非肌層浸潤性膀胱癌疾病知識

1、非肌層浸潤性膀胱癌的治療策略非肌層浸潤性膀胱癌的治療策略膀胱癌的流行病學膀胱癌的流行病學l發(fā)病率：發(fā)病率：20022002年，世界膀胱癌年齡標準化發(fā)病率年，世界膀胱癌年齡標準化發(fā)病率男性男性為為10.1/1010.1/10萬，萬，女性女性為為2.5/102.5/10萬萬 美國膀胱癌發(fā)病率美國膀胱癌發(fā)病率男性男性為為24.1/1024.1/10萬，萬，女性女性為為6.4/106.4/10萬萬 l死亡率：死亡率：20022002年，世界膀胱癌年齡標準化發(fā)病率年，世界膀胱癌年齡標準化發(fā)病率男性男性為為4/104/10萬萬, ,女性女性為為1.1/101.1/10萬萬20062006年，美國膀胱癌預測

2、死亡人數(shù)年，美國膀胱癌預測死亡人數(shù)男性男性為為8,9908,990，女性女性為為4,0704,0702007 CUA Guideline中國膀胱癌的流行病學情況中國膀胱癌的流行病學情況l中國中國 最常見的泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤最常見的泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤男性惡性腫瘤第男性惡性腫瘤第8 8位位* *中國膀胱癌發(fā)病率中國膀胱癌發(fā)病率男性男性為為3.8/103.8/10萬，萬，女性女性為為 1.4/10 1.4/10萬萬發(fā)病率隨年齡增長而增加發(fā)病率隨年齡增長而增加非肌層浸潤性與肌層浸潤性膀胱腫瘤非肌層浸潤性與肌層浸潤性膀胱腫瘤l非肌層浸潤性膀胱癌（表淺性膀胱癌）非肌層浸潤性膀胱癌（表淺性膀胱癌） Tis, T

3、a, T1 局限于固有層內(nèi)局限于固有層內(nèi) 占膀胱癌的占膀胱癌的75-85%l肌層浸潤性膀胱癌肌層浸潤性膀胱癌 T2-T4 侵犯至肌層以上侵犯至肌層以上 占膀胱癌的占膀胱癌的15-25%膀胱癌的分級膀胱癌的分級WHO 1973WHO/ISUP 1998，WHO 2004乳頭狀瘤乳頭狀瘤乳頭狀瘤乳頭狀瘤尿路上皮癌尿路上皮癌1級，分化良好級，分化良好乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤瘤乳頭狀尿路上皮癌，低級乳頭狀尿路上皮癌，低級尿路上皮癌尿路上皮癌2級，中度分化級，中度分化乳頭狀尿路上皮癌，高級乳頭狀尿路上皮癌，高級尿路上皮癌尿路上皮癌3級，分化不良級，分化不良非肌層浸潤

4、性膀胱癌非肌層浸潤性膀胱癌l過去過去“表淺性表淺性”（Superfical）膀胱癌的稱呼被質(zhì)疑）膀胱癌的稱呼被質(zhì)疑，建議采用，建議采用“非肌層浸潤性非肌層浸潤性”（non-muscle-invasive）膀胱癌）膀胱癌Ta：約占：約占70%，多為低分級，復發(fā)后也多為，多為低分級，復發(fā)后也多為Ta低分級，低分級， 10%進展為浸潤性進展為浸潤性 T1：約占：約占20%， 約約30%-50%進展為浸潤性進展為浸潤性 Tis：約占：約占10%，多高分級，多高分級，50%將變?yōu)榻櫺詫⒆優(yōu)榻櫺?Tis雖是非肌層浸潤性膀胱癌，但多分化差，惡性程度高，雖是非肌層浸潤性膀胱癌，但多分化差，惡性程度高， 應

5、與應與Ta 、T1期區(qū)別對待。期區(qū)別對待。診斷手段（診斷手段（1）l經(jīng)尿道膀胱鏡檢查：了解腫瘤數(shù)目、大小、形態(tài)和部位經(jīng)尿道膀胱鏡檢查：了解腫瘤數(shù)目、大小、形態(tài)和部位l可采用可采用5-ALA5-ALA熒光膀胱鏡檢查，可以發(fā)現(xiàn)普通膀胱鏡難以發(fā)現(xiàn)的小腫瘤或熒光膀胱鏡檢查，可以發(fā)現(xiàn)普通膀胱鏡難以發(fā)現(xiàn)的小腫瘤或 原位癌，提高診斷率，但損傷、感染、炎癥、疤痕可能造成假陽性。原位癌，提高診斷率，但損傷、感染、炎癥、疤痕可能造成假陽性。l診斷性經(jīng)尿道電切術（診斷性經(jīng)尿道電切術（TURTUR）：影像學檢查無明顯肌層浸潤征象可進行）：影像學檢查無明顯肌層浸潤征象可進行 切除所有可見腫瘤切除所有可見腫瘤 獲取組織，

