肌電EMG培訓模塊：

1、概述1.1誘發(fā)電位1.1.1誘發(fā)電位含義誘發(fā)電位（evoked potential 簡稱EP）是指神經(jīng)系統(tǒng)某一特定部位給適宜刺激，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)相應部位檢出的與刺激有鎖時關系的電位變化。研究人體正常功能狀態(tài)和在疾病過程中這種電位變化的牲征和意義，從而為臨床服務。,有“窺視精神之誘發(fā)電位是繼腦電圖和肌電圖之后臨床神經(jīng)電生理學的第三大進展 窗”之稱文獻1。不僅臨床上，誘發(fā)電位可用來協(xié)助確定中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可疑病變，檢出臨床病灶，幫助病 損定位，監(jiān)護感覺系統(tǒng)的功能狀態(tài)，臨床誘發(fā)電位的實用范圍已超過臨床分科的界限，是神經(jīng)內、外科的有利工具，也能為其他科學提供有價值的資料。誘發(fā)電位波幅很小，約為0.1-2

2、0 W,被掩蓋在波幅較大的自發(fā)腦電活動中，或各種偽跡和干擾之中，需要借助于特殊的技術將其檢出。另一方面，誘發(fā)電位實驗室的造址，裝備與陳設布置卻應符合一定要求，以保證既能獲得滿意的記錄，又使受試者或病人感到舒適。1.1.2腦電圖與誘發(fā)電位誘發(fā)電位（EP）是相對于腦的自發(fā)電位而言，腦電圖（EEG）顯示的是大腦皮層在無外界刺激時產(chǎn)生的電活動，它的特點是節(jié)律性和連續(xù)性；而誘發(fā)電位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)在接受特定刺激條件下產(chǎn)生的生物電活動。1.1.3誘發(fā)電位分類誘發(fā)電位目前尚無統(tǒng)一的分類及命名系統(tǒng)，習慣上的分類是依據(jù)誘發(fā)電位的性質和屬 性而定。（一）按照感覺刺激的形式分類目前臨床上應用的刺激只限于軀體感覺、聽覺

3、和視覺三種感覺形式，這三種感覺形式 中，刺激誘發(fā)出的生理電反應分別稱為軀體感覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位。此外還有嗅覺、味覺和前庭脊髓覺等感覺形式，曾用于誘發(fā)電位的研究，但目前還不 能應用。（二）按照刺激后誘發(fā)電位的潛伏期分類從刺激點到誘發(fā)電位的峰點所需的時間稱為潛伏期（或潛時、潛伏時）,按照潛伏期的長短，可將誘發(fā)電位分為三類：BAEP:10ms;SEP:上肢刺激腕正中神經(jīng)25ms;下肢刺激踝脛后神短潛伏期誘發(fā)電位經(jīng)，45msAEP:10-50ms;SEP: 般為 25-120msAEP:50ms 以上；SEP: 般為 120-500ms中潛伏期誘發(fā)電位長潛伏期誘發(fā)電位短潛伏期誘發(fā)電

4、位多屬于皮下起源的，長潛伏期誘發(fā)電位多起源于大腦皮層。誘發(fā)電位每個波峰的潛伏期，代表神經(jīng)沖動從刺激部位至該波峰發(fā)生源處所需的傳遞 時間，所以潛伏期的長短，主要取決于感覺通路的長度、突觸數(shù)目的多少和神經(jīng)傳導速度。（ 三） 按照記錄電極距誘發(fā)電位神經(jīng)發(fā)生源的遠近分類記錄電極距誘發(fā)電位的神經(jīng)發(fā)生源極靠近時，記錄下的EP稱為近場電位，在成人，這個距離可能只有 3-4cm,當電極與EP發(fā)生源之間的距離超過此數(shù)值時，記錄下的EP稱為遠場電位從頭皮記錄下 EP中，那些神經(jīng)發(fā)生源位于腦干和脊髓的EP,如SLSEP和BAEP多屬于遠場誘發(fā)電位，隨著電極和EP神經(jīng)發(fā)生源距離的增大，信號強度逐漸減少，因此為了記錄遠

5、場EP常需要千次或幾千次的刺激和平均處理。從頭皮記錄下近場皮層 EP中，如PRVEP等有較高的電壓， 所以只需幾十或上百次的平 均處理，即可得到清晰的波形。因近場EP的潛伏期和時程較長，所以記錄時用慢的刺激頻率，一般為 1-2 次/秒的刺激頻率。1.1.4 誘發(fā)電位信號處理腦電信號分為兩類：自發(fā)腦電（EEG）和誘發(fā)腦電（EP），EEG波形的幅度較大，EP波形的 幅度很小，約為 0.1-20uV, 被掩蓋在較大的自發(fā)腦電信號、各種偽跡和干擾信號中，自發(fā)腦 電信號、 各種偽跡和干擾信號統(tǒng)稱為背景信號， 通過誘發(fā)電位儀采集來的信號是這些信號的 混合，需要借助特殊的技術將 EP信號從混合信號中分離出來

