腹股溝疝大病歷

1、姓名：出生地：性別：婚姻狀況：年齡：入院時(shí)間：民族：記錄時(shí)間：職業(yè)：病歷陳述者主 訴：右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物 4 年?，F(xiàn)病史：該患緣于 4 年前體力勞動(dòng)后發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)腫物，約“乒乓球”大小，站立、行走、腹壓增加 時(shí)腫物突出明顯， 平臥后腫物消失， 無腹脹、腹痛，無惡心、 嘔吐，未在意。之后腫物間斷出現(xiàn)， 并逐漸增大， 現(xiàn)約“雞卵”大小，時(shí)可降入陰囊，現(xiàn)為求診治而來我院，門診經(jīng)檢查后以“右腹股溝斜疝”收入我科。病程 中患者無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，飲食佳，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：否認(rèn)結(jié)核病病史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史：生于原籍，本地成長，未到

2、過疫地 婚育、月經(jīng)史：（婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天 數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡） ，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況） 。家族史：否認(rèn)家族傳染病及遺傳病史。以上情況記錄屬實(shí)。 簽名 ： 與患者關(guān)系：體格檢查體溫C,脈搏 bpm ，呼吸 bpm ，血壓 / mmHg ，體重 Kg 。一般情況：皮膚、粘膜：全身淺表淋巴結(jié)：頭部五官：頸部：胸部：胸廓 ， 壓痛，胸式呼吸 ，胸壁靜脈 ，乳房 。肺臟：視診 :觸診：叩診：聽診：心臟：視診：心前區(qū) 。心尖搏動(dòng)位于左第 肋間鎖骨中線 ，搏動(dòng)范圍 cm ，劍下 見心臟搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位于左第 肋間鎖

3、骨中線 叩診：心濁音界 擴(kuò)大。聽診：心率次/ 分，節(jié)律 。雜音，周圍血管征：水沖脈， 毛細(xì)血管搏動(dòng)征脈。腹部：視診：腹，腹壁靜脈其他。觸診：腹， 壓痛， 反跳痛，表面， 壓痛，膽囊觸及，莫菲氏征，脾臟痛。， 抬舉感， 震顫， 心包摩擦感。心包摩擦音。， 槍擊音， 杜氏雙重雜音。 脈搏短絀， 交替 胃腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸 ，手術(shù)疤痕 ， 包塊，肝臟劍下 cm ，右肋下 cm ，邊緣 ，質(zhì)地 ，及，雙腎 觸及，季肋點(diǎn) 壓痛，輸尿管點(diǎn) 壓肋間，肝區(qū) 叩痛，腎區(qū) 叩痛，移動(dòng)性濁o叩痛，活動(dòng)度 。 杵狀指（趾），水腫。叩診：肝濁音界 , 肝上界在右鎖骨中線。聽診： 腸鳴音 ， 血管雜音。肛門直腸、外生

4、殖器：脊柱、四肢：脊柱 畸形， 側(cè)彎， 壓痛， 下肢靜脈曲張，四肢關(guān)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：病理反射：腦膜刺激征：專科情況：增加腹壓后右側(cè)腹股溝區(qū)可見一約6.0cmX 6.0cm大小腫物，腫物周圍無紅腫，無波動(dòng)感,質(zhì)軟，無壓痛，平臥后腫物消失，以手指壓迫內(nèi)環(huán)口腫物不出現(xiàn)，囑病人咳嗽，指尖有沖擊感，透光試驗(yàn)陰 性。左側(cè)腹股溝區(qū)未觸及異常，雙側(cè)睪丸、附睪未見異常。腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，全腹叩 診呈鼓音，聽診腸鳴音 3-5 次 / 分。輔助檢查結(jié)果： （入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查 結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)） 。 初步診斷：（指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診 斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷） 。上級(jí)醫(yī)師：病史記錄者：完成時(shí)間