血脂異常和脂蛋白異常血癥

1、CompanyLOGO血脂異常和脂蛋白異常血癥Dyslipidemia and DyslipoproteinmiaDyslipidemia基本概念v血脂異常（ Dyslipidemia）：指血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)的異常。v脂蛋白異常血癥（Dyslipoproteinmia）Dyslipidemia內(nèi) 容血脂異常的治療血脂異常的診斷與鑒別診斷血脂異常的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查血脂異常的分類方法血脂和脂蛋白概論Dyslipidemia 中性脂肪： 甘油三酯（Triglyceride, TG)v 血脂： 膽固醇（Cholesterol, CHOL) 固醇（sterol) 類固醇（steroids） 磷脂（Ph

2、ospholipid, PL) 鞘脂（Cholesterol ester, CE)血脂、脂蛋白和載脂蛋白類脂Dyslipidemia脂蛋白（Lipoprotein）的結(jié)構(gòu)v脂蛋白：存在于血漿中，用于轉(zhuǎn)運(yùn)脂類。血漿中脂蛋白成微粒狀，表層由少量的膽固醇、磷脂和載脂蛋白構(gòu)成，核心主要為膽固醇和甘油三脂載Dyslipidemia載脂蛋白(Apo)v 載脂蛋白：脂蛋白中的蛋白質(zhì)成份。v 其重要功能包括： 穩(wěn)定LP顆粒，轉(zhuǎn)運(yùn)脂質(zhì)的載體； 參與脂蛋白與細(xì)胞膜上的受體識別與結(jié)合，并 被攝入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行分解代謝。 協(xié)同激活LP代謝酶； 與將LP從循環(huán)中清除的特異性細(xì)胞表面受體互相作用。Dyslipidemia 載

3、脂蛋白(Apo)分類采用Alaupovic的ABC命名系統(tǒng)，分為：v ApoA(A-I，A-II， A-)v ApoB(B-100，B-48)v ApoC(C-I，C-II，C-III)v ApoDv Apo-EDyslipidemia人類脂蛋白的分類高密度脂蛋白低密度脂蛋白中密度脂蛋白極低密度脂蛋白CM超速離心法電泳法Dyslipidemia人類脂蛋白的分類和特性脂蛋白分類(超速離心法，電泳法）密度(g/mL)主要來源主要脂質(zhì)主要Apo主要功能高密度脂蛋白HDL脂蛋白1.0631.21肝臟、腸道膽固醇脂A、C逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇低密度脂蛋白LDL脂蛋白1.0191.063VLDL分解代謝膽固醇脂B

4、100運(yùn)送內(nèi)源性膽固醇到外周組織極低密度脂蛋白VLDL前脂蛋白0.951.006肝臟甘油三酯B100，C，E運(yùn)送內(nèi)源性甘油三酯到外周組織乳糜微粒CM原位 0.95食物甘油三酯B48，C，E運(yùn)送外源性甘油三酯到外周組織引自第七版內(nèi)科學(xué)Dyslipidemiav 血脂代謝：指的就是脂蛋白代謝。v 包括：內(nèi)源性途徑、外源性途徑和膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)途徑v 參與這一代謝過程的主要因素有：血脂、脂蛋白及其代謝載脂蛋白脂蛋白受體脂蛋白代謝酶Dyslipidemia脂蛋白代謝酶v 脂蛋白脂酶（LPL）：存在于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，水解CM和VLDL中的甘油三酯，釋放的游離脂肪酸被轉(zhuǎn)運(yùn)入脂肪細(xì)胞重新形成脂滴或者被肌肉

5、組織作為能量利用。v 磷脂酰膽堿膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）：使新生的HDL轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒霩DL。Dyslipidemia脂蛋白代謝外源性代謝途徑 外源性代謝途徑：指飲食中攝入的膽固醇和甘油三酯在小腸中合成CM及其代謝過程脂蛋白酯酶（LPL）CMCM殘體CM及其殘體參與LDL和HDL的形成 載脂蛋白E受體游離脂肪酸（FFA）Dyslipidemia乳糜微粒（CM）的代謝LPLCMCM殘體CM及其殘體參與LDL和HDL的形成食物主要功能：將外源性的甘油三酯運(yùn)送到肝臟和脂肪組織LDL受體相關(guān)蛋白（LRP）在外周組織供能FFA 顆粒大，一般不引起動脈粥樣硬化，但易誘發(fā)急性胰腺炎 CM殘粒可被巨噬細(xì)胞攝取

