我院抗生素使用存在的問題

1、a1 西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)院抗菌藥物的使用率為西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)院抗菌藥物的使用率為 30%30%，美國是，美國是20%20%、英國是、英國是22%22%。 我國在政策層面上對抗菌藥物的應(yīng)用已有我國在政策層面上對抗菌藥物的應(yīng)用已有 規(guī)定，但執(zhí)行不力。規(guī)定，但執(zhí)行不力。 醫(yī)院感染管理規(guī)范醫(yī)院感染管理規(guī)范規(guī)定為抗生素使用規(guī)定為抗生素使用 率應(yīng)控制在率應(yīng)控制在5050以下。但是事實是：以下。但是事實是：w w w . m e d i n f e c t . c o m濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種資料資料三級醫(yī)院三級醫(yī)院70%70%；二級醫(yī)院二級醫(yī)院80%80%；一級醫(yī)院一級醫(yī)院90%90%。a2W

2、HOWHO的統(tǒng)計結(jié)果表明，中國有的統(tǒng)計結(jié)果表明，中國有1/21/2的兒童一的兒童一 旦出現(xiàn)咳嗽、流鼻涕的癥狀，就使用抗生旦出現(xiàn)咳嗽、流鼻涕的癥狀，就使用抗生 素進(jìn)行治療。素進(jìn)行治療。曾對對全國曾對對全國8383萬名萬名0 01313歲兒童支氣管哮喘歲兒童支氣管哮喘 患病情況調(diào)查顯示，患病情況調(diào)查顯示，94%94%以上的哮喘兒童以上的哮喘兒童 應(yīng)用抗菌藥物治療，多數(shù)為盲用或濫用。應(yīng)用抗菌藥物治療，多數(shù)為盲用或濫用。w w w . m e d i n f e c t . c o m濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種資料資料a3w w w . m e d i n f e c t . c o m

3、濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種資料資料a4無菌手術(shù)的濫用無菌手術(shù)的濫用: : 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個環(huán)節(jié)的濫用：劑術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個環(huán)節(jié)的濫用：劑 量、時間、預(yù)防？量、時間、預(yù)防？無依據(jù)地濫用：如無依據(jù)地濫用：如不明原因發(fā)熱、不明原因發(fā)熱、病毒病毒 感染、局部疼痛感染、局部疼痛無指征地聯(lián)合用藥：保險？經(jīng)驗？無指征地聯(lián)合用藥：保險？經(jīng)驗？抗結(jié)核藥物單用，或療程不足抗結(jié)核藥物單用，或療程不足濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種表現(xiàn)表現(xiàn)a5w w w . m e d i n f e c t . c o m1.1.細(xì)菌耐藥是最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，引起耐細(xì)菌耐藥是最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，引起耐藥的原因很多，

4、而濫用抗生素是首要藥的原因很多，而濫用抗生素是首要原因。原因?？咕幬餅E用的嚴(yán)重后果抗菌藥物濫用的嚴(yán)重后果a6上海統(tǒng)計醫(yī)院院內(nèi)感染中上海統(tǒng)計醫(yī)院院內(nèi)感染中, ,耐甲氧西林的金黃色葡萄耐甲氧西林的金黃色葡萄 球菌（球菌（MRSAMRSA）的發(fā)生率）的發(fā)生率,70,70年代為年代為5%,805%,80年代為年代為24%,24%, 90 90年代為年代為60%60%。在在MRSAMRSA中：中： 9090100100的對青霉素耐藥的對青霉素耐藥 對氨基糖苷類和喹諾酮類耐藥達(dá)到對氨基糖苷類和喹諾酮類耐藥達(dá)到9090以上以上 對四環(huán)素耐藥率達(dá)對四環(huán)素耐藥率達(dá)9090100%100%； 對氯霉素耐藥率達(dá)對

5、氯霉素耐藥率達(dá)505080%80%； 對頭孢噻吩耐藥率為對頭孢噻吩耐藥率為242444%44%； MRSAMRSA除萬古霉素外已經(jīng)無藥可治。除萬古霉素外已經(jīng)無藥可治。細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重程度細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重程度w w w . m e d i n f e c t . c o ma77070年代初就出現(xiàn)了對肺炎鏈球菌的耐藥株，年代初就出現(xiàn)了對肺炎鏈球菌的耐藥株， 我國的情況不容樂觀我國的情況不容樂觀在淋球菌中，產(chǎn)青霉素酶的菌株可高達(dá)在淋球菌中，產(chǎn)青霉素酶的菌株可高達(dá)7070 8080銅綠假單胞桿菌對哌拉西林等銅綠假單胞桿菌對哌拉西林等8 8種抗菌藥物的種抗菌藥物的 耐藥性達(dá)耐藥性達(dá)51.85%-100%5

