在臨床實踐中，醫(yī)生應參考本指南原則和新的進展并結合患者具體病情 進行個體化處理。一、修訂原則操作性、第1版使用經驗和新研究 日和常用標準，并結合國情和實文獻檢索至2009年11片）的歸納和分L在循證醫(yī)學原則指導下，參考國際規(guī)范，結合國情、可 證據進行修訂。推薦強度和證據等級標準參考了國際指南 用性制定。2.對每項治療措施或臨床問

3、題， 先進行當前研究證據 析評價，然后根據證據等級和共識給出推薦意見O3.推薦意見盡可能依據最可靠的證據（如A級證據），缺乏高等級證據時則參考當前可得到的最好證據，并充分討論達成共識。4.對國內常用療法，在循證醫(yī)學原則指導下， 充分考慮 國情和經驗達成共識。 注意兼顧療效、 風險、價格和易使用性等多方國素。千、推薦強度與證據等級標準（包括治療和診斷措施）l推薦強度（分4級，I級最強，IV級最弱）：1級:基于A級證據或專家高度一致的共識 ；II 級:基于B級證據和專 家共識 門II級:基于C級證據和專家共識；IV級:基于D級證據和專家 共識。DOI: 10. 3760/cma j. iss n.

4、 1006-7876.2010.02通信作者：劉鳴，610041成都，四川大學華西醫(yī)院神經內科，Email: wyplmh;張?zhí)K明，430030武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院神經科，Email:sl1mi ng_zha ng 2.治療措施的證據等級（分4級，A級最高，D級最 低）:A級：多個隨機對照試驗（RCT）的Meta 分析或系統(tǒng)評價；多個RCT或 1個樣本量足夠的 RCT（高質量）；B級:至少1個較高質量的RCT;；D級：兀同C級:未隨機分組但設計良好的對照試驗，或設計良好的隊列研究或病例對照研究 期對照的系列病例分析或專家意見。3.診斷措施的證據等級（分4級，A級最高，D級最

5、 低）:A級：多個或1個樣本量足夠、采用 了參考（金）標準、盲法評價的前瞻性隊列研究 （高質量）；13級：罕少1個前瞻性隊列研究或 設計良好的回顧性病例對照研究，采用了金標準和盲法評價（較高質量）；C級:回顧性、非盲法評價的對照研究；D級:無同期對照的系列病例分析或專家意見。I院前處理院前處理的關鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。一、院前腦卒中的識別若患者突然出現以下癥狀時應考慮腦卒中的可能：（1） 一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；（2） 側面部麻木或口角歪斜；（3）說話不清或理解語言困難；（4）雙眼向一側凝視；（5） 側或 雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐;（7）既往少見的嚴

6、重頭痛、嘔吐 ;（8）意識障礙或抽播。二、現場處理及運送現場急救人員應盡快進行簡要評估和必要的急救處理，包括：處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟觀察；建立靜脈通道；吸氧；評估有無低向糖。應避免：非低血糖患者輸含糖液體，過度降低血壓，大量靜脈輸液。應迅速獲取簡要病史，包括：癥狀開始時間；近期患病史；既往病史；近期用藥史。應盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24 h進行急診CT檢查）。推薦意見：對突然出現上述癥狀疑似腦卒中的患者，同進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（I級推薦）。H急診室診斷及處理由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病情和珍斷至關重要，醫(yī)院應建立腦卒中珍治快速通道，盡

7、可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者0一、診斷1. 病史米集和體格檢查：盡快進行病史米集和體格檢查（見N中相關內容）。2. 診斷和評估步驟:（1）是否為腦卒中？注意發(fā)病形式、發(fā)病時間，排除腦外傷、中毒、癲病后狀態(tài)、瘤腦卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦 部病變。進行必要的實驗宰檢查（見N中相關內容）0 （2）是缺血性還是出血性腦卒中？除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應盡快進行腦影像學 （CT或MRI）檢查，排除出血性腦 卒中、確立缺血性腦卒中的診斷。（3）是否適合溶栓治療？發(fā)病時間是否在4.5或6 h內，有無溶栓適應i1E.（見N中相關內容）。二、處理應密切監(jiān)

