危重患者的護(hù)理

1、危重患者的護(hù)理危重患者的護(hù)理目錄危重患者安全護(hù)理制度危重患者安全護(hù)理制度危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估制度危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估制度危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度危重患者病情變化安全防范措施危重患者病情變化安全防范措施目錄危重患者院內(nèi)交接轉(zhuǎn)運(yùn)制度及流程危重患者院內(nèi)交接轉(zhuǎn)運(yùn)制度及流程危重患者搶救護(hù)理管理制度危重患者搶救護(hù)理管理制度急、危、重癥患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出制度急、危、重癥患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出制度危重患者安全護(hù)理制度危重患者安全護(hù)理制度1 1、危重患者要有標(biāo)識：住院患者一覽表病重為、危重患者要有標(biāo)識：住院患者一覽表病重為“藍(lán)色藍(lán)色”標(biāo)標(biāo)識，病危為識，病危為“紅色紅色”標(biāo)識。標(biāo)識。2 2、建立危重患

2、者風(fēng)險(xiǎn)評估單。、建立危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估單。3 3、各種搶救藥品、器材保持備用狀態(tài)。、各種搶救藥品、器材保持備用狀態(tài)。4 4、責(zé)任護(hù)士要掌握患者的病情、飲食、心理、診斷、治、責(zé)任護(hù)士要掌握患者的病情、飲食、心理、診斷、治療及特殊檢療及特殊檢査査結(jié)果和陽性體征，并嚴(yán)密觀察病情變化。結(jié)果和陽性體征，并嚴(yán)密觀察病情變化。5 5、認(rèn)真執(zhí)行查對制度。、認(rèn)真執(zhí)行查對制度。6 6、各科室有疑難護(hù)理問題及時(shí)申請護(hù)理會診。、各科室有疑難護(hù)理問題及時(shí)申請護(hù)理會診。7 7、危重患者使用約束帶應(yīng)告知患者和家屬，簽署知情同意書。、危重患者使用約束帶應(yīng)告知患者和家屬，簽署知情同意書。8 8、嚴(yán)格落實(shí)轉(zhuǎn)科、檢查科室之間的交接。

3、、嚴(yán)格落實(shí)轉(zhuǎn)科、檢查科室之間的交接。危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估制度危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估制度一、評估對象一、評估對象 1 1、新入院的危急重癥患者。、新入院的危急重癥患者。 2 2、住院期間突發(fā)病情變化的患者。、住院期間突發(fā)病情變化的患者。二、評估形式二、評估形式 根據(jù)患者病情變化及時(shí)動態(tài)評估。根據(jù)患者病情變化及時(shí)動態(tài)評估。三、評估程序三、評估程序1 1、責(zé)任護(hù)士對危重患者進(jìn)行跌倒、墜床、脫管、壓瘡等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估，及、責(zé)任護(hù)士對危重患者進(jìn)行跌倒、墜床、脫管、壓瘡等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估，及時(shí)填寫護(hù)理記錄。時(shí)填寫護(hù)理記錄。2 2、危重患者發(fā)生特殊情況，責(zé)任護(hù)士難以評估及處理時(shí)，應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長、危重患者發(fā)生特殊情況，責(zé)任護(hù)

4、士難以評估及處理時(shí)，應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長請示，必要時(shí)可申請護(hù)理會診。請示，必要時(shí)可申請護(hù)理會診。3 3、對癥狀危急、有生命危險(xiǎn)的患者，實(shí)行先搶救后評估，評估時(shí)以保證患、對癥狀危急、有生命危險(xiǎn)的患者，實(shí)行先搶救后評估，評估時(shí)以保證患者安全為原則。者安全為原則。4 4、護(hù)理部定期實(shí)施檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)管危重患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估工作，、護(hù)理部定期實(shí)施檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)管危重患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證護(hù)理質(zhì)量。對考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證護(hù)理質(zhì)量。危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評估制度1 1、危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)從以下幾個(gè)方面

5、評估：神、危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)從以下幾個(gè)方面評估：神經(jīng)系統(tǒng)的評估、呼吸系統(tǒng)的評估、心血管系統(tǒng)的評估、營養(yǎng)經(jīng)系統(tǒng)的評估、呼吸系統(tǒng)的評估、心血管系統(tǒng)的評估、營養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評估、排泄系統(tǒng)的評估、實(shí)驗(yàn)室檢查、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)或代謝系統(tǒng)評估、排泄系統(tǒng)的評估、實(shí)驗(yàn)室檢查、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的評估等。的評估等。2 2、每班護(hù)士均需根據(jù)患者病情評估分管患者，密切監(jiān)測與、每班護(hù)士均需根據(jù)患者病情評估分管患者，密切監(jiān)測與記錄，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，并需班班床頭交接。記錄，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，并需班班床頭交接。3 3、患者病情加重時(shí)再評估，應(yīng)由責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，并落實(shí)相、患者病情加重時(shí)再評估，應(yīng)由責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，并落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施

