中醫(yī)護理學基礎中醫(yī)整體護理病例的書寫原則

1、中醫(yī)護理學基礎： 中醫(yī)整體護理病例的書寫 原則中醫(yī)整體護理病歷是在現代護理觀、 辨證觀及中醫(yī)基礎理論的指導下， 采用中西 醫(yī)結合的護理方法，對病人實施辨證施護全過程的完整記錄。 中醫(yī)整體護理病例的書寫要求 態(tài)度認真負責、書寫及時。護理病歷應在病人入院后 24 小時內完成。 望、聞、問、切四診全面、準確。并正確分析病人病情、辨證施護。 使用中醫(yī)術語準確，文句通順，充分體現出中醫(yī)特色。 用藍鋼筆填寫，字跡工整、不得涂改，記錄后簽署本人全名。 保持護理病歷的完整。中醫(yī)整體護理病歷的書寫順序與方法 入院評估表 眉欄 職業(yè)：應具體填寫。如： “醫(yī)師”，不能填寫“醫(yī)務人員” ；工人應寫“煤炭工 人”、“紡

2、織工人”等。 婚否：按病人實際情況填寫。如“未婚” 、“離異”等。 發(fā)病季節(jié)：在節(jié)氣發(fā)病或節(jié)氣前后三天發(fā)病者可填寫某節(jié)氣。如“冬至” 、“立 春”等；若不能確定某節(jié)氣，可填發(fā)病季節(jié)，如“春季” 、“冬季”等。 入院診斷：中西醫(yī)診斷可選填主要診斷各 1 2 個。若無中醫(yī)診斷，可只填寫西 醫(yī)診斷。主訴及簡要病情 主訴：為首行，簡明扼要地用一兩句話敘述病人最主要的痛苦及持續(xù)時間。 如： 咳嗽、咯痰、喘息反復發(fā)作二十年，加重三天。 簡要病情：另起一行。從本次發(fā)病的原因或誘因，到目前的主要癥狀、臨床特 征及體格檢查的陽性體征等著重提出。還要說明舌苔、脈象等。 既往史：包括診斷 +時間 +是否治愈。 過敏

3、史：包括藥物和食物。如對青霉素過敏。 四診檢查：運用四診方法，全面評估病人的整體情況，尤其是與主證有關的， 以便采集真實的資料， 為辨證分析提供可靠的依據。 因此，四診檢查要全面認真， 描述盡量用中醫(yī)術語， 記錄只填寫陽性體征和有意義的陰性體征。 各項內容可選 擇打勾，若無合適的選擇，可在其它欄內描述清楚。體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重應填寫入院時的數據，因病重而不能測體重者， 可填“臥床”或“免測”等。辨證：根據病史、四診觀察及檢查，確定其病因、病位、病性等（可在所 列項目中選擇打勾）。住院評估表 為了掌握患者在住院期間的病情變化， 必須及時正確地進行評估， 以便提出新的 護理問題，及時采取相

4、應的護理措施。記錄時間：危重病人，如 ICU、CCU的病人必須每班進行評估，但有特護記錄的可省略此表。新病人及術后病人連續(xù)評估記錄三天；一級護理病人每周評估23 次；二級護理病人每周評估一次。記錄方法：只要求描述有問題的癥狀和陽性體征，如神志淡漠、面色萎黃。正常 的項目可用“ / ”表示。呼吸、脈象不記次數，只描述形態(tài)，如呼吸困難、脈弦 等。專病主證一欄可根據病種的不同自行填寫?？苾热?。如外科可填寫傷口情況、 T管引流、末梢血運等內容。 如病情有變化，則應隨時評估記錄。如病人體溫突然超過39，可在其它欄內填上生命體征變化，并在護理記錄單上提出 P：體溫過高。 I ：采取冰袋冷敷降 溫。護理診斷

5、 / 問題項目表根據病人入院評估和住院評估記錄， 參照標準護理計劃，按先后、主次順序， 提出該病人的護理診斷 / 問題，并列于“護理診斷 /問題項目表”上，然后簽名。 護理診斷（護理問題）是指在全面了解病人有關情況 （全身心的健康資料） 的基礎上， 以整體觀念和辨 證分析的理論作指導， 歸納出需要通過護理手段來解決或部分解決的病人身心存 在的和潛在的健康問題。護理診斷提出的順序， 可按馬斯洛基本需要層次論進行排列， 優(yōu)先解決生理需 要，以后隨著病情的變化隨時提出新的護理問題，記錄于此表中。護理診斷應表達準確，括號內說明診斷的依據、原因等相關因素。如： 飲食調養(yǎng)的需要（與發(fā)熱、納差有關）自理能力