6、，可能與動脈粥樣硬化有關(guān)Dyslipidemia脂蛋白代謝內(nèi)源性代謝途徑 內(nèi)源性代謝途徑：肝臟合成的VLDL轉(zhuǎn)變?yōu)橹虚g密度脂蛋白(IDL)和LDL；以及LDL被肝臟或其他器官代謝的過程脂蛋白酯酶（LPL）游離脂肪酸（FFA）載脂蛋白E受體肝外細(xì)胞Dyslipidemia極低密度脂蛋白（VLDL）的代謝 LPL ApoC、ApoEHDLFFA在外周組織供能LDL（含內(nèi)源性的膽固醇及ApoB）參與合成提供VLDL合成原料(ApoC、ApoE)內(nèi)源性膽固醇內(nèi)源性甘油三酯載脂蛋白B載脂蛋白C、E合成VLDL主要功能：將內(nèi)源性的甘油三酯運(yùn)送到肝外組織，向外周組織間接或直接提供膽固醇FFAFFA在外周組織

7、供能FFA是冠心病的危險因素Dyslipidemia低密度脂蛋白（LDL）的代謝LDL（主要含內(nèi)源性的膽固醇及ApoB）VLDLLPLFFA在外周組織供能載脂蛋白C、E（ApoC、ApoE）HDL參與合成主要功能：將內(nèi)源性的膽固醇運(yùn)送到肝外組織 是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的重要脂蛋白； LDL3為小而致密的LDL，具有更強(qiáng)的動脈粥樣硬化作用DyslipidemiaHDL的代謝：膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)途徑（RCT）激活LPL 富含磷脂、載脂蛋白A /C盤狀HDLCM分解代謝合成激活LCATCM膽固醇酯進(jìn)入HDL內(nèi)形成球狀HDLVLDL（磷脂酰膽堿膽固醇轉(zhuǎn)酰酶）血膽固醇降低分解主要功能：在血漿中促進(jìn)CM和VLDL分

8、解并合成膽固醇酯 將外周組織中包括動脈壁在內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行代謝 HDL具有抗動脈粥樣硬化作用Dyslipidemia脂蛋白代謝總結(jié)膽固醇膽汁酸Dyslipidemiav CM：CM的代謝殘?？杀痪奘杉?xì)胞表面受體所識別而攝取，可能與動脈粥樣硬化有關(guān)。v VLDL：血漿VLDL水平升高是冠心病的危險因素。v IDL：血漿IDL濃度升高常易伴發(fā)周圍動脈粥樣硬化。v LDL：是所有血漿脂蛋白中首要的致動脈粥樣硬化性脂蛋白，經(jīng)過氧化或其他化學(xué)修飾后的LDL，致動脈粥樣硬化能力更強(qiáng)。v HDL：是一種抗動脈粥樣硬化的血漿脂蛋白，是冠心病的保護(hù)因子。各類脂蛋白的臨床意義Dyslipidemia膽固醇

9、代謝v 膽固醇在體內(nèi)絕大多數(shù)被酯化成膽固醇酯并參與脂蛋白合成。v 膽固醇的合成由3羥基3甲基戊二酰輔酶A(HMG-COA)還原酶催化，酯化由LCAT催化完成。v 膽固醇主要用于合成膽酸、類固醇激素和維生素D，由腸道排出，肝腸循環(huán)。食物 （小腸）CM內(nèi)源性膽固醇膽固醇膽酸類固醇維生素D腸道HMG-COA還原酶Dyslipidemia甘油三酯代謝外源性內(nèi)源性v 內(nèi)源性甘油三酯主要構(gòu)成VLDL，外源性甘油三酯主要構(gòu)成CMv 甘油三酯是機(jī)體的恒定能量來源，儲存于脂肪組織v 脂肪組織中的脂肪可被脂肪酶分解為FFA和甘油，進(jìn)入循環(huán)后供能Dyslipidemia脂蛋白異常血癥的病因及分類分類方法血脂類型基因

10、缺陷血漿脂蛋白的類型原發(fā)繼發(fā)病因：脂質(zhì)來源、脂蛋白合成、代謝過程關(guān)鍵酶異?；蚪到膺^程受體通路障礙等Dyslipidemia表型分類（了解）分型血漿脂蛋白變化血脂變化CM膽固醇 TGaLDL 膽固醇 b LDL及VLDL同時膽固醇 TGCM殘粒和VLDL殘粒膽固醇 TGVLDL 膽固醇 TGVLDL及CM同時膽固醇 TGDyslipidemia簡易分型分型膽固醇甘油三酯HDL-C 相當(dāng)于WHO表型高膽固醇血癥 a高甘油三酯血癥 、混合高脂血癥 b、 、 低高密度脂蛋白膽固醇血癥下降Dyslipidemia原發(fā)性與繼發(fā)性血脂異常v 原發(fā)性高脂血癥： 大部分原因不明，散發(fā)性，為多基因與環(huán)境綜合作用的

11、結(jié)果，是代謝綜合癥的一種。v 少數(shù)為基因缺陷所致的家族性疾病 家族性LPL缺乏癥 家族性ApoCII缺乏癥 家族性高膽固醇血癥（LDL受體缺陷）Dyslipidemia原發(fā)性與繼發(fā)性血脂異常VLDLVLDL+LDLLDL糖尿病甲狀腺機(jī)能減退癥神經(jīng)性厭食腎衰腎病綜合征纖維化受體阻滯劑利尿劑酒精糖皮質(zhì)激素雌激素環(huán)孢素視黃醛衍生物繼發(fā)性血脂異常Dyslipidemia臨床表現(xiàn)（一） 黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)和脂血癥眼底。Dyslipidemia臨床表現(xiàn)（二） 動脈粥樣硬化。Dyslipidemia實(shí)驗(yàn)室檢查包括血脂和血漿脂蛋白檢查。 血脂檢查：血甘油三酯（1.7mmol/L） 血漿膽固醇（5.2mmol