6、，目前普遍應用的方法是平均技 術。平均技術要求多次給予受試者以相同的刺激，每次刺激后即刻進行掃描采集，將多次 刺激后掃描采集的信號進行平均，結果是背景信號在平均過程中相互消減， EP 信號增大并 顯示出來。1.1.5 誘發(fā)電位實驗室環(huán)境與設備誘發(fā)電位實驗室的選址、建筑、裝備與陳設布置都應精心設計，以保證既能獲得滿意 的記錄，又使受試者或病人感到舒適。（ 一） 實驗室環(huán)境實驗室應盡可能遠離人群和車輛， 遠離電動設備、 高頻電輻射源如 :放射科、 理療科等。 以免除外界聲、電干擾影響記錄。實驗室環(huán)境應保持安靜，必要時可加用隔聲設備。實驗室應有良好照明條件， 并能調節(jié)控制。SEP和AEP記錄時，光線

7、宜暗淡，以利病人 松弛。VEP記錄時，黑暗更合適。實驗室應有良好的通風及合適的溫度 , 以免病人焦躁、 出汗或寒顫。 保持空氣干燥。（ 二 ） 設備（ 三） 外源干擾及防止的措施實驗室內外的供電設備和以電為動力的其他設備都可能引起人體和儀器的電位改變。這些外源產(chǎn)生的電位必須設法減小， 否則實驗時與誘發(fā)電位同時記錄下來將影響誘發(fā)電位的 識別。外源干擾最多來自病人及記錄儀鄰近處的靜電感應和磁感應。來自城市電源的靜電感應干擾和城市電源有同樣的頻率（我國和歐洲是50HZ,北美是60HZ）。電磁波干擾的頻率更 高，它一般來自室外。靜電干擾 一個帶靜電的物體可在其鄰近的另一個物體表面感應產(chǎn)生極性相反的電

8、荷，這就是靜電電位。 可以把實驗室的房間比作一個大電容， 天花板上的照明設備與未屏蔽 的電纜作為一個板極，地板作為另一個板極，室內的導體 （如：受試者、誘發(fā)電位儀等 ）將具 有中間電位。 中間電位的大小取決于導體與天花板， 以及導體與地板之間的阻抗。為了有效地克服靜電干擾，宜采取以下措施 :a) 以接地金屬屏蔽網(wǎng) (多用較密的金屬網(wǎng) ) 對干擾源和記錄儀進行屏蔽。 金屬網(wǎng)與地之 間需用質量好的低阻抗導線聯(lián)接，地線應埋于地下，使接地電阻為2-5 歐姆 ,最大不超過 10歐姆。受試者和儀器接地之間也要保持低阻抗接觸。b) 熒光燈與電熱器最易出現(xiàn)靜電干擾，最好不用，照明最好采用白熾燈。磁干擾 磁干擾

9、常來自大功率的電氣裝置，如電源變壓器，安裝在附近電梯上。電扇上 及空調機上的電動機。應使實驗室及儀器遠離這些設備?？稍谒龅降娜螘蓴_射頻干擾射頻(radiofreque ncy,RF)電磁波在空間輻射傳送過程中，何導體上產(chǎn)生電壓。 電極及導線能起到天線作用， 將這種干擾引至記錄儀的放大器， 誘發(fā)電位信號的記錄。附近的廣播、電報或電視發(fā)射機是醫(yī)院外的射頻干擾源。 防止射頻干擾，可采取以下措施 :a) 遠離產(chǎn)生電磁波輻射的干擾源，或將實驗室屏蔽起來b) 導聯(lián)線用屏蔽線，且屏蔽層接地。1.1.6 電極與電極導聯(lián)( 一 ) 電極的種類95%的 固定在皮膚盤狀電極 一般誘發(fā)電位臨床檢查最常用，在放置部

