餐飲服務(wù)許可證申請(qǐng)書(shū)

1、餐飲服務(wù)許可證申請(qǐng)書(shū)單 位 名 稱(chēng)（蓋章） 法 定 代 表 人 （負(fù)責(zé)人或業(yè)主） 地 址 申 請(qǐng) 類(lèi) 別 瓊海市衛(wèi)生局制單位名稱(chēng)地 址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)電 話法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）電 話手 機(jī)住 址居民身份證號(hào)食品安全管理員姓名： 手 機(jī)：身份證號(hào)碼申 請(qǐng) 類(lèi) 別經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積餐飲業(yè)就餐座位數(shù)食堂供餐人數(shù)職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)經(jīng)營(yíng)用水源環(huán)境衛(wèi)生情況廢棄油脂處理情況原許可證號(hào)竣工驗(yàn)收認(rèn)可證號(hào)同時(shí)提交的資料清單：1. 預(yù)先核準(zhǔn)名稱(chēng)的證明或工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照（ 頁(yè)）；2. 房產(chǎn)證明及租房協(xié)議（ 頁(yè)）；3. 食品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖（ 頁(yè)）；4. 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件）（ 頁(yè)

2、）；5. 水質(zhì)合格證明：使用自來(lái)水證明或水質(zhì)衛(wèi)生檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)；6. 食品安全管理人員的身份證明（復(fù)印件）、學(xué)歷、資質(zhì)等證明材料（ 頁(yè)）；7. 從業(yè)人員健康證明及衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)材料（ 頁(yè)）；8. 保證食品安全的規(guī)章制度、操作規(guī)程、衛(wèi)生檢查計(jì)劃以及食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案（ 頁(yè)）；申 請(qǐng) 人 承 諾本申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)的內(nèi)容及所附資料真實(shí)、完整，申請(qǐng)人對(duì)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有不實(shí)之處，我愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）簽名： 年 月 日餐飲服務(wù)場(chǎng)所和設(shè)備布局圖申請(qǐng)人簽字（蓋章）：經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和衛(wèi)生設(shè)施情況經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積（m2）衛(wèi) 生 設(shè) 施餐 廳食具保潔柜（）個(gè)，食品保

3、管柜（）個(gè)、洗手池（）個(gè)廚房烹飪區(qū)或間貼1.5米瓷磚（）、操作臺(tái)（）個(gè)，油爐灶（）個(gè)、蒸柜（）個(gè)、抽油煙機(jī)（）個(gè)、食具保潔柜（）個(gè)，紗門(mén)（）、紗窗（）、粗加工區(qū)或間肉類(lèi)洗滌池（）個(gè)、水產(chǎn)洗滌池（）個(gè)、蔬菜洗滌池（）個(gè)、粗加工操作臺(tái)（）個(gè)、密閉垃圾桶（）個(gè)切配區(qū)或間操作臺(tái)（）個(gè)、冰箱（）個(gè)、冰柜（）個(gè)、刀砧板（）套、菜架（）餐具洗消區(qū)或間餐具洗滌池（）個(gè)、電子消毒柜（）個(gè)、洗碗機(jī)（）個(gè)、蒸汽消毒柜（）個(gè)、消毒專(zhuān)用灶鍋（）個(gè)、餐具保潔柜（）個(gè)備餐間或配餐間預(yù)進(jìn)間（）、洗手池（）個(gè)、專(zhuān)用冰柜（箱）（）個(gè)、紫外線消毒燈（）盞、空調(diào)（）個(gè)冷菜間預(yù)進(jìn)間（）、洗手池（）個(gè)、專(zhuān)用冰柜（箱）（）個(gè)、紫外線消毒燈

