型糖尿病病歷模板之歐陽(yáng)引擎創(chuàng)編

1、入院記錄歐陽(yáng)引擎(2021.01.01)姓名XXX籍貫XX省XX縣（市）性別X性住址XXX年齡X歲工作單位XXX婚姻X婚入院日期2012年01月18 B 17:00時(shí)民族X(qián)族病史采集日期2012年01月18 B 17:00時(shí)職業(yè)XX病史陳述者本人可靠程度：可靠過(guò)敏史XXX記錄日期2010年01月05日17:30時(shí)主訴：多飲、多食.多尿伴消瘦二十年現(xiàn)病史：患者于二十年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)多欽.多食.多 尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多, 平均10次/晚左右，當(dāng)時(shí)無(wú)排尿困難，無(wú)尿路刺激癥狀，體重由90公斤漸降至70公斤，現(xiàn)約50公斤，查血糖偏高，診斷糖尿 病，曾服消渴丸治療，未監(jiān)

2、測(cè)血糖，控制情況不詳，三天前在 我院留觀，昨測(cè)空腹血糖11.51mmol/l,總蛋白54.2mmol/l,白 蛋白 30.3 mmol/1, BUN15 mmol/1 , Cr259umol/1, CHO7.88 mmol/1,隨機(jī)血糖30mmol/l以上，改用胰島素降糖，門(mén)診擬以 “2型糖尿病”收住院。病程中患者無(wú)胸悶、心悸，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)乏力、倦 怠，胃納無(wú)減退。 既往史：否認(rèn)“冠心病、糖尿病”病史。否認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié) 核”等傳染性病史。否認(rèn)有藥物及食物過(guò)敏史。否認(rèn)有手術(shù).外 傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：個(gè)人史：出生并長(zhǎng)于原籍，居住及生活環(huán)境良好。無(wú) 酗酒、吸煙、吸毒等

3、不良嗜好。否認(rèn)到過(guò)傳染病、地方病流行 地區(qū)。否認(rèn)有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)婚外 性行為。否認(rèn)患過(guò)下疳、淋病、梅毒等。家族史：否認(rèn)家族性遺傳性疾患史，無(wú)家族內(nèi)傳染病史，父母 等直系親屬情況不詳。體格檢查T(mén)： 37C P： 80次/分R： 16次/分BP : 165/95 mmHg神清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合 作。全身皮膚顏色正常，無(wú)水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫瘢、皮下結(jié) 節(jié)、腫塊.蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。毛發(fā)生長(zhǎng).分布正 常，有光澤。鎖骨上、腋下、滑車(chē)、腹股溝.腋窩等淋巴結(jié)未 及腫大。頭顱外觀無(wú)畸形，無(wú)腫塊，無(wú)壓痛，無(wú)瘢痕。雙側(cè)眼 瞼無(wú)浮腫、下垂，眼臉活動(dòng)正常。眼球

4、無(wú)突出、凹陷、斜視、震顫，眼球活動(dòng)正常。結(jié)膜無(wú)充血、水腫、蒼白、出Uh濾 泡，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，無(wú)潰瘍、瘢痕，角膜反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,對(duì)光反射靈敏，輻犢反射正常。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，耳屏及乳突無(wú)壓 痛，粗測(cè)聽(tīng)力正常。鼻部未見(jiàn)畸形，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻道無(wú)分泌 物、出血.阻塞，鼻中隔未見(jiàn)偏曲、穿孔，鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛。 腔未聞及異常氣味，無(wú)張呼吸。盾無(wú)畸形.紫綃、皰 疹、皴裂、潰瘍、色素沉著。齒齦色紅，牙齦無(wú)腫脹、潰瘍. 溢膿.出血、鉛線。舌無(wú)畸形，舌質(zhì)紅潤(rùn)，舌苔正常，舌廁無(wú) 潰瘍，舌運(yùn)動(dòng)正常，舌無(wú)震顫，伸舌無(wú)偏斜。頰粘膜無(wú)發(fā)疹、 破潰、出血點(diǎn)、色素沉著。咽后壁色

5、紅潤(rùn)，無(wú)分泌物，咽反射 正常，懸雍垂居中。雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大、充血、分泌物.假 膜。頸部外觀對(duì)稱(chēng)，無(wú)強(qiáng)直。頸靜脈無(wú)充盈，憋張。肝頸靜脈 回流征陰性。頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)。氣管居中。甲狀腺無(wú)腫大、 壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音。胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，無(wú)皮下氣 腫及胸壁靜脈，無(wú)壓痛。雙側(cè)乳房對(duì)稱(chēng)，無(wú)腫塊觸及。呼吸節(jié) 律整齊，深度正常。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)左右對(duì)稱(chēng)。胸式呼吸為主。 肋間隙正常。無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。雙肺叩診呈清音， 聽(tīng)診雙肺呼吸音清，強(qiáng)度正常，未聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩 擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)于左第六 肋間鎖骨中線外0.5cm觸及，范圍3cm2,強(qiáng)度正常。心前區(qū)無(wú) 震顫，無(wú)心