10、位的皮膚上輕度磨擦，并用 酒精擦掉皮膚上的油脂、 污物及皮膚碎屑， 然后在盤狀電極的表面涂上導電膏， 上。單極針電極 使用前，針頭需嚴格消毒，皮膚以酒精等消毒，使用時應呈切線角度快速 插入皮下。 電極插入固定后， 以夾子或其他固定于衣服或皮膚上， 以防拖拉導線或導線擺動 而造成偽跡。10-20 系統(tǒng)電極放 (10%與 20%)來計算 ) 間的百分比距離而( 二 ) 電極的放置位置原則上一般采用國際 EEG學會建議使用的標準電極放置法，慣稱為 置法。這個方法是因為頭顱有大小和形狀的不同，采用百分數(shù)表示距離 電極的放置位置， 基于頭皮的四個標準點 (鼻根、 枕外粗隆、 左右耳前點 來。前后中線 從

11、鼻根(N)沿頭顱矢狀線至枕外粗隆(I)左一線,全長100%,分成10等份。在 這條線上從前到后有 5個點：額極點(FPz)、額點(Fz)、中央點(Cz)、頂點(Pz)、枕點(Oz)。 除了 N-FPz 及 Oz-I 的距離為 10%以外,其余各點間距離各為此線全長的 20%。冠狀線 從左右兩側的耳前點(A1-左及A2-右),通過中央頂點(Cz)沿頭顱冠狀線所作的 一條線，全長為100%,分成10等份。這條線的左右兩側可標出5個點:顳3點(T3)、中央3點(C3)、中央點(Cz)、中央4點(C4)、:顳4點(T4)。除了 A1-T3及T4-A2間距離為此線全長的10%外；T3-T4間各點相隔的距

12、離均為此線全長的20%分成 額點 枕 2 點 (O2) 。除了 FPz-Fp1 、 FPz-Fp2、 Oz-O1、 Oz-O2 間的距離各為此線全長的 余各點間距離為此線全長的20%。側連線 從FPz向后，左右分別通過T3與T4到達Oz所連的兩個半環(huán)形線。全長為100%, 1 0等份。側連線上從前往后， 左右對稱的可標出下列各點 : 額極 1(Fp1) 、額極 2(Fp2) 、7(F7)、額點 8(F8)、顳 3 點(T3)、顳 4 點(T4)、顳 5 點(T5)、顳 6 點(T6)、枕 1 點(01)、 10%外，其amFsP：FPzFql10%* i2mi -外粗隆耳垂AlPglF 皿*0

13、甲PiFzF3F4石IPs電極放置的10-20系統(tǒng)額3點F3、額4點F4、中央點C3 C4及頂3點P3、頂4點P4,分別位于F7,F8 與Cz以及T5,T6與Pz間連線的中點上。上述以單數(shù)命名的點為左側，雙數(shù)命其他點與 Fz,T3,T4名的點為右側。（三）電極的導聯(lián)1.1.7誘發(fā)電位波形分析及解釋（一）波形的命名法 基本上有三種命名方法：a）用波形各組成成分的極性（P或N），以及各成分出現(xiàn)先后的順序，以數(shù)字1、2、3.或英文字母a、b、c.表示。如 N1、N2、P1、P2等。b）用波形的各組成成分的極性 （P或N）后隨以各成分的健康人的潛伏期的正常平均值。 例如：P100和N20等。c）不用極

14、性的正負命名，而以各個成分先后出現(xiàn)的順序以羅馬數(shù)字命名等）最好的命名方法還是沿用多數(shù)人常用的方法，即多數(shù)文獻和著作中慣用的方法，有利于資料進行比較。目前習慣用的命名法如下：P RVE P第一個大的陽性波命名為P100。BAE P頭頂中央?yún)^(qū)記錄獲得的幾個陽性成分，按他們出現(xiàn)的先后，依次用羅馬數(shù)字I-VII 命名。SEP對SEP各成分的命名不太一致，但基本上是按極性與平均潛伏期法命名的。(I 、 II 、 III（二）波形成分的測量誘發(fā)電位各成分的潛伏期一般以毫秒 點之間的時間間隔。波幅一般以微伏（uV,百萬分之一伏（ms）表示，潛伏期是指刺激和 EP波形上某個特定）表示。在臨床上，波幅沒有潛伏期

15、有價值，這是因為波幅在健康人中的變化很大，另外波幅不像潛伏期那樣有高斯曲線（Gaussian）分布，結果需要比標準差還要多的統(tǒng)計學參數(shù)來限定正常值。LN1,LP1,LN2分別代表N1,P1,N2波峰的潛伏期，AP1代表從基線測量的波幅，A2P1 ,A3P1 分別代表波幅的峰峰值1.2肌電圖肌電圖檢查是記錄神經(jīng)肌肉的生物電活動，以判斷神經(jīng)肌肉所處的功能狀態(tài)，從而有 利于神經(jīng)肌肉疾病的診斷和鑒別診斷的方法肌電圖檢查內容包括：常規(guī)肌電圖、神經(jīng)傳導速度、反射電圖。肌電圖主要應用于臨床診斷、科學研究、運動醫(yī)學等。1.2.1常規(guī)肌電圖1.2.2神經(jīng)傳導速度國內外常測定的是正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、腓總神經(jīng)