6、1.85%-100%，9090年代開始出現(xiàn)年代開始出現(xiàn)MASAMASA、MRSEMRSE和腸球菌對萬古霉和腸球菌對萬古霉 素的耐藥（素的耐藥（VREVRE），），ESBLsESBLs的問題十分嚴(yán)重的問題十分嚴(yán)重細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重程度細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重程度w w w . m e d i n f e c t . c o ma8w w w . m e d i n f e c t . c o m2.2.醫(yī)院感染的問題越趨嚴(yán)重，醫(yī)院感染的問題越趨嚴(yán)重， 而更嚴(yán)重的是醫(yī)院感染造成的而更嚴(yán)重的是醫(yī)院感染造成的嚴(yán)重后果。嚴(yán)重后果?？咕幬餅E用的嚴(yán)重后果抗菌藥物濫用的嚴(yán)重后果a9w w w . m e d i n f

7、e c t . c o m3.3.二重感染的處理，尤其是真菌感染成為十二重感染的處理，尤其是真菌感染成為十 分棘手的問題。分棘手的問題。4.4.抗菌藥物毒副作用造成的嚴(yán)重?fù)p害時有發(fā)抗菌藥物毒副作用造成的嚴(yán)重?fù)p害時有發(fā) 生，而我們卻重視不夠，以致引發(fā)嚴(yán)重器生，而我們卻重視不夠，以致引發(fā)嚴(yán)重器 官功能損害，甚至付出生命代價卻渾然不官功能損害，甚至付出生命代價卻渾然不 知，由此產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛逐年增加知，由此產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛逐年增加抗菌藥物濫用的嚴(yán)重后果抗菌藥物濫用的嚴(yán)重后果a10w w w . m e d i n f e c t . c o m抗菌藥物濫用的嚴(yán)重后果抗菌藥物濫用的嚴(yán)重后果a11w w

8、w . m e d i n f e c t . c o m抗菌藥物濫用的嚴(yán)重后果抗菌藥物濫用的嚴(yán)重后果a12w w w . m e d i n f e c t . c o m抗菌藥物濫用的嚴(yán)重后果抗菌藥物濫用的嚴(yán)重后果a13 我院抗生素使用存在的主要問題我院抗生素使用存在的主要問題a141.醫(yī)師越級使用抗生素。2.無指征聯(lián)合應(yīng)用抗生素。3.給藥方案不合理。4.預(yù)防用藥不規(guī)范。5.憑經(jīng)驗給藥，不以藥敏實驗為依據(jù)。a15一、醫(yī)師越級使用抗生素1.1.初級醫(yī)師使用隨意二三線抗生初級醫(yī)師使用隨意二三線抗生素。素。2.2.聯(lián)合使用聯(lián)合使用3 3種抗生素?zé)o會診。種抗生素?zé)o會診。3.3.特殊使用類抗生素的使

9、用混亂。特殊使用類抗生素的使用混亂。a16二、無指征聯(lián)合應(yīng)用抗生素二、無指征聯(lián)合應(yīng)用抗生素 僅下列情況時抗菌藥物可聯(lián)合使用：僅下列情況時抗菌藥物可聯(lián)合使用：1)1)病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者缺陷者2)2)單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，菌混合感染，2 2種或種或2 2種以上病原菌感染。種以上病原菌感染。a173)3)單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染?；驍⊙Y等重癥感染。4)4)需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生需長程治療，但病原

10、菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5)5)具有協(xié)同抗菌作用的藥物可聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗菌作用的藥物可聯(lián)合應(yīng)用a18三、給藥方案不合理1 1. .選品種：根據(jù)病原菌種及藥敏結(jié)果選抗菌藥物。選品種：根據(jù)病原菌種及藥敏結(jié)果選抗菌藥物。2.2.給藥劑量：按抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，治療給藥劑量：按抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，治療重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染，藥物重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染，藥物劑量宜大；而治單純性下尿路感染時，因多數(shù)藥物劑量宜大；而治單純性下尿路感染時，因多數(shù)藥物尿藥濃度高于血濃度，可用較小劑量。尿藥濃度

11、高于血濃度，可用較小劑量。a193. 3. 給藥途徑：給藥途徑：1)1)輕癥口服，重癥、全身性感染用降階梯法治療。輕癥口服，重癥、全身性感染用降階梯法治療。2)2)抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免： 4. 4. 給藥次數(shù)：給藥次數(shù)：內(nèi)酰胺、紅霉素、克林等半衰期短，應(yīng)內(nèi)酰胺、紅霉素、克林等半衰期短，應(yīng)一日多次。喹諾酮、氨基糖苷類等可一日一次。一日多次。喹諾酮、氨基糖苷類等可一日一次。5. 5. 療程：一般體溫正常、癥狀消退后療程：一般體溫正常、癥狀消退后72729696小時。但小時。但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化腦、傷寒、骨髓炎、溶敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化腦、傷寒、骨髓

