中國房顫患者抗凝治療

1、中國房顫的抗凝治療中國房顫的抗凝治療CHADS2評分的由來評分的由來2001年，CHADS2評分用于NRAF (全球房顫注冊)研究危險評分2006年，被ESC/AHA/ACC心房顫動處理指南所采納危險因素AFI研究高血壓既往卒中/TIA糖尿病SPAF研究高血壓既往卒中/TIA近期心衰年齡75歲女性CHADS2評分Gage BF et al. JAMA 2001;285:28642287風(fēng)險分層評分低0中1高2隨隨CHADS2評分增加，患者卒中風(fēng)險顯著增高評分增加，患者卒中風(fēng)險顯著增高1. Gage BF et al. JAMA 2001;285:286422872. 心房顫動抗凝治療中國專家共

2、識2012校正后卒中率來源于假定未服用阿司匹林的多因素分析；上述卒中源于2011年發(fā)表的心房顫動住院患者隊列研究數(shù)據(jù)。在研究對象中，CHADS2得分為5分和6分者較少，故難以對這些患者的風(fēng)險進行準(zhǔn)確評估AF：心房顫動； CHADS2：心力衰竭，高血壓，年齡，糖尿病，卒中(加倍)CHADS2評分越高，抗凝治療凈獲益越高CHADS2 評分為0時，抗凝治療未獲益權(quán)重為1.5代表：ICH患者發(fā)生死亡或嚴(yán)重殘疾的風(fēng)險是缺血性卒中的1.5倍凈獲益使用如下公式計算：(栓塞發(fā)生率未用華法林-栓塞發(fā)生率使用華法林)-權(quán)重(ICH發(fā)生率使用華法林-ICH發(fā)生率未用華法林)Singer DE et al. Ann

3、Intern Med 2009;151:297305Karthikeyan G, Eikelboom JW.Thromb Haemost. 2010 Jul;104(1):45-8. 凈獲益(%)CHADS2評分引自2011年8月歐洲心臟病大會房顫領(lǐng)域REGISTRY的結(jié)果發(fā)布*P 0.005 vs. 北美*全球房顫 REGISTRY研究: 房顫抗凝治療現(xiàn)狀堪憂，我國更為突出 既往有房顫病史的患者，CHADS2 2者給予OAC抗凝治療的比例(%)2012ESC指南：抗血小板藥物地位進一步降低2012年推薦意見推薦等級證據(jù)水平當(dāng)患者拒絕接受OAC治療時(無論是VKAs還是NOACs)，可考慮采用

4、抗血小板治療，即每日聯(lián)合服用75100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，或僅服用75325 mg阿司匹林(療效較差)IIaB2010年推薦意見推薦等級證據(jù)水平具有一種“臨床上相關(guān)非主要”危險因素的患者為中等風(fēng)險患者，建議進行抗血栓治療，或為：A/BOAC治療(例如VKA)，或IA阿司匹林75325mg，一次/日IBEuropean Heart Journal 2010; 31:23692429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278 European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253在中國， 房顫患病率男 1

5、.4% ，女 0.7 % 8，總共約800萬人是全球最大的房顫患者群1. Go et al. JAMA 2001; 2. Heeringa et al. Eur Heart J 2006; 3. Frost et al. Int J Cardiol 2005; 4. DeWilde et al. Heart 2006; 5. Miyasaka et al. Circulation 2006; 6. Zhou & Hou. J Epidemiol 2008; 7. Fuster et al. Circulation 2006, 8: Chien et al Int J Cardiol 2008中

6、國是全球最大的房顫患者群歲歲房顫患病率（%）我國房顫抗凝治療的任務(wù) 根 據(jù) 我 國 房 顫 抗 凝 治 療 現(xiàn) 狀 ， 建 議 使 用CHADS2評分，對房顫患者進行危險分層 在我國，雖然提高整個房顫抗凝的任務(wù)十分必要，但更為緊迫的是盡快在高?；颊咧虚_始抗凝。心房顫動抗凝治療中國專家共識心房顫動抗凝治療中國專家共識 20122012CHADSCHADS2 2評分評分風(fēng)險分層風(fēng)險分層預(yù)防策略預(yù)防策略22高危高危OACOAC1 1中危中危OACASAOACASA0 0低危低危無需治療無需治療2012心房顫動抗凝治療中國專家共識在常規(guī)監(jiān)測INR的情況下，中高危房顫患者長期使用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過多個

7、臨床試驗證實，要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷NOACs突破華法林局限：單靶點作用(IIa或Xa)Bates S, Weitz J. Br J Haematol 2006;134(1):3-19口服直接口服直接Xa因子抑制劑因子抑制劑利伐沙班(Rivaroxaban)阿哌沙班(Apixaban)依度沙班(Edoxaban)口服IIa因子抑制劑達比加群(Dabigatran)XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII 纖維蛋白纖維蛋白原NOAC：新型口服抗凝藥物Camm AJ et al. Eur Heart J 2012ESC2012ESC2012房顫指南：房顫指南：NO

8、ACNOAC優(yōu)先選擇優(yōu)先選擇 65 65歲和孤立性房顫患者，包括女性歲和孤立性房顫患者，包括女性卒中風(fēng)險評估卒中風(fēng)險評估( (CHACHA2 2DSDS2 2-VASc -VASc 評分評分) )0 01 122評估出血風(fēng)險評估出血風(fēng)險(HAS-BLED(HAS-BLED評分評分); ); 考慮患者評價考慮患者評價/ /偏好偏好新型抗凝藥新型抗凝藥; ; 利伐沙班利伐沙班, , 達比加群達比加群阿哌沙班阿哌沙班維生素維生素 K K 拮抗劑拮抗劑不進行抗栓治療不進行抗栓治療口服抗凝藥是非瓣膜性房顫非瓣膜性房顫瓣膜性房顫瓣膜性房顫2012ESC指南推薦：與華法林相比，NOACs更有效、安全、方便與