12、/L） 脂蛋白檢查：空腹1214小時后抽血，4度放置過夜觀察其分層及渾濁度，如高CM 標(biāo)本有奶油狀懸浮物 脂蛋白電泳、超速離心技術(shù)（無需常規(guī)）Dyslipidemia診斷和鑒別診斷（一） 詢問病史和查體。 包括家族史、飲食習(xí)慣、其他疾病史和用藥史。查體注意黃色瘤和脂血癥眼底。（二） 重點(diǎn)對象： 有動脈粥樣硬化病史者 有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者 有動脈粥樣硬化族史者 有皮膚黃色瘤者 有家族性血脂異常者Dyslipidemia診斷標(biāo)準(zhǔn)合適 邊緣升高 異常 總膽固醇 mmol/L 5.18 5.186.19 6.22高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 1.04 1.04 1.55甘油三酯mmol/

13、L 1.7 1.72.25 2.26低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L（計算值） 3.373.374.12 4.14中國成人血脂異常防治指南（2007）Dyslipidemia治療目的Dyslipidemia中國成人血脂異常防治指南防治目標(biāo)水平Dyslipidemia治療性生活方式改變（TLC）一日需要的總熱量理想體重每公斤理想體重所需熱量 增加有規(guī)律的體力活動； 限制酒精攝入； 戒煙； 限制鹽的攝入；Dyslipidemia各類脂肪的主要來源飽和脂肪酸（盡量避免）多不飽和脂肪酸（較好）單不飽和脂肪酸（最好）黃油、豬油、牛油、肥肉、棕櫚油、椰油、巧克力、可可油、奶酪、奶油。玉米油、棉籽油、葵花油

14、、豆油、人造奶油、茶油、麻油花生油橄欖油、菜籽油治療性生活方式改變（TLC）Dyslipidemia藥物治療v 羥甲基戊二酰輔酶A （ HMG-COA）還原酶抑制劑（他汀類）：抑制HMG-COA還原酶活性而抑制膽固醇合成，并反饋上調(diào)肝細(xì)胞表面的LDL受體，加速血漿LDLC清除，并抑制VLDL合成。主要降低TC和LDL-C水平，對TG和VLDL也有一定的降低作用，輕度升高HDL-C水平每天一次，睡前服用。少數(shù)有胃腸道反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶、肌酶升高及肌溶解。辛伐他汀simvastatin (舒降之）普伐他汀pravastatin (普拉固）氟伐他汀Fluvastatin (來適可）阿托伐他汀atorvas

15、tatin（立普妥）l 不宜與其它調(diào)脂藥、環(huán)孢素、雷公藤、CTX、大環(huán)內(nèi)酯類和酮康唑合用；l 兒童、孕婦、哺乳期婦女和準(zhǔn)備生育的婦女不宜。洛伐他汀Lovastatin (美降脂）Dyslipidemia藥物治療v 苯氧芳酸類（貝特類）： 激活過氧化物酶激活型增殖體受體PPARa，增強(qiáng)LPL活性， ； 加速血中富含TG的CM、VLDL的分解代謝，降低血中TG水平，并可使大多數(shù)高TG患者小LDLC減少或變?yōu)檩^大的LDLC顆粒，以及使HDLC水平升高。 副作用：胃腸道反應(yīng)，偶有皮疹，白細(xì)胞下降及轉(zhuǎn)氨酶升高等。每天一次給藥。吉非貝齊Gemfibrozil（諾衡） 非諾貝特fenofibrate（力平之

16、）苯扎貝特（必降脂）Dyslipidemia藥物治療v 膽酸螯合樹脂類： 堿性陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)與膽酸成不可逆結(jié)合，因而阻礙TC從腸道吸收 反饋性上調(diào)肝細(xì)胞表面LDLC受體，加速血漿LDLC分解代謝。 降低TC和LDL-C，僅適用于單純高膽固醇血癥 常用考來酰胺（消膽胺）、考來替哌煙酸及其衍生物： 主要降低TG，同時升高HDL水平，對膽固醇也有降低作用 副作用大，目前使用的阿西莫司（樂脂平）比較安全。v 其他：依折麥布、普羅布考、魚油、中草藥等。Dyslipidemia分 類 TC LDL-C TG HDL-C他汀類貝特類樹脂類煙酸類 20-40 20-60 10-50 05-10 20-40 20-60 10-50 05-10 10-20 05-20 20-50 10-20 10-20 05-20 20-50 10-20 15-30 15-30 5-8 3-5 15-30 15-30 5-8 3