12、炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、等需血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、等需較長的療程。較長的療程。a20實例分析一、給藥方案不當(dāng)一、給藥方案不當(dāng)實例1.男性患者，42歲，急性細(xì)菌性中耳炎處方：0.9%生理鹽水500ml，氨芐青霉素6.0g，靜滴，qda21二、在同一輸液中使用不宜配伍的物質(zhì)二、在同一輸液中使用不宜配伍的物質(zhì) 實例2. 男性患者，38歲，帶狀皰疹 處方：5%葡萄糖250ml，阿昔洛韋0.25 g 維生素c2.0,靜滴，bida22三三.重復(fù)用藥重復(fù)用藥實例3.男性患者，50歲，混合痔處方：0.9%氯化鈉250ml，克林霉素0.6g， 靜滴bid 0.5%甲硝唑10

13、0ml，bid，靜滴實例4.男性患者，28歲，腹部外傷處方： 0.9%氯化鈉100ml，頭孢西丁2.0g， bid，靜滴 替硝唑0.4g，bid，靜滴a23四四.藥理拮抗藥理拮抗實例5.女性患者，65歲，支氣管炎處方：5%葡萄糖250ml，阿奇霉素0.5， 靜滴，qd 0.9%氯化鈉250ml,克林霉素0.6， 靜滴，bida24五五.選藥不當(dāng)選藥不當(dāng)實例6：男性患者，72歲，慢性前列腺炎處方：0.9%氯化鈉100ml， 氨芐西林氯唑西林2.0g,靜滴，bida25六.超劑量使用實例7：男性患者，42歲，骨折術(shù)后處方： 0.9%氯化鈉100ml 克林霉素1.8g,靜滴,bid 0.9%氯化鈉1

14、00ml 頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0，靜滴,bida26七七.無適應(yīng)癥用藥無適應(yīng)癥用藥實例8：男性患者，6歲，上呼吸道感染處方：0.9%氯化鈉100ml，頭孢曲松1.0， 靜滴,bida27四、預(yù)防用藥不規(guī)范內(nèi)科及兒科領(lǐng)域抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用內(nèi)科及兒科領(lǐng)域抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用1 1）. .用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。2 2）. .預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的效；長期預(yù)防用藥

15、，常不能達(dá)到目的a283 3）. .患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。者，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。4 4）. .對普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓對普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、等病毒性疾病有發(fā)熱的患者，昏迷、炎、等病毒性疾病有發(fā)熱的患者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制劑應(yīng)用等，預(yù)休克、心力衰竭、免疫抑制劑應(yīng)用等，預(yù)防用藥既缺乏指征，也無效果，并易導(dǎo)致防用藥既缺乏指征，也無效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染，對此患者通常不宜常規(guī)預(yù)防耐藥菌感染，對此患者通常不宜常

16、規(guī)預(yù)防用抗菌藥。用抗菌藥。a29、外科手術(shù)時抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用、外科手術(shù)時抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用1 1）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)部位）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。2 2）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥抗菌藥a30、清潔手術(shù)：、清潔手術(shù)： 、清潔、清潔- -污染手術(shù)：污染手術(shù)：

17、、污染手術(shù)：、污染手術(shù)：a31抗菌藥的選擇及給藥方法：為預(yù)防術(shù)后抗菌藥的選擇及給藥方法：為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金葡菌選用藥物。預(yù)切口感染，應(yīng)針對金葡菌選用藥物。預(yù)防器官腔隙感染，則需依據(jù)手術(shù)野污防器官腔隙感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，并參考本染或可能的污染菌種類選用，并參考本醫(yī)院細(xì)菌耐藥狀況選用品種。如結(jié)腸或醫(yī)院細(xì)菌耐藥狀況選用品種。如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥擬桿菌有效的抗菌藥。a32給藥方法：給藥方法： 清潔手術(shù)清潔手術(shù)：在術(shù)前：在術(shù)前0.50.51 1小時內(nèi)給藥，或小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥。如果手術(shù)時間超過麻醉開始時給藥。如果手術(shù)時間超過3 3小時，小時，或失血量大或失血量大(1500ml)(1500ml)，可術(shù)中給予第，可術(shù)中給予第2 2劑劑( (使使用長半衰期抗菌藥者除外用長半衰期抗菌藥者除外) )?？咕幍挠行Ц病？咕幍挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 4小小時，總的預(yù)防用藥時間不超過時，總的預(yù)防用藥時間不超過2424小時，個別情小時，個別情況可延