心臟的體格檢查

1、-作者xxxx-日期xxxx心臟的體格檢查【精品文檔】心臟檢查一、 視診1、 心前區(qū)隆起與凹陷。2、 心尖搏動(dòng)：正常位置； 移位：橫膈、縱隔、心臟增大、體位改變； 強(qiáng)度和范圍的改變； 負(fù)性心尖搏動(dòng)。3、 心前區(qū)異常搏動(dòng)：胸骨左緣第三、四肋間搏動(dòng)； 劍突下搏動(dòng)：鑒別右心室搏動(dòng)和腹主動(dòng)脈搏動(dòng)； 心底部異常搏動(dòng)：胸骨左緣或右緣第二肋間。二、 觸診1、 心尖搏動(dòng)和心前區(qū)搏動(dòng)：與視診互補(bǔ)。心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)。2、 震顫： 心前區(qū)震顫的臨床意義部位時(shí)相常見病變胸骨右緣第二肋間胸骨左緣第二肋間胸骨左緣第34肋間胸骨左緣第二肋間心尖區(qū)心尖區(qū)收縮期收縮期收縮期連續(xù)性舒張期收縮期主動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄室間隔缺損動(dòng)

2、脈導(dǎo)管未閉二尖瓣狹窄重度二尖瓣關(guān)閉不全3、 心包摩擦感：胸骨左緣第四肋間，前傾坐位、呼氣末更明顯。三、 叩診1、 叩診順序：先左后右、由下而上、由外向內(nèi)。2、 正常心相對(duì)濁音界距胸骨中線距離及各部組成右界（c m）肋間左界（c m）23（升主動(dòng)脈和上腔靜脈）（右心房）233423 （肺動(dòng)脈段） （左心耳）（左心室）5679 （左鎖骨中線距胸骨中線為810cm）3、 心濁音界改變的臨床意義：心臟移位、房室增大、心包積液。 左心室增大：心界向左下增大（靴形心）； 右心室增大：心界向左右增大，向左顯著，但不向下增大； 左、右心室增大：心界向左右增大，且左界向左下增大（普大型）； 左心房增大或合并肺動(dòng)

3、脈段擴(kuò)大：胸骨左緣第2、3肋間心界增大，心腰飽滿（梨形心/二尖瓣型）。 心包積液：心界向兩側(cè)增大且隨體位改變，坐位燒瓶形，臥位心底部濁音界增寬。四、 聽診1、 聽診體位：平臥位或坐位；疑有二尖瓣狹窄，取左側(cè)臥位；疑有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，取前傾坐位。2、 各瓣膜聽診區(qū)及聽診順序： a、二尖瓣區(qū)心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)（心尖區(qū)）； b、肺動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間； c、主動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間； d、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)胸骨左緣第3肋間； e、三尖瓣區(qū)胸骨下段左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。3、聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。 心率：正常成人60100次。 成人100次/分，嬰幼兒150

4、次/分，為心動(dòng)過速；60次/分，為心動(dòng)過緩。 心律：竇性心律不齊； 期前收縮； 心房顫動(dòng)：心律絕對(duì)不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等，心率快于脈率（脈搏短絀）。 正常心音：S1與S2的鑒別（下表），S3：健康兒童及青少年可及，S4：病理性，高血壓、肥厚性心肌病。標(biāo)志機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說特 點(diǎn)音調(diào)強(qiáng)度性質(zhì)歷時(shí)心尖搏動(dòng)最響部位S1心室收縮開始二、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長同時(shí)心尖部S2心室舒張開始主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉較高較S1低較S1清脆較短之后心底部S3心室舒張?jiān)缙赟2之后血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短s心尖部及內(nèi)上方，仰臥或左側(cè)臥，呼氣末S4S1之前（收縮期前）心房收縮震動(dòng) 低很弱沉濁心尖部及內(nèi)

