肌張力及評(píng)定

1、 肌張力評(píng)定肌張力評(píng)定九月份后半月講課內(nèi)容劉亞飛一、肌張力的常見(jiàn)表現(xiàn)一、肌張力的常見(jiàn)表現(xiàn)n肌張力（muscle tone）-是指肌肉在靜息狀態(tài)下的緊張度。n必要的肌張力是維持肢體位置，支撐體重所必需的.是保證肢體運(yùn)動(dòng)控制能力，空間位置，進(jìn)行各種復(fù)雜運(yùn)動(dòng)所必要的條件。n臨床上所謂的肌張力是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)被檢查者的肢體進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)所感覺(jué)到的阻力。n肌張力的正常與否主要取決于周?chē)窠?jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支配情況。一旦這種支配情況發(fā)生改變，就可以導(dǎo)致肌張力過(guò)強(qiáng)、過(guò)低或肌張力障礙等功能問(wèn)題。n因此，肌張力異常是CNS損傷或周?chē)窠?jīng)損傷的重要體征。（一）正常肌張力分類(lèi)（一）正常肌張力分類(lèi)n靜止性肌張力：如正常

2、情況下的坐、站時(shí)能維持正常肌張力的特征。n可在肢體靜息狀態(tài)下通過(guò)觀(guān)察肌肉外觀(guān)，觸摸肌肉硬度，被動(dòng)牽伸運(yùn)動(dòng)時(shí)肢體活動(dòng)受限的程度及其阻力來(lái)判斷。n姿勢(shì)性肌張力：可在患者變換各種姿勢(shì)的過(guò)程中，通過(guò)觀(guān)察肌肉的阻力和肌肉的調(diào)整狀態(tài)來(lái)判斷。如正常情況下能協(xié)調(diào)地完成翻身、從坐到站等動(dòng)作。n運(yùn)動(dòng)性肌張力：可在患者完成某一動(dòng)作的過(guò)程中，通過(guò)檢查相應(yīng)關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力來(lái)判斷。如做上肢前臂的被動(dòng)屈曲伸展運(yùn)動(dòng)，正常情況下感覺(jué)一定的彈性和輕度的抵抗感。（二）正常肌張力的特征n1關(guān)節(jié)近端的肌肉可以進(jìn)行有效的同步運(yùn)動(dòng)。n2具有完全抵抗肢體重力和外來(lái)阻力的運(yùn)動(dòng)能力。n3將肢體被動(dòng)地置于空間某一位置時(shí)，具有保持該姿勢(shì)不變的能力

3、。n4能夠維持原動(dòng)肌和拮抗肌之間的平衡。n5具有隨意使肢體由固定到運(yùn)動(dòng)和在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中轉(zhuǎn)換為固定姿勢(shì)的能力。n6需要時(shí)，具有選擇性地完成某一肌群協(xié)同運(yùn)動(dòng)或某一肌肉單獨(dú)運(yùn)動(dòng)的能力。n7被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，具有一定的彈性和輕度的抵抗感。（三）影響肌張力的因素n1、體位的影響n(yōu)不良的姿勢(shì)和肢體位置可使肌張力增高。如在痙攣期的中風(fēng)患者，仰臥位時(shí)患側(cè)下肢伸肌肌張力可增高。n2、精神因素的影響n(yōu)緊張和焦慮情緒以及不良的心理狀態(tài)都可使肌張力增高n3、并發(fā)癥的影響n(yōu)有尿路結(jié)石、感染、膀胱充盈、便秘、壓瘡、靜脈血栓、疼痛、關(guān)節(jié)攣縮等都可使肌張力增高n4、神經(jīng)狀態(tài)的影響n(yōu)中樞抑制系統(tǒng)和中樞易化系統(tǒng)的失衡，可使肌張力發(fā)生變化

4、 n5、局部壓力改變的影響n(yōu)局部肢體受壓可使肌張力增高如穿緊而擠的衣服和鞋子n6、疾病的影響n(yōu)如骨折、脫位、異位骨化等外傷或疾病可使肌張力增高n7、藥物的影響n(yōu)如煙堿能明顯增加脊髓損傷患者的痙攣程度；巴氯芬能抑制脊髓損傷患者痙攣的發(fā)生n8、外界環(huán)境的影響n(yōu)當(dāng)氣溫發(fā)生劇烈變化時(shí)肌張力可增高n9、主觀(guān)因素的影響n(yōu)患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的主觀(guān)控制作用，肌張力可變化二、常見(jiàn)的異常肌張力二、常見(jiàn)的異常肌張力n（一）肌張力增高n指肌張力高于正常靜息水平。肌張力增高的狀態(tài)有痙攣和僵硬。n1、痙攣n定義-痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損后，由于脊髓和腦干反射亢進(jìn)而出現(xiàn)的肌張力異常增高的癥候群。n病因-很多中樞系統(tǒng)疾病都可造成肌痙攣