6、。應(yīng)的護(hù)理措施。4 4、責(zé)任護(hù)士每日評估后，、責(zé)任護(hù)士每日評估后，釆釆取相應(yīng)的護(hù)理措施，評價(jià)效果，取相應(yīng)的護(hù)理措施，評價(jià)效果，記錄在護(hù)理記錄單上。告病?；颊咦o(hù)士長二日內(nèi)查房一次。記錄在護(hù)理記錄單上。告病危患者護(hù)士長二日內(nèi)查房一次。危重患者病情變化安全防范措施危重患者病情變化安全防范措施一 根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度情況評估患者病情變化血氧飽和度情況評估患者病情變化 ( (一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)一）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 1 1、患者入院時(shí)，了解有無顱腦損傷、腦血管疾病、中、患者入院時(shí)，了解有無顱腦損傷、腦血管疾病、中毒等相關(guān)疾

7、病，是否使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物后的病情變毒等相關(guān)疾病，是否使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物后的病情變化。化。 2 2、發(fā)現(xiàn)患者意識改變，應(yīng)同時(shí)觀察患者生命體征、瞳、發(fā)現(xiàn)患者意識改變，應(yīng)同時(shí)觀察患者生命體征、瞳孔大小、對光反應(yīng)、眼球運(yùn)動等有無改變，以評估患者的中孔大小、對光反應(yīng)、眼球運(yùn)動等有無改變，以評估患者的中樞神經(jīng)功能。樞神經(jīng)功能。 ( (二）呼吸系統(tǒng)二）呼吸系統(tǒng) 1 1、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。 2 2、觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。有無氣、觀察人工氣

8、道的種類、深度、固定及氣囊情況。有無氣道梗阻，通過視診、觸診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。道梗阻，通過視診、觸診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。 3 3、呼吸機(jī)運(yùn)行情況。、呼吸機(jī)運(yùn)行情況。 4 4、兩肺呼吸音。聽診時(shí)注意有無痰鳴音。、兩肺呼吸音。聽診時(shí)注意有無痰鳴音。 5 5、血?dú)夥治銮闆r。、血?dú)夥治銮闆r。 6 6、胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引流、胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引流水柱波動情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。水柱波動情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。( (三）心血管系統(tǒng)三）心血管系統(tǒng) 1 1、心電監(jiān)護(hù)連接情況。、心電監(jiān)護(hù)連接情況。 2 2、心電血壓監(jiān)

9、護(hù)結(jié)果評估并記錄。、心電血壓監(jiān)護(hù)結(jié)果評估并記錄。( (四四) )排泄系統(tǒng)排泄系統(tǒng) 1 1、導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。、導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。 2 2、液體平衡、特殊生化指標(biāo)等情況。、液體平衡、特殊生化指標(biāo)等情況。 3 3、異常排尿觀察、記錄及處理。、異常排尿觀察、記錄及處理。 4 4、異常排便觀察、記錄及處理。、異常排便觀察、記錄及處理。( (五）實(shí)驗(yàn)室檢查：重點(diǎn)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括：動脈血?dú)?、電解質(zhì)、肝五）實(shí)驗(yàn)室檢查：重點(diǎn)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括：動脈血?dú)?、電解質(zhì)、肝腎腎 功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)。功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)。( (六）風(fēng)險(xiǎn)評估：按照壓瘡、跌倒六）風(fēng)險(xiǎn)評估：按照壓瘡

10、、跌倒/ /墜床等危險(xiǎn)因素分類評估并執(zhí)行相應(yīng)護(hù)墜床等危險(xiǎn)因素分類評估并執(zhí)行相應(yīng)護(hù)理措施，并做好記錄。理措施，并做好記錄。二 當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，并密切當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，并密切觀察，積極配合醫(yī)生及時(shí)處理。觀察，積極配合醫(yī)生及時(shí)處理。 1 1、迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。、迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。 2 2、確認(rèn)所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胃管、胸腔閉式、確認(rèn)所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胃管、胸腔閉式引流管、尿管通暢并正常工作。引流管、尿管通暢并正常工作。 3 3、確認(rèn)所有的監(jiān)護(hù)報(bào)警設(shè)置適當(dāng)。、確認(rèn)所有的監(jiān)護(hù)報(bào)警設(shè)置適當(dāng)。 4 4