5、側(cè) 心音改變A、心音強(qiáng)度改變 S1增強(qiáng)：二尖瓣狹窄；高熱、貧血、甲亢；完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）S1 S1減弱：二尖瓣關(guān)閉不全；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、P-R間期延長；心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭S1強(qiáng)弱不等：房顫；完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）S2 = A2 + P2原理：源于循環(huán)阻力增加或血流量增加S2增強(qiáng) A2 增強(qiáng)：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化S2 P2 增強(qiáng)：肺心病、左向右分流的先心病 原理：源于循環(huán)阻力減少或血流量減少，瓣膜關(guān)閉不全、低血壓S2減弱 A2減弱：主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全P2減弱：肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全B、心音性質(zhì)改變：鐘擺律或胎心律 鐘擺律：心尖部第一心音性質(zhì)改變，音調(diào)類似第二

6、心音，心率快，心室收縮與舒張時(shí)間幾乎相等，兩個(gè)心音強(qiáng)弱相等，間隔均勻,有如鐘擺的嗒聲音，故稱鐘擺律。若同時(shí)有心動(dòng)過速，心率120次min以上，酷似胎兒心音稱為胎心律。臨床意義：主要由于心肌有嚴(yán)重病變，心肌收縮無力，第一心音的低鈍性音調(diào)改變而似第二心音，常見于心肌炎、急性心肌梗塞。C、心音分裂S1分裂： 生理 兒童與青少年病理 完全性右束支阻滯、右心衰竭等S2分裂： 生理 兒童與青少年病理 任何原因引起一側(cè)心室排血量過多或排血時(shí)間延長 生理性分裂通常分裂（P2落后于A2）：右室射血延長：完右，肺動(dòng)脈瓣狹窄，二尖瓣狹窄；左室射血縮短：二尖瓣關(guān)閉不全，室間隔缺損。固定分裂：房間隔缺損反常分裂（逆分裂

7、 即A2落后于P2）：完左，主動(dòng)脈瓣狹窄，重度高血壓。 額外心音A、舒張期額外心音奔馬律：S2之后出現(xiàn)的響亮的額外心音，心率常增快，每分鐘在100次以上。與S1、S2所組成的韻律如奔弛的馬蹄聲。舒張?jiān)缙诒捡R律：實(shí)為病理性S3，出現(xiàn)在舒張中期，短促而低調(diào)收縮期前奔馬律：S1之前出現(xiàn)一附加的聲音與S1、S2組成奔馬律。此音較低鈍，為病理性S4重疊型奔馬律：舒張?jiān)缙诒捡R律與收縮期前奔馬律在心率相當(dāng)快時(shí)互相重疊所引起開瓣音：二尖瓣狹窄；S2后0.07s，音調(diào)高、響度強(qiáng)、時(shí)限短促的尖銳拍擊性附加音心包扣擊音：舒張?jiān)缙诟郊右?，S2后，心尖區(qū)和胸骨下段左緣，見于縮窄性心包炎。腫瘤撲落音：性質(zhì)類似開瓣音，但出

8、現(xiàn)時(shí)間較晚，音調(diào)較低，且隨體位改變，心尖內(nèi)側(cè)。B、收縮期額外心音收縮早期噴射音：收縮早期緊隨第一心音之后，音調(diào)高而銳，清脆呈爆裂樣聲音收縮中、晚期喀喇音：非噴射性，性質(zhì)與前相同，常見于二尖瓣脫垂，收縮中、晚期喀喇音 + 收縮晚期雜音= 二尖瓣脫垂綜合征 C、醫(yī)源性額外心音：人工瓣膜音，人工起搏音。 雜音最響的部位傳導(dǎo)方向聽診要點(diǎn) 雜音發(fā)生的時(shí)間雜音的性質(zhì)強(qiáng)度與形態(tài)雜音與呼吸、運(yùn)動(dòng)及體位的關(guān)系 A、最響的部位：往往就是雜音發(fā)生的部位心尖區(qū)二尖瓣病變主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣病變肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣病變胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音VSDB、傳導(dǎo)方向：MR-左腋下，AS-頸部，MS-無傳導(dǎo)C、雜音發(fā)生的