9、華法林相比，新型口服抗凝藥物治療更為有效、安全，方便與華法林相比， NOACs可顯著減少顱內(nèi)出血發(fā)生NOACs無需監(jiān)測INREuropean Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253ROCEKT-AF研究多入選高危卒中風(fēng)險患者ROCEKT-AF研究中入選患者多數(shù)為高卒中風(fēng)險患者，平均CHADS2評分為3.5分CHADS2 評分患者比例%ROCKET-AF研究人群中糖尿病、充血性心力衰竭、既往卒中的患者比例高患者比例%Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883891.ROCEKT-AF主要療效終點：

10、利伐沙班與華法林相當(dāng)(ITT) 利伐沙班華法林累積的事件發(fā)生率(%)0123456自隨機分組以來的天數(shù)1204802403606008407200HR=0.88(0.75, 1.03)p0.001(非劣效性)p=0.12(優(yōu)效性)卒中或全身性栓塞Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883891.ITT:治療期間+隨訪利伐沙班華法林事件率2.12.484001234567012048024036060072089ROCEKT-AF主要療效終點：利伐沙班優(yōu)于華法林(治療期間ITT)利伐沙班華法林事件率1.712.16自隨機分組以來的天數(shù)利伐沙班華法林累積事件

11、發(fā)生率(%)10HR=0.79(0.660.96)P=0.02(優(yōu)效性)21%Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883891.卒中或全身性栓塞ROCEKT-AF主要安全性終點：利伐沙班組顱內(nèi)出血、致死性出血及關(guān)鍵器官出血發(fā)生率顯著低于華法林P=0.007P=0.003P=0.02相對風(fēng)險下降33%相對風(fēng)險下降50%相對風(fēng)險下降31%Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883891. 事件發(fā)生率(%)三種新型抗凝藥臨床研究的主要結(jié)果 研究藥物研究卒中/全身性栓塞(與華法林相比)出血性卒中(與華法林相比)顱內(nèi)出血(與

12、華法林相比)達比加群*RELY110mg,bid：療效相當(dāng)150mg,bid：優(yōu)于華法林110mg,bid：事件率更低150mg,bid：事件率更低110mg,bid：優(yōu)于華法林150mg,bid：優(yōu)于華法林利伐沙班 ROCKET AFITT：療效相當(dāng)治療期間ITT：優(yōu)于華法林事件率更低事件率更低阿哌沙班ARISTOTLE優(yōu)于華法林事件率更低事件率更低*達比加群：腎功能減退、高齡患者應(yīng)減量。美國建議當(dāng)肌酐清除率為15ml/min-30ml/min時，將達比加群酯的劑量減至75 mg, bid。但歐洲不建議肌酐清除率30ml/min者應(yīng)用該藥。 Connolly N Engl J Med 200

13、9;361:1139; Patel N Engl J Med 2011365:883;Granger N Engl J Med 2011;365:981; Ruff Am Heart J 2010;160:635各研究人口基線特征和研究設(shè)計不同Lip GY, et al. J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 21;60(8):738-46. RELYROCKET AFARISTOTLE試驗設(shè)計開放雙盲、雙模擬雙盲、雙模擬隨訪時間，月244040CHADS2評分 2.13.52.1年齡75歲(%)403143高血壓(%)798791糖尿病(%)232540慢性心衰(%)323

14、562卒中/TIA/系統(tǒng)性栓塞(%)201955主要安全性終點不同大出血*大出血*和臨床上相關(guān)的非大出血的復(fù)合終點大出血*大出血的定義不同血紅蛋白水平下降2g/L輸血2個單位致死性出血癥狀性重大器官出血血紅蛋白水平下降2g/L輸血2個單位致死性出血重大器官出血血紅蛋白水平下降2g/L輸血2個單位致死性出血重大器官出血大出血的定義時間不同4848h24hROCKET-AF研究主要安全性終點涵蓋出血事件更廣泛，大出血的評估時間更長2012年ESC指南：由于缺少頭對頭研究，NOACs之間是否存在差異尚未可知 指南強調(diào)： 暫無證據(jù)證明NOACs之間孰優(yōu)孰劣 鑒于不同試驗的異質(zhì)性，在缺少直接對比試驗的情

15、況下確定哪一種NOACs是最佳藥物是不恰當(dāng)?shù)腅uropean Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253新型口服抗凝藥物在新指南中被優(yōu)先推薦新型口服抗凝藥物在新指南中被優(yōu)先推薦房顫瓣膜性房顫65歲的孤立性房顫患者(包括女性)評估患者卒中風(fēng)險(CHA2DS2-VASc得分)口服抗凝藥物治療012評估出血風(fēng)險(HAS-BLED得分)考慮患者的選擇偏好無需抗凝治療NOACVKA是否(非瓣膜性房顫)是否European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253.實線為優(yōu)先推薦虛線為備選推薦顏色：CHA2-DS2-VASc積分；綠色0，藍色1，紅色2。若存在OAC或抗血小板治療禁忌癥，可考慮采用左心耳封堵術(shù)。AF心房顫動； NOAC新型抗凝藥物；VKA維生素K拮抗劑抗凝治療的幾點說明抗凝治療的幾點說明 由華法林換新抗凝藥，一定要等INR2.0 用新抗凝藥一定注意定期評價腎功能，特別是老年人 常規(guī)凝血檢查不能用來調(diào)整劑量或監(jiān)測安全性，但以下檢