孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治課件

1、孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治1孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治2 肺炎的分類肺炎的分類 CAPCAP病原體構(gòu)成特點病原體構(gòu)成特點 病原體耐藥性變遷及給治療帶來的影響病原體耐藥性變遷及給治療帶來的影響 CAP治療指南治療指南孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治3 解剖部位分類 感染的病原體分類 患病環(huán)境分類 其他分類如吸入性肺炎、老年人肺炎、免疫低下宿主（immunocompromised host）肺炎等孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治4 社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥 醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired

2、pneumonia, HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomical pneumonia, NP)，是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48 h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治5 認為HCAP的致病菌與HAP相似,其處理與HAP相似 HCAP包括下列肺炎病人：最近90天內(nèi)曾因急性病住院2d；住在護理院或長期護理機構(gòu)；最近30天內(nèi)接受靜脈抗生素治療、化學(xué)治療或傷口護理；在醫(yī)院或門診部接受血液透析治療者。孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治6病原學(xué)變化的結(jié)果結(jié)果 病原菌菌譜改變?nèi)鏢ARS、甲流 病原體致病性改變 對抗菌藥物的敏感性改變病原學(xué)變化的原因原因 社會人口老齡化 慢性

3、病及腫瘤發(fā)病率增加 廣譜抗生素使用 機體免疫系統(tǒng)功能受抑制 檢測手段改進孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治7 據(jù)1966-1995年122篇英文薈萃分析，CAP病原體中肺炎鏈球菌占65% 10個國家26篇研究5961例住院CAP中肺炎鏈球菌占28% 近30年間北美l5篇研究顯示住院CAP中肺炎鏈球菌占20% 60% 門診CAP痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌占9%22% ICU的重癥CAP肺炎鏈球菌仍占1/3左右 “病原體未明”的CAP，仍以肺炎鏈球菌最為常見 中國2005年CAP病原流調(diào)，肺炎鏈球菌為10.3%，是我國成人CAP的主要病原菌 何禮賢,陳雪華.中國實用內(nèi)科雜志.2007;27(20):110-113

4、孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治8國家國家/ /年度年度, ,樣本量樣本量肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌( () )流感嗜血桿流感嗜血桿菌菌(%)(%)肺炎支原肺炎支原體體(%)(%)肺炎衣原肺炎衣原體體(%)(%)瑞典瑞典/2003,n=177/2003,n=1773228.028.018.018.05.05.0挪威挪威/2001,n=345/2001,n=34536.23.43.48.78.78.78.7西班牙西班牙/1999,n=228/1999,n=22823.92.32.31.31.313.513.5西班牙西班牙/1999,n=227/1999,n=22729.011.011.05.05.07.0

5、7.0阿根廷阿根廷/2000,n=346/2000,n=34624.012.012.013.013.08.08.0加拿大加拿大/2005,n=507/2005,n=5075.94.94.915.015.012.012.0中國臺灣中國臺灣/2005,n=168/2005,n=16823.84.84.814.314.37.17.1中國大陸中國大陸/2006,n=610/2006,n=61010.39.29.220.720.76.66.6張勁農(nóng)主編，循證呼吸病治療學(xué).武漢大學(xué)出版社.2007.肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性感染中最重要的病原體孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治9肺炎鏈球菌仍為國內(nèi)肺炎鏈球菌仍為國內(nèi)

6、CAPCAP主要致病菌之一主要致病菌之一 劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(l):3-8.陽性率(%)一項自2003年-2004年我國7個城市12個研究中心，對665例CAP患者病原體監(jiān)測結(jié)果，肺炎鏈球菌檢出率日趨升高孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治10非典型病原體非典型病原體肺炎嚴重程度肺炎嚴重程度患者類型患者類型肺炎支原體、肺炎支原體、肺炎衣原體肺炎衣原體輕、中度肺炎輕、中度肺炎門診患者門診患者住院非住院非ICUICU患者患者軍團菌軍團菌重癥肺炎重癥肺炎住院住院ICUICU患者患者孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治11 過去認為,非典型病原體主要見于青壯年CAP患者,但近來發(fā)現(xiàn),非典型病

7、原體在老年人中亦呈漸進性增加趨勢。 加拿大胸科學(xué)會和感染病學(xué)會、ATS和美國感染病學(xué)會(IDSA)的CAP指南均推薦:初始經(jīng)驗性治療應(yīng)覆蓋非典型病原體。 但由于非典型病原體培養(yǎng)分離困難,而且其是否可成為肺炎病原還有待商榷,CAP初始治療覆蓋非典型病原體的觀點也并未得到世界公認,因此歐洲(包括英國)指南指出,初始治療僅在療效不佳時才考慮覆蓋非典型病原體。 孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治12 60歲 沒有基礎(chǔ)疾病或輕微 頑固性咳嗽 胸部聽診很少陽性發(fā)現(xiàn) 無痰或快速診斷技術(shù)未確定病原體 外周血WBC小于10109/L孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治13 是由多種不同種類的病毒侵犯肺組織而引起的肺炎，可由上