8、護基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；而I壓和體溫調拾。需緊急處理的情況：顱內壓增高，嚴重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲病等（見IV中相關內容）。推薦意見：按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后 60min內完成腦CT等評估并做出治療決定（I級推薦）0皿腦卒中單元腦卒中單元（stroke unit）是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨守方法，如藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組合成一種綜合 的治療系統(tǒng)。Cocirrane系統(tǒng)評價（納入23個試驗，4911例患者）4己證實腦卒中單元明顯 降低了腦卒中患者的病死

9、率和殘疾率。推薦意見：收治腦卒中的醫(yī)院應盡叫能建立腦卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、 盡可能收入腦卒中單元（I級推薦，A級證據）或神經內科病房（II級推薦）接受治療。急性期診斷與治療 一、評估和診斷 腦卒中的評估和診斷包括：病史和體征、影像學檢奇、實驗室檢查、疾病診斷和病因分型等。（一）病史和體征 1.病史采集：詢問癥狀出現的時間最為重要。其他包括神經癥狀發(fā)生及進展特征，心腦幣 管病危階因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、病性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及娃振史等。2. 一般體格檢查與神經系統(tǒng)體檢 :評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進行一般體格檢查和神經系統(tǒng)體檢。3. 可用腦卒中量表評估病情嚴重程度

10、。常用量表有（1995） 1 0 美國國立衛(wèi)生院腦卒中，NIHSS） 1 J ，是目前國際上最常，SSS） IJ 0（1）中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表量表（National Institutes of Health Stroke Scale 用量表。（3）斯堪的納維吸腦卒中量表（Scan di navia nStroke Scale （二）腦病變與血管病變檢盒1. 腦病變檢查:（1）平掃CT:急珍平掃CT可準確識別絕大多數顱內出血，并幫助鑒別非血管性病變（如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學檢查方法2J 0 （2）多模式CT:灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識別缺血

11、半暗帶。但其在指導急性腦梗死治療方面的作 用尚未肯定2J 0 （3） 標準MRI:標準MRI（TI加權、四加權及質子相）在識別急性小梗死灶及 后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT可識別亞臨床缺血灶，無電離輻射，不需腆造影劑。但有費用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證（如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）等局限。多模式MRI:包括彌散加權成像（OWI）、灌注加儀成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR） 和梯度回被（GRE）等。OWI在癥狀出現數分鐘內就可發(fā)現缺血灶并可早期確定大小、部位與時間，對早期發(fā)現小梗死灶較標準MRI更敏感。PWI可顯示腦血流動力學狀態(tài)。彌散-灌注不皿配（PWI顯示低灌注區(qū)而

12、無與其相應大小的彌散異常）提示可能存在缺血半暗帶。然而，目前常規(guī)用于選擇溶栓患者的證據尚不充分。梯度回波序列可發(fā)現 CT不能根示的無癥狀性微出血，但對溶栓或抗栓治療的意義尚不明確。2. 血管病變檢查：顱內、外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機制及病囚，指導選擇治療方案。常用檢查包括頸動脈雙功超聲、經顱多普勒（TCO）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和數寧減影血管造影（OSA）等。;TCO可檢查顱內陸I頸動脈雙功超聲對發(fā)現顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助 流、微栓子及監(jiān)測治療效果，但其受操作技術水平和骨窗影響較大。MRA發(fā)現椎動脈及顱外 管近端閉塞或狹窄，但 USA

13、的準確性最高，仍是當前血管病變檢查的金標準，但主要缺點MRA和CTA可提供有關血管閉塞或狹窄的信息。以OSA為參考標準,動脈狹窄的敏感 度和特異度為70% - 100% 0 MRA可根示顱內大陸 對遠端或分支顯示不清。是有創(chuàng)性和有一定風險。（蘭）實驗室及影像檢查選擇對疑似腦卒中患者應進行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因所有患者都應做的檢查：平掃腦CT或MRT血糖、肝腎功能和電解質；心電圖和心肌缺 血標志物；全血計數，包括血小板計數；凝血酶原時間（PT）、國際標準化比率（INR）和活化部分凝血活酶時間（A凹T）;氧飽和度；胸部X線檢查。部分患者必要時可選擇的檢查 ：毒理學篩查；血液酒精

