下肢深靜脈血栓的護理

1、下肢深靜脈血栓的護理 張夢菲張夢菲北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院學習目標學習目標v掌握下肢深靜脈血栓的定義v熟悉下肢深靜脈血栓的病因v掌握下肢深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)v了解下肢深靜脈血栓的輔助檢查、治療v掌握下肢深靜脈血栓的護理及預防定義定義v深靜脈血栓（DVT）是指血液非正常地在深靜脈內凝結，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。v它的形成是術后常見的嚴重并發(fā)癥，患病率達30%50%，我國為26%，若不能及時發(fā)現(xiàn)和治療，可導致肺栓塞等致命的并發(fā)癥，因此術后臥床患者要預防下肢深靜脈血栓的形成。病因病因v 術后由于疼痛和固定制動、患者常需要臥床休息從而影響患者的運動，具體的表現(xiàn)為以下幾點：I.靜脈血流滯緩II.靜脈

2、壁損傷III.血液高凝狀態(tài)IV.危險因素分類及臨床表現(xiàn)分類及臨床表現(xiàn)根據(jù)栓塞血管部位劃分： 1.周圍型 2.中心型 3.混合型1.周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。Homan征：足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛Neuhof征：腓腸肌壓痛。Homan征征2.2.中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導致肺栓塞，威脅病人生命。 3.混合型：即全

3、下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴展而來開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過程的時間一致，也可以由中心型向下擴展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。4.4.特殊類型特殊類型A.股青腫股青腫當血栓繼續(xù)滋長、繁衍，不當血栓繼續(xù)滋長、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動部處于阻塞狀態(tài)，還引起動脈強烈痙攣時，即形成股青脈強烈痙攣時，即形成股青腫腫. .B.股白腫股白腫由于血栓形成迅速而廣泛，由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時內就達到下肢浮腫在數(shù)小時內就達到最高程度，腫脹嚴重，張力最

4、高程度，腫脹嚴重，張力很高。下肢動脈痙攣發(fā)生的很高。下肢動脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的網皮膚蒼白及皮下小靜脈的網狀擴張，這種情況稱之為疼狀擴張，這種情況稱之為疼痛性股白腫痛性股白腫。并發(fā)癥并發(fā)癥v肺栓塞 肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。三大體征為肺啰音、肺動脈瓣區(qū)第二音亢進、奔馬律。因此,臨床上肺栓塞的預防比治療更重要。v出血 溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血。特別應警惕胃腸道、顱內出血。因此溶栓治療前應檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能;溶栓過程及溶栓后應密切觀察病人有無出血傾向,如血管穿刺點、皮膚、牙齦等部位。觀察有無肉

5、眼血尿及鏡下血尿,有無腹痛、黑便等情況;如有穿刺部位出血,可壓迫止血。嚴重的大出血應終止溶栓,并輸血或血漿對癥治療。對于出血性并發(fā)癥應指導病人自我觀察及預防。v血栓形成后綜合征：最常見最重要的并發(fā)癥。血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢深靜脈血栓形成后數(shù)月至數(shù)年,主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞(靜脈性跛行),靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維變化,重者形成局部潰瘍,影響患者生活質量。輔助檢查輔助檢查v血漿D二聚體測定v彩色多普勒超聲探查v靜脈造影：是DVT診斷的“金標準” v放射性核素血管掃描檢查 v螺旋CT靜脈造影治療治療v手術治療：靜脈切開取栓v藥物治療：靜脈溶栓加抗凝治療v介入治療：導管直

6、接向凝塊內滴注藥物溶栓及保留 導管內溶栓治療v下腔靜脈濾器置放v中醫(yī)中藥護理護理v一般護理v平臥位療法護理 v用藥護理v肺栓塞的觀察 v出血并發(fā)癥的觀察v彈力襪和彈力繃帶的應用一般護理一般護理 1、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運行及疾病的康復。 2、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。 3、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強壓迫5分鐘，動脈穿刺后壓迫1015分鐘。 4、說服患者嚴格戒煙。煙草中的尼古丁可使血管強烈收縮，指趾皮溫降低2.53.5攝氏度。 5、注意患肢溫

7、度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動脈搏動消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應立即通知醫(yī)師緊急處理。平臥位療法護理平臥位療法護理 1.急性期患者應絕對臥床1014天，患肢抬高，高于心臟水平2030cm，待血栓機化粘附于靜脈內壁；患肢制動,不得按摩或做劇烈運動以防栓子脫落引起肺栓塞。2.膝關節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。 用藥護理用藥護理 1、每次使用抗凝藥物前，應測定出凝血時間；使用抗凝劑后，注意有無出

8、血傾向。 肝素:首選抗凝劑，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應用不當容易引起出血，故應嚴格掌握適應證、禁忌證、用量及給藥方法。2、溶栓藥物的化學性質大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。 尿激酶尿激酶 :a.溶栓期間應準確及時地執(zhí)行醫(yī)囑。b.用藥劑量必須準確，在使用過程中應現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價降低。c.應用輸液泵使藥液準確而勻速的進入體內，有利于保持有效血藥濃度.d.嚴密觀察病情變化,隨時作相關的化驗并做好記錄。3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經血栓表面，效果更好。4、中藥

9、用藥護理：急性期下肢靜脈血栓患者，按照中醫(yī)辨證原則應屬于濕熱下注、血脈瘀阻。中藥用藥采用活血化瘀、通脈祛濕。由于藥性較苦寒，所以服藥時告誡病人，服藥后可能有輕度惡心或輕度腹痛、小便次數(shù)增多等現(xiàn)象，這些都屬于藥理作用，不影響用藥，若為顆粒沖劑，應詳細告訴病人沖藥的方法。對確有胃腸不適者應將中藥放在飯后半小時中藥放在飯后半小時服用。肺栓塞的觀察肺栓塞的觀察 v血栓機化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在12周內最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的12周內及溶栓治療早期，應絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞。 住院患者大約 1% 死于肺栓塞 9

10、0% PE患者血栓來自下肢靜脈 80% PE患者起病時無臨床癥狀 2/3 PE患者死亡在2小時內發(fā)生肺栓塞肺栓塞彈力襪和彈力繃帶的應用彈力襪和彈力繃帶的應用 急性期過后，開始下床活動時，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應在每日晨起床前進行，若患者已起床，則應囑其重新臥床，抬高肢體分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應從肢體遠端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時解除。應用期間應注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。心理護理

11、心理護理 v下肢DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔心預后，患者長期臥床，接觸的人少，講話的機會少，護士要主動與患者交談，態(tài)度誠懇，讓患者發(fā)泄心中的抑郁，運用科學理論講解疾病有關知識，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立起良好的護患關系。 預防及健康宣教預防及健康宣教1 臥床期間定時進行下肢肢體的主動活動或被動活動，護士進行指導、監(jiān)督并檢查病人 的活動情況。定時更換體位， 12h/次，膝下墊枕，避免過度屈髖，鼓勵患者進行深呼吸及咳嗽。2 長期輸液或經靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復穿刺，尤其是使用刺 激性藥物更要謹慎。3 盡早下床活動是預防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。4 注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，重視病人主訴， 若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。如有改變應及時通知醫(yī)師5 低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，必要時用開塞露、蘆薈膠囊等，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。小腿：髕骨下緣小腿：髕骨下緣10cm10cm下肢周徑的測量下肢周徑的測量7.勿使用過緊衣物避免血液