5、，如腦卒中、多發(fā)性硬化，脊髓疾病和腦癱。n表現(xiàn)-患者的肌肉過(guò)度活躍而導(dǎo)致不自主的收縮反應(yīng)。n病理基礎(chǔ)是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后引起牽張反射興奮性增強(qiáng)，結(jié)果導(dǎo)致骨骼肌張力升高，其特點(diǎn)是肌張力隨牽張速度的增加而升高。n檢查者在對(duì)患者做關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，起始感覺(jué)有較大抵抗，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中某一點(diǎn)，突然感到抵抗減小的狀態(tài)，稱(chēng)折刀現(xiàn)象 是痙攣時(shí)最常見(jiàn)的現(xiàn)象。n痙攣的分布-上肢累及屈肌群，下肢累及伸肌群n痙攣的機(jī)制目前仍不十分明確，一般認(rèn)為與牽張反射增強(qiáng)有關(guān)。n一定的肌張力在維持體位與肢體動(dòng)作是必需的。反之過(guò)高的肌張力-嚴(yán)重的痙攣往往造成病人運(yùn)動(dòng)障礙、日常生活不便和護(hù)理上的困難等一系列的問(wèn)題出現(xiàn)，不利于康復(fù)訓(xùn)練。 （

6、一）痙攣的益處1借助伸肌痙攣等幫助患者站立和行走。2可相對(duì)保持肌容積。預(yù)防骨質(zhì)疏松。 3降低麻痹性肢體的依賴(lài)性水腫。4充當(dāng)靜脈肌肉泵，降低發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)性。 （二）痙攣的弊端n1由于陣攣、髖內(nèi)收呈剪刀樣步態(tài)而損害站立平衡n2由于伸肌痙攣和陣攣損害步態(tài)的擺動(dòng)期。n3導(dǎo)致緩慢的自主運(yùn)動(dòng)。n4由于屈肌痙攣導(dǎo)致皮膚應(yīng)力增加，這一現(xiàn)象也可發(fā)生在床位和輪椅體位。n5由于緊張性牽張反射亢進(jìn)或屈肌痙攣造成的攣縮危險(xiǎn)n6自發(fā)性痙攣導(dǎo)致睡眠障礙。n7由于髖屈肌、內(nèi)收肌痙攣影響會(huì)陰清潔n8由于痙攣或陣攣干擾駕駛輪椅、助動(dòng)車(chē)等。n9持續(xù)的屈肌痙攣可導(dǎo)致疼痛。n10可增加骨折、異位骨化的危險(xiǎn)性。2、僵硬又稱(chēng)強(qiáng)直n

7、定義：是主動(dòng)肌和拮抗肌張力同時(shí)增加，各個(gè)方向的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)阻力均增加的現(xiàn)象。對(duì)同一肌肉，運(yùn)動(dòng)的起始和終末的抵抗感一樣。n病因：錐體外系損傷所致，帕金森病是僵硬最常見(jiàn)的原因n表現(xiàn)：鉛管樣僵硬-在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)存在持續(xù)的、始終如一的阻力感。如被動(dòng)屈肘，起始和終末的抵抗一樣。n齒輪樣僵硬-帕金森患者的肌張力常表現(xiàn)出有阻力和無(wú)阻力反復(fù)交替出現(xiàn)的情況。由于僵硬，動(dòng)作表現(xiàn)為始動(dòng)困難和緩慢。n僵硬最早出現(xiàn)在手腕、其次肘肩等肢體近端關(guān)節(jié)（二）肌張力低下n定義：肌張力低于正常靜息水平，對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)感覺(jué)阻力消失的狀態(tài)。n表現(xiàn)：檢查者推拉患者肌群時(shí)幾乎感受不到阻力n患者自己不能抬起肢體，檢查者松手時(shí)，肢體將

8、向重力方向下落n觸診肌腹柔軟，常伴有肢體癱瘓或麻痹，深反射消失，被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大。n原因：小腦或錐體束的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷?？蔀闀簳r(shí)性狀態(tài)如脊髓損傷休克階段或腦血管意外早期。n外周神經(jīng)損傷的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷：還可伴有肌力弱，肌肉萎縮等。n原發(fā)性肌病如重癥肌無(wú)力第二節(jié) 肌張力的臨床評(píng)定n一、評(píng)定目的：n確定病變部位，預(yù)測(cè)康復(fù)療效n制定康復(fù)計(jì)劃n及時(shí)治療，避免并發(fā)癥的發(fā)生n二、肌張力的檢查方法n1、病史采集n需要了解病人痙攣發(fā)生的頻率，受累的肌肉，痙攣的原因以及有無(wú)并發(fā)癥n2、視診n注意患者肢體的姿態(tài)。刻板樣運(yùn)動(dòng)常表明存在肌張力異常。自發(fā)性運(yùn)動(dòng)缺失表明存在肌張力弛緩。n3、反射檢查-深反射檢查n