4、（盞）、空調(diào)（）個(gè)水果間預(yù)進(jìn)間（）、洗手池（）個(gè)、專(zhuān)用冰柜（箱）（）個(gè)、紫外線消毒燈（）盞、空調(diào)（）個(gè)裱花間預(yù)進(jìn)間（）、洗手池（）個(gè)、專(zhuān)用冰柜（箱）（）個(gè)、紫外線消毒燈（）盞、空調(diào)（）個(gè)點(diǎn)心間貼1.5米瓷磚（）、原料桶（）個(gè)、原料保管柜（）個(gè)、紗門(mén)（）、紗窗（）、涼餅架（）個(gè)燒烤區(qū)或間專(zhuān)用洗滌池（）個(gè)、用具存放柜（）個(gè)、腌制區(qū)（）、鹵制區(qū)（）、晾涼區(qū)（）個(gè)食品倉(cāng)庫(kù)物品存放架（）、凍庫(kù)（）、“三防”設(shè)施（）更衣室洗手池（）、鞋柜（）、更衣柜（）衛(wèi)生間洗手池（）、食品處理區(qū)外（）、水沖式（）申請(qǐng)人簽字（蓋章）：健康管理和人員培訓(xùn)姓名性別年齡崗位文化程度健康證號(hào)是否培訓(xùn)備注法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）

5、食品安全管理員專(zhuān)職兼職專(zhuān)職兼職從業(yè)人員 申請(qǐng)人簽字（蓋章）：材料接收申請(qǐng)材料接收憑證編號(hào)： 接字（ ）第 號(hào)經(jīng)辦人簽名：年月日申請(qǐng)受理受理申請(qǐng)決定書(shū)編號(hào)： 受字（ ）第 號(hào)經(jīng)辦人簽名：年月日現(xiàn)場(chǎng)核查初次核查意見(jiàn)：監(jiān)督員簽名：年月日再次核查意見(jiàn)：監(jiān)督員簽名：年月日三次核查意見(jiàn)：監(jiān)督員簽名：年月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批意見(jiàn)審核意見(jiàn)：審批人簽名：年月日衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)審批審批意見(jiàn)：領(lǐng)導(dǎo)簽名：年月日許可證發(fā)放單位名稱(chēng)：地址：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）： （ ）許可類(lèi)別：備 注 欄：許可證號(hào)：瓊餐證字【】460023號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)（加蓋公章）：發(fā)證日期：年月日有效期限及備注：年月日至年月日【新發(fā)，延續(xù)，變更，補(bǔ)發(fā)】打證

6、人（簽名）：校對(duì)人（簽名）：受理審核發(fā)證填 報(bào) 須 知1本申請(qǐng)書(shū)一式二份，由申請(qǐng)者如實(shí)填寫(xiě)后，與相關(guān)資料一并交餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)管部門(mén)。食品安全監(jiān)管部門(mén)審核決定后，一份存檔，一份交還申請(qǐng)者。2. 單位名稱(chēng)欄，應(yīng)與工商行政管理等部門(mén)核準(zhǔn)的一致。3. 經(jīng)濟(jì)性質(zhì)欄：按實(shí)際填寫(xiě)，如國(guó)有、集體、個(gè)體、私營(yíng)、合伙、股份制、外商獨(dú)資、中外合資、中外合作等。4. 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）欄，根據(jù)餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者的性質(zhì)，在“法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）”欄后填寫(xiě)法定代表人、負(fù)責(zé)人或業(yè)主姓名，其中屬法人的，填寫(xiě)法定代表人姓名；屬個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶的，填寫(xiě)業(yè)主姓名；屬法人分支機(jī)構(gòu)或者其他組織的，填寫(xiě)負(fù)責(zé)人姓名。姓名后用括弧加

7、注相應(yīng)的身份性質(zhì)。例如某餐飲企業(yè)法人分支機(jī)構(gòu)餐飲店的負(fù)責(zé)人，該欄應(yīng)填寫(xiě)為“（負(fù)責(zé)人）”。5. 地址欄：按經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的詳細(xì)地址填寫(xiě)。城鎮(zhèn)的，填寫(xiě)縣鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）街（路）號(hào)；農(nóng)村的，填寫(xiě)縣鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村（自然村）號(hào)；沒(méi)有門(mén)牌號(hào)的可填寫(xiě)與標(biāo)志性建筑等物體間的相應(yīng)位置。6. 申請(qǐng)類(lèi)別欄：根據(jù)申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)的類(lèi)別，分別填寫(xiě)：(1)特大型餐館：是指經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積在3000以上（不含3000），或者就餐座位數(shù)在1000座以上（不含1000座）的餐館。(2)大型餐館：是指經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積在5003000（不含500，含3000），或者就餐座位數(shù)在2501000座（不含250座，含1000座）的餐館。(3)中型餐館：是指經(jīng)營(yíng)場(chǎng)

