胸椎管狹窄癥臨床路徑

1、胸椎管狹窄癥臨床路徑（2011年版）一、胸椎管狹窄臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為胸椎管狹窄癥（ICD-10）行后路椎管后壁切除術(shù)/后路椎管后壁切除內(nèi)固定融合術(shù)/后路環(huán)形減壓內(nèi)固定融合術(shù)（ICD-9-CM-3:81.05）。 （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），脊柱疾患的臨床與研究（楊克勤主編，北京出版社）。1.由于發(fā)育、退變或韌帶骨化等因素造成胸椎管狹窄。并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。3.有相應(yīng)的神經(jīng)受壓的影像學表現(xiàn)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），脊柱疾患的臨床與研究（楊克勤主編，北

2、京出版社）。1.保守治療：少數(shù)脊髓壓迫較輕，癥狀輕且無進展者可以試行保守治療。2.手術(shù)治療：多數(shù)有神經(jīng)癥狀者，需要手術(shù)治療。（四）標準住院日為17天。（五）進入路徑標準。-10:M48.02 胸椎管狹窄癥疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備5天（工作日）。的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查；（3）胸片、心電圖；（4）胸、腰椎平片；（5）根據(jù)患者病情選擇全脊柱CT或/和胸椎MRI?？蛇x擇的檢查項目：心肌酶、肺功能、超聲心動和骨密度（老年人或既往有相關(guān)

3、病史者）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2.術(shù)前30分鐘預防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院6天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：椎管后壁切除或后路環(huán)形減壓，根據(jù)病情加用內(nèi)固定植骨融合。3.手術(shù)內(nèi)植物：椎弓根螺釘、固定鉤、固定棒等。4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、預防性抗菌藥物、激素，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。5.根據(jù)術(shù)中情況決定是否使用自體血回輸。6.根據(jù)情況決定是否使用術(shù)中脊髓功能監(jiān)測。7.輸血：視術(shù)中

4、具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復11天。1.必須復查的檢查項目：胸椎平片。2.必要時復查的項目：CT、MRI等。3.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（十）出院標準。1.切口：愈合好，無感染征象，或可在門診處理的未完全愈合切口。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。2.需要根據(jù)患者的病情以及影像學特點制定手術(shù)方案，包括單純后路減壓、后路環(huán)形減壓、減壓內(nèi)固定融合、前路減壓固定融合、前后路聯(lián)合

5、手術(shù)。3.對于部分診斷不明確患者，術(shù)前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位、脊柱其他部位影像檢查等以確診。4.術(shù)后若出現(xiàn)并發(fā)癥，需進行相應(yīng)處理。二、胸椎管狹窄癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胸椎管狹窄癥（ICD-10:M48.02）行后路椎管后壁切除術(shù)/后路椎管后壁切除內(nèi)固定融合術(shù)/后路環(huán)形減壓內(nèi)固定融合術(shù)（ICD-9-CM-3: 81.05）?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日17天日期住院第1天住院第2天住院第3-5天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及相關(guān)檢查單 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 向患者及家屬交代手

6、術(shù)可能達到的目的和手術(shù)風險（胸椎手術(shù)風險較大） 上級醫(yī)師查房 完善術(shù)前檢查檢驗 根據(jù)化驗及相關(guān)檢查結(jié)果對患者的手術(shù)風險進行評估 必要時請相關(guān)科室會診 行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 必要的相關(guān)科室會診 術(shù)前準備與術(shù)前評估 住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書等 向患者及家屬交待手術(shù)風險和圍手術(shù)期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科級護理常規(guī) 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血功能、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、感染性疾病篩查 胸片、心電圖 胸腰椎平片 全脊柱CT、胸椎MRI（酌情）臨時醫(yī)囑： 請相關(guān)科室會診臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑常規(guī)

7、準備，明日在全麻下行胸椎管后壁切除術(shù)胸椎后壁減壓內(nèi)固定融合后路環(huán)形減壓固定融合術(shù)前路減壓植骨固定術(shù)前后路聯(lián)合手術(shù) 術(shù)前禁食水 抗菌藥物 配血 一次性導尿包 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 宣教 宣教、備皮等術(shù)前準備 提醒患者明晨禁水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第6天（手術(shù)日）住院第7天（術(shù)后第1天）住院第8天（術(shù)后第2天）主要診療工作 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 注意神經(jīng)功能變化 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成

8、常規(guī)病歷書寫 注意引流量 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 全麻后護理常規(guī) 胸椎術(shù)后護理常規(guī) 明日飲食 傷口引流記量 留置尿管 抗菌藥物 激素（酌情） 神經(jīng)營養(yǎng)藥物（酌情）臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 脫水（根據(jù)情況） 神經(jīng)營養(yǎng)藥物（酌情） 消炎止痛藥物（酌情）臨時醫(yī)囑： 通便（酌情） 止痛（酌情）長期醫(yī)囑： 停引流記量 停激素臨時醫(yī)囑： 換藥主要護理工作 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護

9、理 指導術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護理 指導術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第9-10天（術(shù)后第3天）住院第11-16天住院第17天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項，如返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： ?？咕幬铮喝珞w溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 停