9、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、踝反射（跟腱反射）（-）消失；（）反射輕度減弱n（+）反射正常；（+）反射輕度亢進(jìn)；n（+）反射中度亢進(jìn)；n（+）反射重度亢進(jìn)n4、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查n通過(guò)檢查者的手來(lái)感覺(jué)肌肉的抵抗是最常用的n注意事項(xiàng)：n要求患者盡量放松，由評(píng)定者支持和移動(dòng)肢體n所有的運(yùn)動(dòng)均應(yīng)予以評(píng)定，且特別要注意在初始視診時(shí)被確定為有問(wèn)題的部位n評(píng)定者應(yīng)保持固定形式和持續(xù)的徒手接觸，并以恒定的速度移動(dòng)患者肢體。n肌張力正常時(shí)，肢體容易被移動(dòng)，檢查者可很好的改變運(yùn)動(dòng)方向和速度而不感到異常阻力n肌張力高時(shí)，評(píng)定者總的感覺(jué)是僵硬，運(yùn)動(dòng)時(shí)有阻力n肌張力低時(shí)，檢查者可感到肢體沉重，且無(wú)反應(yīng)。

10、n肱二頭肌、肱三頭肌檢查n體位：上肢伸展置于體側(cè)n檢查法：檢查者一手固定上臂，另一手握住前臂，做肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。n三角肌檢查n體位：上肢伸直置于體側(cè)n檢查法：檢查者把持患者手腕和肘關(guān)節(jié)，做肩外展運(yùn)動(dòng)。n髂腰肌檢查n體位：仰臥位，下肢伸展n檢查法：檢查者一手握踝關(guān)節(jié)，另一手放在膝關(guān)節(jié)，做屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)。n腓腸肌、脛前肌檢查n體位：仰臥位，髖膝稍屈曲n檢查法:檢查者一手置于踝關(guān)節(jié)，另一手置于腳掌部，做踝背屈跖屈動(dòng)作。5、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)評(píng)定n通過(guò)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)評(píng)定可進(jìn)一步鑒別肌張力異常的情況。例如伴隨拮抗肌收縮的緩慢運(yùn)動(dòng)可能預(yù)示拮抗肌痙攣或協(xié)同收縮；不伴隨拮抗肌收縮的緩慢運(yùn)動(dòng)可能預(yù)示原動(dòng)肌力弱。n自主肌力的評(píng)定方

11、法可采用常用的徒手肌力評(píng)定方法。 6、功能評(píng)定功能評(píng)定可以對(duì)痙攣或肌張力異常是否干擾坐或站立平衡及移行等功能以及日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定。具體可以包括是否有床上活動(dòng)、轉(zhuǎn)移、行走和生活自理能力的損害及其程度等。 痙攣的評(píng)定n（一）被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍檢查法n-輕度在PROM的后1/4，即肌肉靠近它的最長(zhǎng)位置時(shí)出現(xiàn)阻力n-中度-在PROM的1/2時(shí)即出現(xiàn)阻力n-重度-在PROM的前1/4，即肌肉在其最短的位置時(shí)已出現(xiàn)阻力，使PROM難以完成（二）臨床分級(jí)按照肌肉硬度n0級(jí)肌張力低n1級(jí)肌張力正常n2級(jí)肌張力稍高，肢體活動(dòng)未受限n3級(jí)肌張力高，活動(dòng)受限n4級(jí)肌肉僵硬，被動(dòng)活動(dòng)困難或不能（三）Ashwor

12、th量表和改良的Ashworth量表n此方法是目前最為常用的被國(guó)際公認(rèn)的痙攣評(píng)定方法，尤其修改的Ashworth方法，臨床應(yīng)用較廣泛。n（1）Ashworth法：此方法是根據(jù)患者關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)時(shí)所遇到阻力的大小定級(jí)。n0級(jí)：無(wú)肌張力升高（正常肌張力）。n1級(jí)：肌張力稍高，活動(dòng)肢體時(shí)有“卡住”感。n2級(jí)：肌張力明顯升高，但被動(dòng)活動(dòng)肢體容易n3級(jí)：肌張力顯著升高，被動(dòng)活動(dòng)困難。n4級(jí)：受累肢體僵硬于屈曲或伸展位（外展或內(nèi)收位）。（2）改良的Ashworth法：n0級(jí)：無(wú)肌張力升高（正常肌張力）。n1級(jí)：肌張力稍高，被動(dòng)伸屈肢體時(shí)有“卡住”或突然釋放感，或在關(guān)節(jié)活動(dòng)度的最后出現(xiàn)很小的阻力。n1+級(jí)