14、水半；娃振試驗；動脈血氣分析 （若懷疑缺氧）；腰穿（懷疑蛛網膜下腔出血而 CT術顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病 ）； 腦電圖（懷疑病性友作）。（四）診斷急性缺血性腦卒中的診斷叫根據 :（1）急性起病； 局灶性神經功能缺損， 少數為全面神經功 能缺損；（3）癥狀和體征持續(xù)24h以上（溶栓可參照適應證選擇患省 ）；（4）排除非血管性腦部病 變；（5）腦CT或MRI排除腦出血和其他病變，有責任缺血病灶%J。（五）病因分型對急性缺血性腦卒中患者進行病同分型有助于判斷預后、指導治療和選擇三級預防措施。當前國際廣泛使用TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、 小動脈閉塞型

15、、其他明確病因型和不明原網型等5型7J。（六）診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應包括如下5個步驟：（1）是否為腦卒中？排除非血管性疾病。是否為缺血性腦卒中？進行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。（3）腦卒中嚴重程度？根據神 經功能缺損量表評估。（4）能否進行溶栓治療？核對適應證和禁忌證（見溶栓中相關內容）O （5） 病因分型？參考TOAST標準，結合病史、實驗室、腦病變 和血管病變等檢查資料確定病因。推薦意見:（1）對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT或MRI檢查（I級推薦）0 （2）在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT檢查（I級推薦）0（3）應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查（I級推薦）

16、0（4）所有腦卒中患者應進行心電圖檢查（I量表評估病情程度（n級推薦）0 （6）應進行血管病變檢查（11 不過分強調此類檢查。（7）根據上述規(guī)范的診斷流程進行診斷級推薦）0 （5）用神經功能缺損 級推薦），但在癥狀出現 6h內, （I級推薦）。般處理目前對一般處理的高等級研究證據較少，共識性推薦意見如下（一）血氧飽和度測定與吸氧（1）合并低氧向病患者（巾氧飽和度低于921毛或向氣分析提示缺氧）應給予吸氧，氣道功能 嚴重障礙者應給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。（2）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸 氧。（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24 h內應常規(guī)進行心電圖檢查，必要時進行心電監(jiān)護，以

17、便早期發(fā)現心臟病變并進行相應處理；避免或慎用增加J心臟負擔的藥物。（蘭）體溫擰制（1）對體溫升高的患者應明確發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。 患者應給予退熱措施。對體溫 38C的（四）血斥控制1.高血壓：約70%勺缺血性腦卒中忠者急性期血壓升高8叫，原因主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內壓增高、意識模糊、焦慮、腦卒中后應激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數患者在腦卒中 后24h內血斥白發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內高斥或其他嚴重并發(fā)癥的忠者， 基本可反映其病前水平110目前關于腦卒中后早期是否應該立即陣壓、陣24 h后血壓水半壓目標值、腦卒中后何時開始恢復原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證

18、據。國內研究顯示，入院后約1.4%的患者收縮壓-220 mm Hg（ 1 mm Hg = 0.133 kPa） , 5.6%的患者舒張壓注120 mm Hgl1J。2.低血壓：腦卒中患者低血壓可能的原因有主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應積極杏明原因，給予相應處理。推薦意見:（1）準備熔栓者，血壓應控制在收縮壓 180mm Hg舒張壓100 mm Hgo （2）缺血性腦卒中后24h內 血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓 200mm Hg或舒張壓110 mm Hg,或伴有嚴重心功能不 全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予緩慢降

19、壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使 用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應用微量輸液泵， 避免血壓降得過低。（3）有高 血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24 h后開始恢復使用降壓藥物。腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。（五）血糖控制1.高血糖：約40%勺患者存在腦卒中后高血糖， 對預后不利12J。日前公認應對腦卒中后高血 糖進行控制，但對采用何種降血糖措施及目標血糖值僅有少數RCTH-14，目前還無最后結論。2.低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對其處理的臨床試驗，但因低血糖可直接導致腦缺血損傷和水腫加重，而對預后不利，

20、故應盡快糾正低血糖。推薦意見:（l）血糖超過11. 1 mmoVL時給予膜島素治療 u 血糖低于2.8 mmoVL時給予10% -20%葡萄糖口服或注射治療。（六）營養(yǎng)支持腦卒中后由于嶇吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導致神經功能恢復減慢。應重視腦 卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估，必要時給予補液和營養(yǎng)支持 推薦意見：（1）正常經口進食者無需額外補充營養(yǎng)。(P EG)（卻不能正常經口進食者可鼻俐，持續(xù)時間長者經本人或家屬同意可行經皮內鏡下胃造瘦 管飼補充營養(yǎng)U 蘭、特異性治療特異性治療指針對缺I缸損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進行的干預。近年研究熱點為改 善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗

21、凝、降纖、擴容等方法）及神經保護的多種藥物。1.溶槍溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑 （吐PA）和尿激酶（UK）是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4. 5 h內或6h內。（1）靜脈海栓:1）此PA:己有多個臨床試驗對急J性腦梗死rtPA靜脈溶栓療效和安全性進行了評價，其治療時間窗包括發(fā)病后3 h內、6h內或3 -4.5 ho NINDS 試驗國顯示，3 h內rtPA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經功能恢復者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。癥狀性顱內出血發(fā)生率治療組高于對照組。ECASS III試驗盯顯示，在發(fā)病后 3-4.5 h 靜

22、脈使用rLPA仍然有效。Cochrane系統(tǒng)評價IMJ rtPA溶栓的亞組分析顯示，6 h內靜脈rtPA溶栓明顯降低遠期死亡或殘疾，但顯著增加致死性顱內出血卒，每治療1000例患者可減少55例死亡或殘疾。用多模式MRI或CT幫助選擇超過3 h但存在半暗帶可以溶栓的患吝仍處于研究階段。rtPA除出血風險外，有出現血管源J性水腫引起呼吸道部分梗阻的報道。2）尿激酶:我國九五攻關課題”急性缺血性腦卒中6h內的尿激酶靜脈溶栓治療 ”試驗分為2個階 段。第1階段開放試驗凹初步證實國產尿激酶的安全性，確定了尿激酶使用劑量為100萬-150萬IV。第2階段為多中心隨機、以自、安慰劑對照試驗皿，將465例發(fā)病

23、6h內的急性缺血性腦卒中患者隨機分為3組，靜脈給予尿激酶（150萬IV組155例，100萬IV組162例）組和安慰劑組（148例）。結果顯示6 h內采用尿激酶溶栓相對安全、有效。3）靜脈溶栓的適應證與禁忌證：適應證：A.年齡18 - 80歲;B發(fā)病4.5 h以內（rtPA）或6 h內（尿激酶）;C. 腦功能損害 的體征持續(xù)存在超過1 h，且比較嚴重；D.腦CT己排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；E.患者或家屬答暑知情同意書。（2:禁忌證:A.既往有顱內出血，包括可 疑蛛網膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血 ；近2周內進行過 大的外科手術；近1周內有在不易

24、壓迫止巾部位的動脈穿刺。B.近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死向未遺留神經功能休征U C.嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者U D.休檢發(fā)現有活動性出血或外傷（如骨折）的證據。E.己口服抗凝藥，日.INR1.5;48 h內接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）0 F.血小板計數低于 100 X 109 fL ，血糖 2.7mmoVLu G.血壓：收縮壓 180mmHg或舒張壓100mmHgo H娃振。I.不合作。4）靜脈溶 栓的監(jiān)護及處理：A.患者收入重癖監(jiān)護病房或腦卒中單元進行監(jiān)護；B.定期 進行神經功能評估，第1小時內30min 1次，以后每小時 1次，直至24 h

25、; C.如出現嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應立即 停用溶栓藥物并行腦 CT檢查；D.定期監(jiān)測血壓，最初2h內15 min 1次，隨后6h內30 min1次，以后1 hI次，直 至24 h;E.如收縮壓二三180 mm Hg或舒張壓二三100 mm Hg,應增 加血壓監(jiān)測次數，并給予降壓藥物；F.鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管應延遲安置；G.給予抗凝藥、抗血小板藥物前應復查顱腦CTo（2）動脈溶栓：動脈溶栓使溶栓藥物直接到達血栓局部，理論上血管再通率應高于靜脈溶栓，且出血風險降低。然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消。一項隨機雙盲對照試驗（n -121） 21J 顯示，對發(fā)病后 6 h內重擠