6、明確腫瘤診斷，分級，分期，為后續(xù)治療及判斷預后提獲取組織，明確腫瘤診斷，分級，分期，為后續(xù)治療及判斷預后提 供依據(jù)供依據(jù)診斷手段（診斷手段（2）l影像學檢查影像學檢查B B超、超、CTCT、IVPIVP、MRIMRIl尿脫落細胞學檢查尿脫落細胞學檢查l尿液腫瘤標記物的檢測尿液腫瘤標記物的檢測 核基質(zhì)蛋白核基質(zhì)蛋白2222（NMP22NMP22） 操作復雜，時間長，臨界值較難確認操作復雜，時間長，臨界值較難確認 膀胱腫瘤抗原膀胱腫瘤抗原BTABTA 包括包括BTA StatBTA Stat和和BTA TrakBTA Trak實驗，敏感性和特實驗，敏感性和特異性隨腫瘤分級、分期升高異性隨腫瘤分級、

7、分期升高 熒光原位雜交（熒光原位雜交（FISHFISH） 操作復雜，但是特異性較高，能更早操作復雜，但是特異性較高，能更早的發(fā)現(xiàn)膀胱癌復發(fā)的發(fā)現(xiàn)膀胱癌復發(fā) ImmunocytImmunocyt實驗法實驗法 操作相對簡單，敏感性較高操作相對簡單，敏感性較高目前沒有標記物可以替代膀胱鏡檢查目前沒有標記物可以替代膀胱鏡檢查建議使用多種標記物聯(lián)合細胞學檢查的方法，提高診斷率建議使用多種標記物聯(lián)合細胞學檢查的方法，提高診斷率非肌層浸潤性膀胱癌的治療非肌層浸潤性膀胱癌的治療l經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除TURBT切除所有可見腫瘤切除所有可見腫瘤獲取組織，明確診斷、分級、分期獲取組織，明確診斷、分級

8、、分期建議進行基底部組織活檢建議進行基底部組織活檢療效確切、安全性好療效確切、安全性好l高復發(fā)率高復發(fā)率：未解決的問題未解決的問題TUR 術后術后1年內(nèi)年內(nèi)20%-70%患者復發(fā)患者復發(fā)lTUR術后膀胱灌注治療：術后膀胱灌注治療：重要的手段重要的手段影響預后因素影響預后因素l腫瘤分級腫瘤分級l浸潤深度（分期）浸潤深度（分期）l腫瘤數(shù)量與大小腫瘤數(shù)量與大小l原位癌的存在原位癌的存在l既往復發(fā)史既往復發(fā)史l血管淋巴系統(tǒng)浸潤血管淋巴系統(tǒng)浸潤影響預后因素影響預后因素l復發(fā)的危險因素依次為：復發(fā)的危險因素依次為： 腫瘤多發(fā)最重要，其次依次為復發(fā)次數(shù)，腫瘤大小，分腫瘤多發(fā)最重要，其次依次為復發(fā)次數(shù)，腫瘤大

9、小，分級和分期級和分期 腫瘤多于腫瘤多于6個，幾乎個，幾乎100%復發(fā)復發(fā)l進展的危險因素依次為：進展的危險因素依次為： 分級、分期分級、分期 T1G3腫瘤進展率大于腫瘤進展率大于50%EORTC. Oosterlinck W. Minerva Urol Nefrol 2004: 56(1):65EAU預測復發(fā)與進展概率評分表預測復發(fā)與進展概率評分表2008 EAU GuidelineTaT1期膀胱腫瘤的危險因素分級期膀胱腫瘤的危險因素分級RecurrenceScore1年復發(fā)概率年復發(fā)概率5年復發(fā)概率年復發(fā)概率復發(fā)危險組復發(fā)危險組015%31%Low Risk1-424%46%Interrm

10、ediateRisk5-938%62%10-1761%78%High RiskProgressionScore1年進展概率年進展概率5年進展概率年進展概率進展危險組進展危險組00.2%0.8%Low Risk2-61%6%IntermediateRisk7-135%17%High Risk14-2317%45%EAU Guideline 2008最優(yōu)化治療策略最優(yōu)化治療策略 TURBT- 手術的目的l診斷：診斷： 膀胱癌的既往診斷膀胱癌的既往診斷 浸潤程度浸潤程度 決定非肌層浸潤性膀胱癌的預后因素決定非肌層浸潤性膀胱癌的預后因素 （腫瘤的大小，數(shù)量，分期，分級，類型等）（腫瘤的大小，數(shù)量，分期