6、包摩擦感。心界叩診向左下擴(kuò)大。HR 100次/分，律 齊，心音強(qiáng)度正常，A2P2,無(wú)心音分裂、額外心音，心臟各 瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。脈率100次/分，節(jié) 律整齊，搏動(dòng)強(qiáng)度正常，雙側(cè)橈動(dòng)脈觸及對(duì)稱(chēng)，脈搏無(wú)短細(xì)， 無(wú)奇脈、交替脈、水沖脈。無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)、射槍音、水沖脈，股動(dòng)脈等無(wú)異常搏動(dòng)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。腹平坦，腹式 呼吸存在，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)皮疹、色素沉著、瘢痕.靜脈曲張、腫塊。全腹肌軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)液波震 顫，未觸及腫塊，肝脾肋下未及膽囊區(qū)無(wú)壓痛，Murphy征陰 性。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。膀胱無(wú)膨脹。移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音4 次/分。無(wú)氣過(guò)水音及金屬音，無(wú)血管雜音

7、。肛門(mén)及外生殖器未 見(jiàn)異常。脊柱活動(dòng)正常，無(wú)畸形，無(wú)壓痛、叩擊痛。四肢無(wú)畸 形、肌肉萎縮，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛、水腫、強(qiáng)直，無(wú)杵狀 指.趾靜脈曲張，四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常。雙側(cè)膝腱 反射存在，Babinski 征、Oppenheim 征、Chaddock 征、Gordon 彳正未引出,Kernig, Brudzinski征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查11-06-08：尿常規(guī)微混濁葡萄糖4+蛋白3+ o 11-06-09:空腹血糖 11.51mmol/lt 總蛋白 54.2mmol/l,白蛋白 30.3 mmol/1,BUN15 mmol/1 , Crea259umol/1, CHO7.88 mm

8、ol/1,隨機(jī)fl糖 30mmol/l 以上入院診斷：12型糖尿病醫(yī)師簽名：XXX48小時(shí)主治醫(yī)師查房診斷：2型糖尿病主治醫(yī)師簽名：XXX2012-1-192012-M8首次病程記錄、病例特點(diǎn)：1、患者姓名：吳祖春，男，67歲。因“多飲、多食、多尿伴消 瘦二十年”入院。2、病史要點(diǎn)：患者于二十年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、 多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻 多，平均10次/晚左右，當(dāng)時(shí)無(wú)排尿困難，無(wú)尿路刺激癥狀，體 重由90公斤漸降至70公斤，現(xiàn)約50公斤，查血糖偏高，診斷 糖尿病，曾服消渴丸治療，未監(jiān)測(cè)血糖，控制情況不詳，三天 前在我院留觀，昨測(cè)空腹血糖ll51mmol

9、/l,總蛋白 54.2mmol/l , 白蛋白 30.3 mmol/1 , BUN15 mmol/1 , Crea259umol/1, CHO7.88 mmol/1,隨機(jī)血糖 30mmol/l 以上，改 用胰島素降糖，患者夜眠差，情緒激動(dòng)，大聲喊叫，建議家屬 住院監(jiān)控血糖，調(diào)整用藥?；颊邿o(wú)胸悶、心悸，無(wú)頭暈、頭 痛，無(wú)乏力、倦怠，胃納無(wú)減退。3、既往史：患者平素體質(zhì)一般，有高11壓史20余年，未規(guī)律 服藥治療，結(jié)腸癌手術(shù)史三年，四月前腦梗塞及左股骨頸骨折 史，遺留齒含糊及左下肢畸形，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)急慢性 傳染病史。4、查體：T37C,P80 次/分，BP175/80 mmHg,神志清，精神

10、 可，消瘦貌，查體合作，對(duì)答切題，淺淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú) 黃染，瞳孔等大，光反射存在，心律齊78次/分，兩肺呼吸音尚 清，未聞啰音，腹無(wú)壓痛，下腹正中見(jiàn)10cm手術(shù)疤痕，肝脾肋 下未及，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音不活躍。四肢肌力5級(jí)，四肢 肌張力正常。雙下肢無(wú)水腫，病理征未引出。5、輔助檢查11-06-08：尿常規(guī)微混濁葡萄糖4+蛋白3+o 11- 06-09:空腹血糖 11.51mmol/l,總蛋白 54.2mmol/l,白蛋白 30.3 mmol/1, BUN 15 mmol/1 , Crea259umol/lf CHO7.88 mmol/1,隨 機(jī)Hl糖30mmol/l以上二、診斷及診斷依據(jù)：診斷：2型糖尿病診斷依據(jù)：（1）病史：患者于二十年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)多 欽、多食.多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大 增，夜尿頻多，平均10次/晚左右，當(dāng)時(shí)無(wú)排尿困難，無(wú)尿路刺 激癥狀，體重由90公斤漸降至70公斤，現(xiàn)約50公斤，查血糖 偏高，診斷糖尿病，曾服消渴丸治療，未監(jiān)測(cè)血糖，控制情況 不詳。昨測(cè)空腹血糖11.51 mmol/1,隨機(jī)血糖30mmol/l以上，改 用胰島素降糖。糖尿病診斷存在。三. 鑒別診斷：1、1型糖尿?。呵嗄甓喟l(fā)，起病較急、進(jìn)展快，病情重，易出 現(xiàn)酮癥酸中毒。2、甲亢：患者雖有多食、消瘦，怕熱、多汗病史，但無(wú)多飲. 多尿及血糖明顯升高等癥狀