8、呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴氣管-支氣管炎。 本病好發(fā)于冬春季節(jié)，常為吸入性感染。兒童、老年人及免疫功能低下者易受病毒感染產(chǎn)生肺炎。孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治14 是由新型冠狀病毒（稱SARS冠狀病毒，簡寫SARS-CoV）引起，主要通過近距離空氣飛沫和密切接觸傳播的急性呼吸道傳染病。臨床主要表現(xiàn)為肺炎，在家庭和醫(yī)院有明顯的聚集現(xiàn)象。世界衛(wèi)生組織將其命名為嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）。我國傳染病防治法將其列為乙類傳染病，但實行甲類管理。孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治15 是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株如H5N1、

9、H7N9等引起的人類急性呼吸道傳染病。 近年來H7N9型禽流感病毒在全球蔓延，不斷引起人類發(fā)病。病死率超過50%。 考慮到人類對禽流感病毒普遍缺乏免疫力、人感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率以及可能出現(xiàn)的病毒變異等，目前認為該病可能是對人類存在潛在威脅最大的疾病之一。 我國傳染病防治法將其列為乙類傳染病，但實行甲類管理。孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治16 約約30%30%60%60%的的CAPCAP患者測不到病原體患者測不到病原體 國內(nèi)國內(nèi)20062006年流調(diào)顯示有年流調(diào)顯示有46.9%46.9%的患者沒有檢出致病原的患者沒有檢出致病原 孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治17檢出率% 一項研究，常

10、規(guī)檢測肺炎鏈球菌為第二位病原；應(yīng)用經(jīng)胸壁穿刺抽吸一項研究，常規(guī)檢測肺炎鏈球菌為第二位病原；應(yīng)用經(jīng)胸壁穿刺抽吸物繼續(xù)檢測未檢出患者病原，結(jié)果病原體比例改變，肺炎鏈球菌為第一位致病物繼續(xù)檢測未檢出患者病原，結(jié)果病原體比例改變，肺炎鏈球菌為第一位致病原原孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治18 肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌仍為常見的肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌仍為常見的致病菌致病菌 非典型病原體尤其是肺炎支原體已上升非典型病原體尤其是肺炎支原體已上升為我國為我國CAPCAP的主要病原體的主要病原體孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治19地區(qū)年度耐藥率全球全球1 11998-20001998-200024.6%24.6%美國

11、美國2 219921992 2001200127.9%(4.727.9%(4.7倍于倍于19921992年）年）挪威挪威3 3199719972.7%2.7%荷蘭、瑞典、丹麥荷蘭、瑞典、丹麥3 3 4.1-5.2%4.1-5.2%比利時、意大利、西班牙比利時、意大利、西班牙4 41999-20001999-2000均均3535全國全國9 9個地區(qū)個地區(qū)13 13 家醫(yī)院家醫(yī)院5 51998-19991998-199942.5%42.5%2000-20032000-200373.3%73.3%北京、杭州、沈陽上海武漢北京、杭州、沈陽上海武漢6 62002-20032002-200375%(75%

12、(阿奇霉素）阿奇霉素）北京、沈陽等北京、沈陽等7 7個城市個城市1212所醫(yī)院所醫(yī)院7 72003-20042003-200475.4% (75.4% (阿奇霉素）阿奇霉素）1.The Alexander Project Group. J Antimicrob Chemother.2003, 52(2):229 - 246.2. Mera RM, et al. Diagn Microbiol Infect Dis,2005,51(3):95-200.3.Littauer P,et al. J Clin Microbiol,2005,43(5):2125-2132.4. Felmingham D

13、,et al. J Infec,2004,48(1):39-55.5.李家泰等. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2OO3 ,83 (12) :1035 - 1045.6. 王輝等. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2004 ,27(3):155-160.7. 劉又寧等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 29(1):3-8.孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治20 肺炎鏈球菌對紅霉素呈高水平耐藥肺炎鏈球菌對紅霉素呈高水平耐藥20032003年中國年中國CHINETCHINET：超過：超過70% 20052005年升至年升至83.7% 肺炎鏈球菌對阿奇霉素的不敏感率也很高肺炎鏈球菌對阿奇霉素的不敏感率也很高20032003200