8、所使用面積在150500（不含150，含500），或者就餐座位數(shù)在75250座（不含75座，含250座）的餐館。(4)小型餐館：是指經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積在150以下（含150），或者就餐座位數(shù)在75人以下（含75座）以下的餐館。如面積與就餐座位數(shù)分屬兩類(lèi)的，餐館類(lèi)別以其中規(guī)模較大者計(jì)。各類(lèi)餐館：?jiǎn)渭兘?jīng)營(yíng)火鍋或者燒烤的，加注“單純火鍋”或者“單純燒烤”；全部使用半成品加工的，加注“全部使用半成品加工”；經(jīng)營(yíng)西餐、日餐、韓餐的，加注“西餐”、“日餐”、“韓餐”。(5)快餐店：是指以集中加工配送、當(dāng)場(chǎng)分餐食用并快速提供就餐服務(wù)為主要加工供應(yīng)形式的單位。(6)小吃店：是指以點(diǎn)心、小吃為主要經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目的單位。

9、(7)飲品店：是指以供應(yīng)酒類(lèi)、咖啡、茶水或者飲料為主的單位。(8)食堂：是指設(shè)于機(jī)關(guān)、學(xué)校、企事業(yè)單位、工地等地點(diǎn)（場(chǎng)所），供內(nèi)部職工、學(xué)生等就餐的單位。屬于工地食堂、學(xué)校食堂等的，加注“工地食堂”、“學(xué)校食堂”等；上述類(lèi)別中除第(7)類(lèi)外：供應(yīng)涼菜的加注“含涼菜”，不供應(yīng)的加注“不含涼菜”；供應(yīng)自制裱花蛋糕的加注“含裱花蛋糕”，不供應(yīng)的加注“不含裱花蛋糕”；供應(yīng)生食海產(chǎn)品的加注“含生食海產(chǎn)品”，不供應(yīng)的加注“不含生食海產(chǎn)品”7. 申請(qǐng)者在提交餐飲服務(wù)許可申請(qǐng)書(shū)時(shí)，請(qǐng)同時(shí)提交以下材料（用a4紙，標(biāo)準(zhǔn)圖紙除外）：(1)預(yù)先核準(zhǔn)名稱(chēng)的證明或工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照；（2）房產(chǎn)證明及租房協(xié)議；(3)食品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所

10、和設(shè)備布局、工藝流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖；(4)法定代表人或業(yè)主的身份證明（復(fù)印件），以及涉及食品安全法第九十二條情形的說(shuō)明材料；（5）水質(zhì)合格證明：使用自來(lái)水證明或水質(zhì)衛(wèi)生檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)；（6）、水質(zhì)合格證明：使用自來(lái)水證明或水質(zhì)衛(wèi)生檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)（7）從業(yè)人員健康證明及衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)材料(8)食品安全管理人員（大型及特大型餐館、學(xué)校和幼兒園食堂、供餐人數(shù)1000人及以上的機(jī)關(guān)和企事業(yè)單位食堂、連鎖經(jīng)營(yíng)餐飲服務(wù)企業(yè)的總部必須配備專(zhuān)職的食品安全管理員，其他可為兼職，但不得由加工經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)的人員擔(dān)任）的身份證明（復(fù)印件）、學(xué)歷、資質(zhì)等證明材料，以及涉及食品安全法第九十二條情形的說(shuō)明材料； (9)保證食品安全的規(guī)章制度，如：食品采購(gòu)查驗(yàn)制度、場(chǎng)所環(huán)境衛(wèi)生管理制度、設(shè)施設(shè)備衛(wèi)生管理制度、清洗消毒管理制度、人員衛(wèi)生管理制度、人員培訓(xùn)管理制度、加工操作管理制度、投訴管理制度等。大型及特大型餐館、學(xué)校和幼兒園食堂、供餐人數(shù)1000人及以上的機(jī)關(guān)和