11、、確認(rèn)呼吸機(jī)連接正確。檢查氣管插管的位置和氣囊容、確認(rèn)呼吸機(jī)連接正確。檢查氣管插管的位置和氣囊容量。量。 5 5、確認(rèn)胸腔閉式引流管開放并引流通暢。、確認(rèn)胸腔閉式引流管開放并引流通暢。6 6、檢查心率和心律。檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿、檢查心率和心律。檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。監(jiān)測生命體征。量。監(jiān)測生命體征。7 7、檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管、檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。的引流量。8 8、判斷意識水平，應(yīng)包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)、判斷意識水平，應(yīng)包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)、及四肢活動變化。及四肢活動變化。9 9、

12、檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥正確。、檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥正確。1010、遵醫(yī)囑留取各種標(biāo)本，并觀察實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。、遵醫(yī)囑留取各種標(biāo)本，并觀察實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。11 11、備好必要的搶救藥品和設(shè)備。、備好必要的搶救藥品和設(shè)備。危重患者院內(nèi)交接轉(zhuǎn)運(yùn)制度及流程危重患者院內(nèi)交接轉(zhuǎn)運(yùn)制度及流程 危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)包括危重患者外出檢查、特殊治療、危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)包括危重患者外出檢查、特殊治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等過程。手術(shù)、轉(zhuǎn)科等過程。 一一. .轉(zhuǎn)運(yùn)前的護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)前的護(hù)理 1 1、根據(jù)醫(yī)囑電話通知相關(guān)科室，做好接收準(zhǔn)備。、根據(jù)醫(yī)囑電話通知相關(guān)科室，做好接收準(zhǔn)備。 2 2、護(hù)士充分評估患者病情，向患者及家

13、屬做好解釋。、護(hù)士充分評估患者病情，向患者及家屬做好解釋。 3 3、選擇合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具，攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)途中所需相關(guān)資料及急救、選擇合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具，攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)途中所需相關(guān)資料及急救用物。用物。 4 4、妥善固定靜脈通道和各種引流管。、妥善固定靜脈通道和各種引流管。 5 5、由醫(yī)護(hù)人員陪同轉(zhuǎn)運(yùn)，通知電梯準(zhǔn)備，確?；颊甙踩D(zhuǎn)運(yùn)。、由醫(yī)護(hù)人員陪同轉(zhuǎn)運(yùn)，通知電梯準(zhǔn)備，確保患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)。 二二. .轉(zhuǎn)運(yùn)中的護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)中的護(hù)理 1 1、患者體位舒適，注意保暖，保持頭部處于高位。、患者體位舒適，注意保暖，保持頭部處于高位。 2 2、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中注意安全，拉起護(hù)欄，推床平穩(wěn)，防止意外發(fā)、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中注意安全，拉起護(hù)欄，推床平

14、穩(wěn)，防止意外發(fā)生。生。 3 3、嚴(yán)密觀察患者病情，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行緊急處理，或?qū)ⅰ?yán)密觀察患者病情，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行緊急處理，或?qū)⒒颊咚腿胪局凶罱尼t(yī)療單元實(shí)施急救，及時(shí)通知病房主管醫(yī)師、患者送入途中最近的醫(yī)療單元實(shí)施急救，及時(shí)通知病房主管醫(yī)師、護(hù)士長。護(hù)士長。 4 4、觀察儀器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，引流管有無異常，保持輸液通暢。、觀察儀器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，引流管有無異常，保持輸液通暢。 三三. .轉(zhuǎn)運(yùn)后的護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)后的護(hù)理 1 1、核對患者信息，妥善安置患者。、核對患者信息，妥善安置患者。 2 2、做好患者及物品的交接工作，重點(diǎn)是患者病情、管道、用、做好患者及物品的交接工作，重點(diǎn)是患者病情、管道、用藥

15、及皮膚情況。對交接中存在疑問之處，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核對。接收藥及皮膚情況。對交接中存在疑問之處，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核對。接收護(hù)士詳細(xì)記錄患者的神志、生命體征、皮膚、管道、用藥等。護(hù)士詳細(xì)記錄患者的神志、生命體征、皮膚、管道、用藥等。 3 3、交接雙方在患者轉(zhuǎn)運(yùn)登記本簽字確認(rèn)。、交接雙方在患者轉(zhuǎn)運(yùn)登記本簽字確認(rèn)。轉(zhuǎn)入科室護(hù)士在轉(zhuǎn)入科室護(hù)士在患者轉(zhuǎn)運(yùn)登記本患者轉(zhuǎn)運(yùn)登記本上簽字上簽字檢查病歷檢查病歷雙方科室人員雙方科室人員進(jìn)行床邊交接進(jìn)行床邊交接及時(shí)通知管床醫(yī)生或值班醫(yī)生，如需及時(shí)通知管床醫(yī)生或值班醫(yī)生，如需搶救者立即通知值班醫(yī)生、護(hù)士長或搶救者立即通知值班醫(yī)生、護(hù)士長或科主任科主任轉(zhuǎn)入科室準(zhǔn)備轉(zhuǎn)入科室準(zhǔn)備床單元