6、低下（與年老氣虛，喘息不得臥有關） 咯痰困難（與肺熱壅盛，痰黃粘稠有關） 潛在靜脈炎的可能（與長期輸液治療有關） 在書寫原因時，應妥善表達，不應有易引起法律糾紛的陳述。 如：皮膚完整性受損（與強迫體位，不允許定時翻身有關） 。而不能寫（與護士 未及時翻身，組織受壓有關） 。、“異病同護”、“同病異護”掌握注意病人個體差異，護理診斷要有針對性， “因人、因地、因時制宜”的原則。護理診斷要體現動態(tài)性、階段性，當病情有轉歸時要及時制定新的護理診斷。 護理評價對每個護理診斷 /問題實施相應的護理措施后， 其結果和評價按括號內標準 （A、 已解決，穩(wěn)定；B、基本解決，有明顯的改善和進步； C、變化不明顯

7、， 稍有緩解； D、無進展，未解決； E、惡化）選擇相應的題號，填在表中的“評價”欄內。 護理評價的記錄，必須是此護理診斷基本解決或出院前最后一次的評價結果。 如護理診斷：體溫過高（ 39），在住院期間可反復出現多次，其“評價”只記 錄最后正常的日期或出院前的體溫。護理記錄單護理記錄是病人在住院期間， 責任護士按照護理程序對病人實施護理措施， 進行 整體護理全過程的護理記錄， 具有真實性、 動態(tài)性， 亦是評價是否為病人解決問 題的記錄。其格式目前多采用 PIO記錄方式。 P=診斷（問題）；I= 措施；O=結果。 內容 PIO 記錄力求簡明扼要，省時省力，如 1P 表明在護理問題項目表中第一個護

8、 理診斷，第一次記錄時，應寫診斷名稱，不寫相關因素。如：腹痛拒按。第二次 重復記錄時，只寫序號，不必寫診斷名稱。 1I 表明第一個護理診斷所采取的護 理措施（已實施的，不是計劃中的） ；如半坐臥位。遵醫(yī)囑針刺足三里、天 樞穴，留針半小時。并記錄護理措施后的效果，即“ 1O”。如 1O：病人訴體位舒 適，疼痛緩解。當天有效果的當天記錄， 幾天后有效果的， 等效果出現后再記錄。 要求記錄內容要及時、準確、具體，運用中西醫(yī)醫(yī)學術語描述。 記錄簡明扼要，實質性內容重點突出。記錄應體現出系統(tǒng)性、動態(tài)性，根據病 人病情的變化，運用四診采集資料，經過辨證分析，提出新的護理診斷，制定新 的護理措施，充分體現出

9、辨證施護的特點。 護理措施的內容必須具體、 切實可行， 真正落實到病人身上， 不要有虛設的護 理措施。 護理措施要體現出“急則護標、緩則護本、標本同護”以及“因時、因人、因 地制宜”的護理原則，突出中醫(yī)辨證施護的特點。實施的護能體現病情的動態(tài)變化及護理工作的連續(xù)性。記錄要有連貫性， 理措施應在記錄中體現出其效果。 如原有口腔潰瘍， 經幾次口腔護理后疼痛減輕 或潰瘍面愈合。記錄時間、 間隔次數根據病情變化而定。 危重病人設特護記錄者可記在危重病 人記錄單內。一級護理病人每周記錄 2 3 次；二級護理病人每周記錄一次；若 有特殊病情變化應隨時記錄。健康教育單內容健康教育單是指責任護士對所負責的病人

10、進行健康教育的記錄， 其內容包括： 入 院須知、病區(qū)環(huán)境、醫(yī)務人員情況、所患疾病的病因，各種檢查、治療、手術前 后的注意事項、自我保健、飲食調理及出院指導等。要求 宣教要及時，內容要符合病人及家屬的需要，具有針對性、科學性和可行性。 采用通俗易懂的語言反復多次地將具有中醫(yī)特色的頤養(yǎng)知識， 向病人及家屬耐 心宣教，每次宣教后要記錄日期，并在相應的宣教欄目內打勾。護士長或組長應定期詢問病人掌握知識的情況， 能否復述，以此作為考核護士宣 教效果的標準。出院評估表出院評估出院評估是病人在住院期間護士按中醫(yī)護理程序對病人實施整體 （全身心） 護理 全過程的總結，也是對護理全過程實施護理計劃效果的評價。評估住院期間共提出護理診斷（問題）幾個，有效解決幾個，現存的護理問題 是什么？評估病人目前的心理狀態(tài)：穩(wěn)定、焦慮、壓抑等。 評估病人自理能力的程度。 評估病人對宣教了解的程度。健康指導住院病人出院前的健康指導是實施整體護理的一項重要內容。 通過健康宣教， 可 以教會病人自我調養(yǎng)和自我保健的方法。 指導時必須遵循中醫(yī) “三因制宜” 的原 則，針對每個病人的不同情況，