26、大腦巾動脈閉塞患者動脈使用重組尿激酶原，治療組90 d時改良Ran kin量表評分和血管再通率均優(yōu)于對照組，癥狀性顱內出血和總病死率在兩組間差異無統(tǒng) -I學意義，有待更多臨床試驗證實。目前有關椎-基底動脈腦梗死溶栓治療的時間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究2 口3J。尚無經頸動脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據。推薦意見:（1）對缺血性腦卒中發(fā)病 3 h內（I級推薦，A級證據）和3 -4.5 h（ I級推薦，B級證據）的患者，應根據 適應證嚴格篩選患吝，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPrtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據適應證嚴格選 萬IV，溶于生理鹽

27、水100 - 200 時，恃續(xù)靜脈滴注 （II級推薦，B級證據）0 （3）可對其他溶栓藥物進 不推薦在研究以外使用（I級推薦，C級證據）0 （4）發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞 栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶 導致的嚴重腦卒中且不適合（皿級推薦，C級證據）0（6）24 h后開始（IAO. 9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%最初1 min內靜脈推注，其余持續(xù)淌 注1 h，用藥期間 及用藥24 h內應如前述嚴密監(jiān)護患者 （I級推薦，A級證據）0（2）發(fā)病 6h內的缺血性腦卒中患者，如不能使用 擇患者。使用方法：尿激酶100萬-150 30 min,用藥期間應

28、如前述嚴密監(jiān)護患者 行研究，導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶 栓（II級推薦，B級證據）0 （5）發(fā)病24 h內由后循環(huán)動脈閉塞 靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓 溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓級推薦，B級證據）。2.抗血小板大樣本試驗（中國急性卒中試驗24J和國際卒中試驗問）研究了腦卒中后 48 h內口服阿司匹 林的療效，結果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少復發(fā)，僅軒度增 加擠狀性顱內出巾的風除。一個預試驗提示輕型腦梗先或TIA患者早期聯用氯毗格雷與阿司匹林是安全的，可能減少血管事件但差異無統(tǒng)計學意義坦U目前尚無評

29、價其他抗血小板藥RCT報道。物在腦卒中急性期臨床療效的大樣本 推薦意見:（1）不符合溶栓適應證且亢禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿匹林等抗血小板藥物應在溶栓司匹林150 - 300mg/d（ I 級推薦，A級證據）。急性期后可改為預防劑量 （50 -150 mg/d）， 詳見二級預防指南27J 0 （2） 溶栓治療者，阿司 匹林等抗血小板藥物應在溶栓 24 h后卅始 使Jtj（ I 級推薦，B級證據）0 （3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯毗格雷等抗血小板治療（m級推薦，C級證據）。3. 抗凝急v半期抗凝治療雖已應用 50多年，但一直存在 爭議。Cochrane系統(tǒng)評價四納

30、入 24個RCT共23748例患者，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶 抑制劑。其Meta分析顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的殘疾率亦無明顯下降;抗凝治療能降低缺血性腦卒巾的復發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內出血增加所抵消。心臟或動脈內血栓、 動脈夾層和椎-基底動脈梗死等特殊亞組尚無證據顯示抗凝的凈療效。3 h內進行肝素抗凝的臨床試驗顯示治療組90 d時結局優(yōu)于對照組，但癥狀性出血顯著增加，認為超早期抗凝不應替代溶栓療法。凝血酶抑制劑，如阿）10曲班（argatroba n），與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時間

31、短、出血傾向小、無免疫源性等潛在優(yōu)點。一項隨機、以自、安慰劑對照試驗顯示癥狀性顱內出血元 顯著增咼，提示安全29J。推薦意見:（1）對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（I級推薦，A級證據）0 （2）關于少數特妹患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇（N級推薦，D級證據）0 （3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑（I級推薦，B級證據）n4.降纖很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液教滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿 纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。(1)降纖酶(defibrase) : 2000年國內發(fā)表的多中

32、心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗(n=2244)凹顯示，國產降纖酶可改善神經功能，降低腦卒中復發(fā)率，發(fā)病6 h內效果更佳，但纖維蛋白原降至 1.3 giL 以下時增加了出幣1傾向。25年發(fā)表的中國多中心降纖酶治 療急性腦梗死隨機雙盲對照試驗納入1053例發(fā)病12 h內的患者31J U結果顯示治療組3個月結局優(yōu)于對照組，3個月病死率較對照組輕度增高。治療組顱外出的I跟著高于對照組，顱內出的I無明報增加。(2)巴曲晦：國內己應用多年，積累了一定臨床經驗。一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究32J提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應輕，但應注意出血傾向。另一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究比較了6