11、，分級，類型等）l治療：治療：徹底切除非肌層浸潤的突出乳頭狀腫瘤徹底切除非肌層浸潤的突出乳頭狀腫瘤TURBT是膀胱癌治療的關鍵步驟是膀胱癌治療的關鍵步驟兩個重要的預后指標：腫瘤的生物學分類，兩個重要的預后指標：腫瘤的生物學分類，TUR手術的質(zhì)量手術的質(zhì)量TURBT- 手術中外科醫(yī)生的角色？手術中外科醫(yī)生的角色？l18個中心統(tǒng)計術后個中心統(tǒng)計術后3個月復發(fā)率結(jié)果：個月復發(fā)率結(jié)果：單發(fā)腫瘤：單發(fā)腫瘤：0-36%多發(fā)腫瘤：多發(fā)腫瘤：7-75%泌尿外科醫(yī)生手術質(zhì)量是重要的因素之一泌尿外科醫(yī)生手術質(zhì)量是重要的因素之一Brausi：Eur Urol， 2002如何獲得最優(yōu)手術結(jié)果？如何獲得最優(yōu)手術結(jié)果？l

12、在在TURBT手術時采用熒光成像的方法手術時采用熒光成像的方法l必要時進行第二次必要時進行第二次TURBT手術手術2nd TUR手術手術l殘余腫瘤殘余腫瘤l4%-8%的的T1期腫瘤病人需要期腫瘤病人需要2nd TUR手術手術對于對于T1期病人，期病人，2nd TUR手術可以延長無復發(fā)生存和無進展手術可以延長無復發(fā)生存和無進展 生存期生存期Divrik， J Urol，175， 20062nd TUR手術手術- when and how?l體積較大（體積較大（ 3 cm）及多發(fā)的腫瘤）及多發(fā)的腫瘤l切除標本病理未及淺肌層切除標本病理未及淺肌層 l首次首次TUR手術后，腫瘤所在基底層中活檢仍為陽性

13、手術后，腫瘤所在基底層中活檢仍為陽性l高分級，可疑殘留腫瘤高分級，可疑殘留腫瘤l所有的所有的T1期腫瘤（期腫瘤（T1G3）在在2-6周內(nèi)進行周內(nèi)進行必須包含首次必須包含首次TUR手術的腫瘤切除部位手術的腫瘤切除部位按照危險因素評估采用最佳術后輔助治療及后續(xù)治療方案 膀胱灌注治療膀胱灌注治療l預防經(jīng)尿道電切術后腫瘤局部復發(fā)預防經(jīng)尿道電切術后腫瘤局部復發(fā)l去除原位癌和殘留病灶去除原位癌和殘留病灶l阻止腫瘤進展阻止腫瘤進展l延長膀胱無瘤生存期延長膀胱無瘤生存期明顯明顯降低表淺性腫瘤降低表淺性腫瘤TUR術后的復發(fā)率術后的復發(fā)率降低腫瘤向浸潤性進展的機率或延長生存期間降低腫瘤向浸潤性進展的機率或延長生存

14、期間待確認待確認膀胱灌注治療理想藥物膀胱灌注治療理想藥物l直接作用于癌細胞直接作用于癌細胞l屬細胞周期非特異性藥物屬細胞周期非特異性藥物l腫瘤處局部藥物濃度比較高腫瘤處局部藥物濃度比較高l藥物分子量大于藥物分子量大于200l局部刺激小，不會引起嚴重毒副反應局部刺激小，不會引起嚴重毒副反應l非離子化程度高非離子化程度高 高藥物濃度、全身吸收最少、毒性最低Urology 27(2) 148-57 Feb.1986常用的灌注藥物常用的灌注藥物l化療藥物化療藥物 蒽環(huán)類蒽環(huán)類 表阿霉素表阿霉素, 阿霉素阿霉素, 吡柔比星吡柔比星,米托蒽醌米托蒽醌 絲裂霉素絲裂霉素-C 噻替哌噻替哌l免疫制劑免疫制劑

15、BCG, Interferon, IL-2，LAK細胞細胞常用的灌注方案常用的灌注方案l灌注劑量灌注劑量 表阿霉素表阿霉素 30-80mg 阿霉素阿霉素 20-80mg MMC 5-40mg BCG 60-120mglTUR術后開始灌注時間術后開始灌注時間 即刻即刻 - 術后馬上灌注或在術后馬上灌注或在 6 到到24小時內(nèi)開始小時內(nèi)開始 延遲延遲 - 術后術后 10 or 14 天開始天開始l灌注頻率灌注頻率 每周一次每周一次, 每兩周一次每兩周一次 持續(xù)持續(xù) 4 8 12 周周l維持治療維持治療 每月一次每月一次, 每三月一次每三月一次至術后至術后 1 年年, 2 年年常用灌注化療藥物常用灌注化療藥物 法瑪新法瑪新 MMC THP 羥喜羥喜指南推薦：指南推薦：EAU/AUA/CUA EAU/AUA/CUA CUA CUA循證證據(jù)：循證證據(jù)： + + + +療療 效：效： + + + +保留時間：保留時間： 1h 2h 0.