14、42004年為年為75% 因此，在懷疑肺炎鏈球菌所致的因此，在懷疑肺炎鏈球菌所致的CAPCAP時，不宜單獨應(yīng)時，不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類用大環(huán)內(nèi)酯類王輝, 等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2006;29(10):873-877 .劉又寧,等.中華結(jié)核和呼吸雜志 2006;(29) 1:3-8.孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治21 廣譜抑菌劑廣譜抑菌劑 可覆蓋非典型病原體，肺組織濃度高可覆蓋非典型病原體，肺組織濃度高 近年肺炎鏈球菌對其耐藥發(fā)生率極高，且為高水平耐藥近年肺炎鏈球菌對其耐藥發(fā)生率極高，且為高水平耐藥 該藥物治療該藥物治療CAPCAP失敗報道多，單用其治療失敗報道多，單用其治療CAPCAP已經(jīng)不適合

15、已經(jīng)不適合20072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS指南對使用大環(huán)內(nèi)酯的推薦：指南對使用大環(huán)內(nèi)酯的推薦： 既往健康且三個月內(nèi)未使用抗生素者可單用既往健康且三個月內(nèi)未使用抗生素者可單用 高水平（高水平（MIC16mg/mlMIC16mg/ml）MRSAMRSA（25%25%）的高發(fā)地區(qū)，其與呼吸喹諾酮類）的高發(fā)地區(qū)，其與呼吸喹諾酮類或或內(nèi)酰胺類聯(lián)用內(nèi)酰胺類聯(lián)用 住院患者，大環(huán)內(nèi)酯的推薦僅限于與住院患者，大環(huán)內(nèi)酯的推薦僅限于與內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用與與內(nèi)酰胺類聯(lián)合治療內(nèi)酰胺類聯(lián)合治療CAPCAP可減少住院時間、降低死亡率可減少住院時間、降低死亡率大 環(huán) 內(nèi) 酯 類孫耕耘3社區(qū)獲

16、得性肺炎的診治22 對對G+G+球菌、球菌、G-G-桿菌和螺旋體感染有效桿菌和螺旋體感染有效 廣譜、快速殺菌、安全和可口服廣譜、快速殺菌、安全和可口服 長期大量使用致細菌耐藥率不斷增加（如長期大量使用致細菌耐藥率不斷增加（如PNSPPNSP） 交叉耐藥：口服頭孢菌素已不足以治療有中度耐藥肺炎鏈球菌引起的交叉耐藥：口服頭孢菌素已不足以治療有中度耐藥肺炎鏈球菌引起的CAPCAP 不能覆蓋由非典型病原菌引起的不能覆蓋由非典型病原菌引起的CAPCAP 謹慎單用，目前提倡聯(lián)合用藥謹慎單用，目前提倡聯(lián)合用藥 聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯/ / 喹諾酮類藥物以覆蓋細胞外病原體（包括耐藥）和細胞內(nèi)喹諾酮類藥物以覆

17、蓋細胞外病原體（包括耐藥）和細胞內(nèi)非典型病原體非典型病原體 注意菌群失調(diào)注意菌群失調(diào)孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治23MICMIC：在體外抑制一定比例細菌生長所需要的最小的抗生素：在體外抑制一定比例細菌生長所需要的最小的抗生素濃度，通常以濃度，通常以MIC50MIC50和和MIC90MIC90來表示來表示孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治24l 孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治25孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治26 抗菌譜廣，對肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌等非典型抗菌譜廣，對肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌等非典型病原體以及厭氧菌有較強的抗菌能力病原體以及厭氧菌有較強的抗菌能力 呼吸

18、道組織穿透力強和較高的肺組織濃度呼吸道組織穿透力強和較高的肺組織濃度 對不斷增多的對不斷增多的PRSPPRSP、MRSPMRSP和非典型病原體抗菌活性好和非典型病原體抗菌活性好 發(fā)現(xiàn)其對肺炎鏈球菌的發(fā)現(xiàn)其對肺炎鏈球菌的PK/PDPK/PD、防耐藥突變濃度（、防耐藥突變濃度（MPCMPC）參數(shù)較佳，）參數(shù)較佳，MSWMSW小，小，可有效防止細菌對其耐藥可有效防止細菌對其耐藥 20072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS指南推薦：指南推薦： 高水平高水平MRSAMRSA高發(fā)地區(qū)的門診高發(fā)地區(qū)的門診CAPCAP、非、非ICUICU住院住院CAPCAP一線用藥一線用藥 ICUICU患者有銅綠假