33、h內使用巴曲酶或尿激酶的療效，顯示兩組殘疾率差異元統(tǒng)計學意義31J。安克洛酶(ancrod):安克洛酶是國外研究最多的陣 入2404例患者，但結果尚不一致3的6J。纖制劑，目前已有6個隨機對照試驗納(4)其他降纖制劑：如蚓I激酶、薪蛇酶等臨床也有應用,有待研究。推薦意見：對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者, 治療(II級推薦，B級證據)。特別是高纖維蛋白白癥者可選用降纖5.擴容X對才一般缺血性腦卒中患者，目前尚無充分RCT支持擴 容升壓可改善預后。評價37J(納入18項RCT顯爪，腦卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下 栓形成的趨勢，但對近期或遠期病死率及功能結局均元顯著影響。Cochr

34、ane 系統(tǒng)肢深靜脈血推薦意見:(1)對一般缺血件腦卒中患者，不推薦擴容(II級推薦，B級證據壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，)0 (2)對于低血但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴血管治療 據)。(ill級推薦，C級證6.擴張血管目前缺乏血管擴張劑能改善缺血性腦卒中臨床預后的大樣本高質量 臨床試驗。推薦意見：對一般缺血4性腦卒中患者，不推薦擴血管治療RCT證據，需要開展更多(II級推薦，B級證據)。（二）神經保護（神經保護劑）可保護腦細胞，提高對缺血2飛理論上，釗對急性缺血或再灌注后細胞損傷的藥物 缺氧的耐受性。主要神經保護劑的臨床研究

35、情況如下/、NXY-059等在動物實驗中的療效都未得到臨鈣拈抗劑、興奮性氨基酸拈抗劑、神經節(jié)背脂和床試驗證實。關于 讀劑的一項 RCT研究顯示硫酸續(xù)組死亡人數或殘疾率較對照組無明顯降 低。另一項腦卒中后早期使用筷劑的試驗（FAST-MAG）正在進行。依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗38-4J提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結局并安全4;胞二磷膽堿是一種細胞膜穩(wěn)定劑，幾項隨機雙盲安慰劑對照試驗對其在腦卒中急性期的療效進行了評價，單個試驗都顯示差異元統(tǒng) 計學意義，但 Meta分析42J （4個試驗共1372例患者）提示:腦卒中后24 h內口服胞二磷膽 堿的患

36、者 3個月全面功能恢復的可能性顯著高于安慰劑組，安全性與安慰齊9組相似0cerebrolysin是一種有神經營養(yǎng)和神經保護作用的藥物，國外隨機雙盲安慰劑對照試驗提示其安傘并改善預后43J。毗拉西姻的臨床試驗結果才4 一斂，目前尚無最后結論44J。（I級推薦,推薦意見：神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實 B級證據）。（三）其他療法 loT基苯膚:T基苯歌是近年國內開發(fā)的 I類新藥。幾 項評價急性腦梗死患者口服丁基苯酥的 多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗 4547J顯呆:丁基苯歌治療組神經功能缺損和生活能力 評分均較安慰劑對照組跟著改善，安傘性好。2.人尿激膚原酶：人尿激

37、膚原酶（尤瑞克林）是近年國 內開發(fā)的另一個I類新藥。評價急性腦 梗死患者靜脈使用人尿激膚原酶的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗48J顯示:尤瑞克林治療組的功能結局較安慰劑組明報改善并安全。3.高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質量的RCT證實。一項系統(tǒng)評價49J共納入191 例患者）的Meta分 析顯示其能改（四）中醫(yī)中藥 1.中成藥：中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。 項臨床試驗，涉及 21種中成藥共189項臨床試驗（19 180 善神經功能缺損，值得進一步開展高質量研究予以證實。但研究質量參差不齊，結果不2針刺：目前已發(fā)表較多關于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗，一致。Coch

38、rane系統(tǒng)評價47J共納入14項RCT共1208例患者），Meta分析顯示，與對照組 相比，針刺組隨訪期末的死亡或殘疾人數降低，差異達統(tǒng)計學意義的臨界值（P =0. 05），神RCT進一步證實。建議根據具經功能缺損評分顯著改善。但針刺與假釗刺進行比較的試驗未能重復以上效果。推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質量體情況結合患者意愿決定是否選用針刺（II級推薦，B級證據）或中成藥治療（皿級推薦，C級證據）。四、急性期并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內壓增高嚴重腦水腫和顱內壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。推薦意見:（1）臥床，避免和處理引起顱內壓增高的因素，