16、、脛神經(jīng)以及腓腸神經(jīng)的運 動感覺傳導速度。(一)正中神經(jīng)正中神經(jīng)是較表淺的神經(jīng)，可以在Erb點、腋下、肘、腕部刺激其神經(jīng)干。檢查正中神經(jīng)傳導速度 時的刺激點與記錄點(A)運動傳導速度 (B)順向性感覺傳導速度A+1謁:1 :幕+=:乃：右 z |.Xh . i ； ft - I h I 13ms,R2、 R234ms 及一側波幅低于對側50%，均提示該側面神經(jīng)不同程度受損。觀察指標：R1、R2及R2各波潛伏期、雙側潛伏期差值及波幅。異常判斷 ：各波潛伏期延長、 雙側潛伏期差值增加、 未引出波形。無論刺激健側還是患側均表現(xiàn)為患側 BR 的障礙，它反映的是面神經(jīng)受損情況，表現(xiàn)為 傳出型障礙，而三叉

17、神經(jīng)病變時 ,BR 表現(xiàn)為傳入型障礙，即刺激患側 BR 異常，而刺激 健側 BR 正常。腦干聽覺誘發(fā)電位腦干聽覺誘發(fā)電位是檢查聽神經(jīng)通路是否病變，方法：記錄電極放在乳突或耳垂上，參考電極放在 CZ 處或前額處，地線接到人體身上通常 接到手臂上。腦干誘發(fā)電位的判斷異常標準1、2、主波消失或分化不良、重復性差波PL (各波潛伏期)及IPL (波峰間期)大于對照組均值+2.5S3、4、5、雙側 V 波及 PL 差大于 0.4msIPL 延長提示病變在聽神經(jīng)及腦橋下段， III-V 的 IPL 延長提示腦干中III-V/I-III 的 IPL 比大于 1 同側 V 波與 I 波波幅比小于 0.05 般

18、認為 I-III 的上部受累。時，提示早期的腦干病損在聽力正常的情況下，該比值小于 0.5 可考慮為上部腦干受累，如III-V/I-III 大于 1 V/IAMP 比異常， 果選擇性波 V 缺失，則為上部腦干受累的金標準。VEP 視覺誘發(fā)電位枕葉皮層對視刺激發(fā)生的電活動可以用頭皮電極檢出，稱為視覺誘發(fā)電。視覺誘發(fā)電位根據(jù)刺激類型大致分為模式翻轉視覺誘發(fā)電位和閃光刺激視覺誘發(fā)電位。模式翻轉視覺誘發(fā)電位的刺激是以一定頻率圖象翻轉。 本系統(tǒng)提供的圖案模式有 ： 棋盤 格、橫柵條、豎柵條。對于棋盤格圖案，系統(tǒng)提供4 X 4、8 X & 16 X 16、32 X 32等大小，刺激圖象可以按照全視野、半視

19、野、四分之一視野給予刺激。圖案模式、圖形大小、視野可 以組合成多種刺激方式， 在臨床使用時用戶可以根據(jù)檢查的要求來組合與設置。PRVEP 濾波器設置 100HZ-1HZ 掃描 20MS 疊加 200 刺激器 棋盤格 8*8 或 16*16原始波形顯示靈敏度： 疊加波形顯示靈敏度： 主要分析指標： N75，刺激頻率 1.1-4HZ 非記錄側用“獨眼龍”遮擋。20-50UV/ 格1-5UV/ 格P100，N145 絕對潛伏期及波幅左右眼檢查經(jīng)常對比 記錄電極：枕外粗隆向上 2CM 參考電極： FZ 地電極： FpzFVEP閃光閃光刺激誘發(fā) VEP,這項技術目前臨床上用于：(1)不能合作的PRVEP勺患者，如全 身麻醉， 昏迷和嬰幼兒等不能合作注視模式刺激的患者； (2) 受試者視力減退不能看清最大 模式成分或模式刺激不能誘發(fā)出反應者； (3) 檢查目的只是簡單了解從視網(wǎng)膜到視皮層的視 覺通路是否完整， 如眼眶外傷， 視神經(jīng)手術監(jiān)護和各種新生兒疾病； (4) 確定光驅動的臨界頻率。閃光VEP所給定的信息是定量的，能滿足以上情況的要求。 閃光VEP的刺激參數(shù)和電極安放位置均與 PRVEP相同。SEP體感誘發(fā)電位體感誘發(fā)電