19、單孢菌感染危險因素的聯(lián)合用藥患者有銅綠假單孢菌感染危險因素的聯(lián)合用藥孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治27不良反應(yīng)發(fā)生率(%)P=0.028P=0.028一項2011年進行的對照研究，納入接受左氧氟沙星治療的老年患者240例，142例(60例患者肌酐清除率50ml/min)根據(jù)腎功能狀況調(diào)整劑量治療，98例(48例患者肌酐清除率50ml/min)未調(diào)整劑量，對比左氧氟沙星調(diào)整劑量對老年患者的治療結(jié)果Tachi T,et al.Pharmazie.2013;68:977-982. 左氧氟沙星治療老年患者根據(jù)腎功能調(diào)整劑量治療組的不良反應(yīng)為4.2%4.2%，而未根據(jù)腎功能調(diào)整劑量治療組的不良反應(yīng)顯著增加

20、，達13.3%13.3%6/14213/98孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治28 左氧氟沙星 可用于治療尿路感染，而莫西沙星無 此適應(yīng)癥。 莫西沙星與阿奇霉素在扁桃體中的分布不同。 在肺炎鏈球菌和銅綠假單胞菌方面，莫西沙星與 環(huán)丙沙星各有千秋。孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治29目前主要的呼吸病原檢測技術(shù) 常規(guī)：病原體培養(yǎng)、生化學(xué)試驗和血清學(xué)檢驗病原體培養(yǎng)、生化學(xué)試驗和血清學(xué)檢驗 新技術(shù)：間接免疫熒光試驗間接免疫熒光試驗(IFA)(IFA)、免疫橋聯(lián)酶標(biāo)試免疫橋聯(lián)酶標(biāo)試驗驗(BLIT)(BLIT)、PCRPCR、核酸分子雜交技術(shù)核酸分子雜交技術(shù)等分子免疫學(xué)和等分子免疫學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)分子生物學(xué)技術(shù)檢

21、測技術(shù)的重要性 擴大了病原體的檢測范圍擴大了病原體的檢測范圍, , 提高了檢測準確率提高了檢測準確率 有利于確立診斷、合理選擇抗生素和療效判斷有利于確立診斷、合理選擇抗生素和療效判斷 檢測手段不同，可能得到的病原學(xué)亦有差異檢測手段不同，可能得到的病原學(xué)亦有差異孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治30 根據(jù)病原學(xué)檢測方法的優(yōu)劣選擇合適方法病原體培養(yǎng)：病原體培養(yǎng)：仍是病原學(xué)診斷的金標(biāo)準，但有些微生物培養(yǎng)困難，仍是病原學(xué)診斷的金標(biāo)準，但有些微生物培養(yǎng)困難，周期周期 長，陽性率低長，陽性率低血清學(xué)方法：血清學(xué)方法：簡便，但受抗體產(chǎn)生時間制約，對早期診斷價值不簡便，但受抗體產(chǎn)生時間制約，對早期診斷價值不大大IF

22、AIFA與與BLITBLIT： 較靈敏、特異，但費用及操作制約其應(yīng)用較靈敏、特異，但費用及操作制約其應(yīng)用PCRPCR： 敏感性和特異性均較高敏感性和特異性均較高 合理選擇的意義病原學(xué)結(jié)果可靠病原學(xué)結(jié)果可靠正確指導(dǎo)臨床治療正確指導(dǎo)臨床治療孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治31門診門診1.1.肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌4.4.肺炎衣原體肺炎衣原體2.2.肺炎支原體肺炎支原體5.5.呼吸道病毒（流呼吸道病毒（流感感V V、3.3.流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 腺腺V V、RSVRSV、副流感、副流感V V）住院住院1.1.肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌5.5.軍團菌軍團菌2.2.肺炎支原體肺炎支原體6.6.吸入（厭氧菌）吸入

23、（厭氧菌）3.3.肺炎衣原體肺炎衣原體7.7.呼吸道病毒呼吸道病毒4.4.流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌ICUICU1.1.肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌4.GNB4.GNB2.2.金葡菌金葡菌5.5.流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌3.3.軍團菌軍團菌社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):651-655孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治32出現(xiàn)下列征象中1項或以上者 :意識障礙；呼吸頻率30次/min； PaO260 mm Hg，PaO2/FiO2300，需行機械通氣治療； 動脈收縮壓90mm Hg ；并發(fā)膿毒性休克； X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴大50% ；少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。 孫耕耘3社區(qū)獲得性肺炎的診治33診斷標(biāo)準：診斷標(biāo)準：A. A. 滿足一主要標(biāo)準滿足一主要標(biāo)準 B B 滿足三條次要標(biāo)滿足三條次要標(biāo)準準 主要標(biāo)準 氣管插管機械通氣 感染性休克，需要血管收縮藥物 次要標(biāo)準 呼吸