39、如頭頸部過度扭曲、激動、用力、 發(fā)熱、癲病、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（I級推薦，D級證據）0（2）可使用甘露醇51J50J （ I級推薦，A級證據）0（m級推薦，C級證據）U靜脈滴注（I級推薦，C級證據）;必要時也可用甘泊果糖52J或峽塞米等（II級推薦，B級 證據）0（3）對于發(fā)病48 h內，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高、內科治 療不滿意且無禁忌證者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術 對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協助處理L 5% -5%日。心源性腦栓塞、大面 應用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶（工）出血轉化腦梗死出巾轉化發(fā)生率為 8.5% -30%，其中有癥

40、狀的為 積腦梗死、占位效應、早期低密度征、年齡大于70歲、 栓藥物等會增加出血轉化的風險。研究報示無擠狀性出的 1轉化的預后與無出巾轉化相比差異并無統(tǒng)計學意義，目前尚缺乏對 其處理的研究證據；也缺乏癥狀性出血轉化后怎樣處理和何時重新使用抗栓藥物（抗凝和抗血小板）的高質量研究證據。日前對兀癥狀性出幣1轉化者尚無特殊治療建議。推薦意見：（1）癥狀性出血轉化：停用抗栓治療等致出血藥物（I級推薦，C級證據）；與抗凝和熔栓相關的出血處理參見腦出血指南52JO （2）何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗檢治療的患者，可于出向轉化病情穩(wěn)定后7 -10 d開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓JA險相對較低或全身情況較差

41、者，可用抗血小板藥物代替華法林521O （三）癲癇缺血性腦卒中后癲捕的早期發(fā)生率為2% -33%，晚期發(fā)生率為 3% -670毛0目前缺乏腦卒中后是否需頑防性使用抗癲摘藥或治療腦卒中后癲病的證據。推薦意見：（1）不推薦預防性應用抗癲痛藥物 （N級推薦，D級證據）0 （2）孤立發(fā)作一次或急性 期摘件發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲摘藥物（N級推薦，D級證據）。（3）腦卒中后2 - 3個月再發(fā)的癲摘，建議按癲病常規(guī)治療 進行長期藥物治療（I級推薦，D級證據）0（4）腦卒中后癲摘持續(xù)狀態(tài)，建議按癲摘持續(xù)狀 態(tài)治療原則處理（I級推薦，D級證據）0（四）吞咽因難約509毛的腦卒中患省人院時存在吞啊困難,

42、炎與營養(yǎng)不良，用重視吞咽困難的評估與處理3個月時降為159毛左右。為防治腦卒中后肺15J。推薦意見:（1）建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞啊功能評估（II級推薦，B級證據）0（2）吞啊困難短期內不能恢復者早期可插鼻胃管進食（II級推薦，B級證據），吞咽困難長期不能恢復者可行PEGS食（m級推薦，C級證據）。（五）肺炎約5.6%腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。意識障礙、吞咽因難是導致誤吸的主要危險 因素，其他包括嘔吐、不活動等。肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一，15%-250毛腦卒中患者死于細菌性肺炎。推薦意見:（1）早期評估 和處理吞咽因難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎（

43、I級推薦，C級證據）0（2）疑有肺炎的發(fā)熱患者應給予抗生素治 療，但不推薦預防性使用抗生素（II級推薦，B級證據）0 （六）排尿障礙與尿路感染排尿障礙在腦卒中早期很常見，主要包括尿失禁與尿漏留。住院期間409毛-60%中重度腦卒中患者發(fā)生尿失禁，299毛發(fā)生尿滋留U尿路感染主要繼發(fā)于因尿失禁或尿滋留留置導尿管的患者，約5%B現敗血癥，與腦卒中預后不良有關。（II級推薦，B級證2小時1次，晚卜推薦意見:（1）建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療，記錄排尿日記據）0 （2）尿失禁者應盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或使壺，白天每（N級推薦，D級證據）0 （4）有尿路感染者應 級推薦，D級證據）0每4小時1次（I級推薦，C級證據）0 （3）尿精留 者應測定膀脫殘