13、：肌張力輕度升高，被動(dòng)屈伸肢體時(shí)有“卡住”感，并在小于后1/2ROM內(nèi)一直伴有很小的阻力。n2級(jí)：肌張力較明顯升高，在大于1/2ROM內(nèi)有阻力，但被動(dòng)活動(dòng)容易。n3級(jí)：肌張力顯著升高，被動(dòng)活動(dòng)困難。n4級(jí)：受累肢體僵硬于屈曲或伸展位檢查時(shí)注意事項(xiàng)n測(cè)定前應(yīng)向患者說(shuō)明檢查目的、步驟、方法和感受，使患者了解測(cè)試全過(guò)程，消除緊張n測(cè)試前擺放好患者的體位，充分暴露患者部位，應(yīng)首先檢查健側(cè)同名肌，再檢查患側(cè)，以方便兩側(cè)比較n應(yīng)避免在運(yùn)動(dòng)后、疲勞時(shí)及情緒激動(dòng)時(shí)進(jìn)行檢查n檢查時(shí)應(yīng)避免室內(nèi)溫度過(guò)低（四）鐘擺試驗(yàn)n（一）評(píng)定方法n鐘擺試驗(yàn)是一種在肢體自抬高位沿重力方向下落運(yùn)動(dòng)中，觀(guān)察肢體擺動(dòng)然后停止的過(guò)程，通常

14、用于分析痙攣妨礙自由擺動(dòng)的狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定的方法。痙攣越重，擺動(dòng)受限越顯著。n鐘擺試驗(yàn)常用于下肢痙攣評(píng)定，尤其是股四頭肌和腘繩肌n患者坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)于檢查床緣屈曲，小腿在床外下垂，然后將患者膝關(guān)節(jié)抬高至充分伸展位，當(dāng)小腿自膝關(guān)節(jié)充分伸展位自由落下時(shí)，通過(guò)電子量角器（或肌電圖）記錄小腿鐘擺樣的擺動(dòng)情況。n正常人的擺動(dòng)角度運(yùn)動(dòng)呈典型的正弦曲線(xiàn)模式，而痙攣肢體則擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限，并很快回到起始位。 n（五）Penn評(píng)分法：它是通過(guò)記錄痙攣發(fā)作的頻率來(lái)判定痙攣輕重的方法。n0級(jí)：無(wú)肌張力增高（正常肌張力）。n1級(jí)：刺激可誘發(fā)肢體輕度肌張力增高。n2級(jí)：偶爾出現(xiàn)痙攣，每小時(shí)少于1次。n3級(jí)：經(jīng)常出現(xiàn)痙攣，

15、每小時(shí)多于1次。n4級(jí)：頻繁出現(xiàn)痙攣，每小時(shí)多于10次。n（六）客觀(guān)評(píng)定方法 n神經(jīng)生理學(xué)評(píng)定-肌電圖 n上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，脊髓失去上位中樞控制，導(dǎo)致節(jié)段內(nèi)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和中間神經(jīng)元活性改變，以致出現(xiàn)電生理變化。n臨床上常用肌電圖檢測(cè)F波與H反射 ，F(xiàn)波參數(shù)取決運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性，H反射取決突觸前抑制水平，因而了解運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性首選F波。 n腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)障礙是由于大腦損傷后肌肉不協(xié)調(diào)收縮所引起,因此一般不適宜做肌力測(cè)定,而采用肌張力測(cè)定.通過(guò)肌張力測(cè)定可以了解肌肉不協(xié)調(diào)收縮的失控程度. 測(cè)定方法如下:n1 抱-通過(guò)抱起嬰兒的手感,可以初步了解患兒的肌張力情況.肌張力低下者,抱起時(shí)會(huì)感到困難,如撈面條樣的感覺(jué),有下沉的感覺(jué),患兒容易從抱起者的手中滑落.而肌張力高的患兒,抱起時(shí)會(huì)有強(qiáng)直感和抵抗感,如抱棍棒樣的感覺(jué).n2 姿勢(shì)-觀(guān)察超過(guò)3個(gè)月的正常嬰兒,如把他放置于仰臥位,他會(huì)自然躺著,并不斷第對(duì)抗肢體重量進(jìn)行運(yùn)動(dòng),自如地保持一定的體位和姿勢(shì).而肌張力低下的軟癱患兒,如被放置于仰臥位,上下肢常屈曲、外展,缺乏主動(dòng)運(yùn)動(dòng);肌張力高的硬癱患兒,如被放置于仰臥位,往往出現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)的異常姿勢(shì),主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少,動(dòng)作顯得很刻板.肌張力越高,主動(dòng)運(yùn)動(dòng)就越少. n3 觸摸-測(cè)試者可以通過(guò)用手觸摸患兒上下肢的肌肉來(lái)感受肌肉組織的緊張度.若患兒肌張力低下,那么手感柔軟、松弛，