16、床單元轉(zhuǎn)出科室護(hù)送患者至轉(zhuǎn)出科室護(hù)送患者至轉(zhuǎn)入科室轉(zhuǎn)入科室轉(zhuǎn)入科室護(hù)士做轉(zhuǎn)入科室護(hù)士做好護(hù)理記錄好護(hù)理記錄電話通知轉(zhuǎn)入電話通知轉(zhuǎn)入科室科室危重患者搶救護(hù)理管理制度危重患者搶救護(hù)理管理制度1 1、搶救工作應(yīng)由科主任、護(hù)士長及主要負(fù)責(zé)人組織和指揮。對重大、搶救工作應(yīng)由科主任、護(hù)士長及主要負(fù)責(zé)人組織和指揮。對重大搶救須根據(jù)病情提出搶救方案，并立即報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)；凡涉及法律糾紛，搶救須根據(jù)病情提出搶救方案，并立即報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)；凡涉及法律糾紛，要報(bào)告有關(guān)部門。醫(yī)生未到達(dá)前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情要報(bào)告有關(guān)部門。醫(yī)生未到達(dá)前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情釆釆取應(yīng)急措施。取應(yīng)急措施。2 2、搶救人員要求有較強(qiáng)的搶救意識，必須熟練掌握各

17、種器械、儀器、搶救人員要求有較強(qiáng)的搶救意識，必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法。性能及使用方法。3 3、搶救器材及藥品必須數(shù)量齊全、性能完好，呈備用狀態(tài)。做到、搶救器材及藥品必須數(shù)量齊全、性能完好，呈備用狀態(tài)。做到“四定四定”，即定位安置、定數(shù)量品種、定專人管理、定期檢查維修及，即定位安置、定數(shù)量品種、定專人管理、定期檢查維修及消毒滅菌，用后及時(shí)補(bǔ)充。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。消毒滅菌，用后及時(shí)補(bǔ)充。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。4 4、嚴(yán)格查對制度、交接班制度和各項(xiàng)操作規(guī)程，遇特殊搶救情況執(zhí)、嚴(yán)格查對制度、交接班制度和各項(xiàng)操作規(guī)程，遇特殊搶救情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述醫(yī)

18、囑無誤再執(zhí)行。保留安瓿至搶救結(jié)束行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述醫(yī)囑無誤再執(zhí)行。保留安瓿至搶救結(jié)束, ,所有所有藥品的空安瓿，須經(jīng)二人核對后方可棄去；以便查對和補(bǔ)開醫(yī)囑。藥品的空安瓿，須經(jīng)二人核對后方可棄去；以便查對和補(bǔ)開醫(yī)囑。5 5、搶救完畢，做好搶救記錄、登記和消毒。特殊情況應(yīng)在、搶救完畢，做好搶救記錄、登記和消毒。特殊情況應(yīng)在6 6小小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記完畢。對病情變化，搶救經(jīng)過，各種用藥等要詳細(xì)交時(shí)內(nèi)補(bǔ)記完畢。對病情變化，搶救經(jīng)過，各種用藥等要詳細(xì)交接及記錄，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確。接及記錄，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確。急、危、重癥患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出制度急、危、重癥患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出制度1 1、急診患者在院內(nèi)就診需要外出檢查或轉(zhuǎn)入病房時(shí)，應(yīng)根據(jù)、急診患者在院內(nèi)就診需要外出檢查或轉(zhuǎn)入病房時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情安排專人護(hù)送，病情危重者應(yīng)有醫(yī)、護(hù)人員共同護(hù)送，并病情安排專人護(hù)送，病情危重者應(yīng)有醫(yī)、護(hù)人員共同護(hù)送，并帶齊搶救設(shè)備和藥品。帶齊搶救設(shè)備和藥品。2 2、住院患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)科時(shí)，需專人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)。對于病情危重、住院患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)科時(shí)，需專人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)。對于病情危重、隨時(shí)可能發(fā)生危險(xiǎn)、需要嚴(yán)密觀察病情和生命體征變化的患者，隨時(shí)可能發(fā)生危險(xiǎn)、需要嚴(yán)密觀察病情和生命體征變化的患者，必須由管床護(hù)士親自護(hù)送轉(zhuǎn)運(yùn)。必須由管床護(hù)士親自護(hù)送轉(zhuǎn)運(yùn)。3 3、急診患者轉(zhuǎn)入病房時(shí)，必