9、時(shí)間：首先識(shí)別S1與S2，此點(diǎn)對(duì)判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義。收縮期雜音：器質(zhì)性、功能性；舒張期雜音：器質(zhì)性連續(xù)性雜音：器質(zhì)性雙期雜音早期、中期、晚期、全期。MS：舒張中晚期 MR：全收縮期D、雜音的性質(zhì)：主要決定于心臟雜音的音色和音調(diào)（聲波的頻率）。音調(diào)（柔和、粗糙）：功能性雜音往往柔和，器質(zhì)性雜音往往粗糙。音色：吹風(fēng)樣、隆隆樣、雷鳴樣、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣、鳥鳴樣等。E、強(qiáng)度與形態(tài)雜音的強(qiáng)度：即雜音的響度及其在心動(dòng)周期中的變化。Levine 6級(jí)分級(jí)法用于收縮期，舒張期不分級(jí)，也可分為輕、中、重。雜音的形態(tài)：是指在心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律。用心音圖記錄類型：遞增型：MS；遞減

10、型：AR；遞增遞減型：菱形 AS；連續(xù)型：高峰在S2處，下一個(gè)S1前消失 PDA；一貫型：MR。F、雜音與呼吸、運(yùn)動(dòng)及體位的關(guān)系體位：左側(cè)臥位-MS，坐位前傾-AR，由臥位或下蹲改為站立（回心血量減少）：MR、TR、AR、PS、PR，HOCM；呼吸：深吸氣（回心血量增加）：TS、TR、PS、PR；Valsava 動(dòng)作：HOCM。運(yùn)動(dòng)： 使雜音增強(qiáng)G、雜音的臨床意義：有重要價(jià)值，但并非必備條件，分：功能性雜音與器質(zhì)性雜音。功能性雜音：生理性雜音、無害性雜音、相對(duì)性雜音：有臨床意義（與器質(zhì)性雜音可合稱病理性雜音）。器質(zhì)性雜音：收縮期雜音與舒張期雜音。收縮期雜音的臨床意義：二尖瓣區(qū) 功能性：運(yùn)動(dòng)、發(fā)

11、熱、貧血、妊娠、甲亢。特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級(jí)、局限。相對(duì)性：左室擴(kuò)大引起相對(duì)關(guān)閉不全。高心病、冠心病、貧血性心臟病、擴(kuò)心病。器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂。特點(diǎn)：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)、全收縮期、3/6級(jí)以上、向腋下傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣區(qū)器質(zhì)性：主動(dòng)脈瓣狹窄。特點(diǎn)：A2減弱、噴射性、響亮、粗糙，常有震顫、向頸部傳導(dǎo)。相對(duì)性：升主動(dòng)脈擴(kuò)張，如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化。特點(diǎn)：A2增強(qiáng)、雜音柔和。肺動(dòng)脈瓣區(qū)生理性：尤多見于兒童及青少年。特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級(jí)以下相對(duì)性： 肺血增多或肺動(dòng)脈高壓引起肺動(dòng)脈擴(kuò)張產(chǎn)生肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性狹窄。見于：ASD、二尖瓣狹窄。器質(zhì)性：肺動(dòng)脈瓣狹窄。特點(diǎn)

12、:P2減弱、噴射性、響亮、粗糙、常有震顫。三尖瓣區(qū)相對(duì)性：右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全。柔和、吹風(fēng)樣、短促、3/6級(jí)以下，吸氣增強(qiáng)，右室擴(kuò)大時(shí)雜音可移向心尖。器質(zhì)性：極少見?？砂橛蓄i靜脈及肝臟的收縮期博動(dòng)胸骨左緣3、4肋間：室間隔缺損（VSD）、肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）。舒張期雜音的臨床意義：二尖瓣區(qū)器質(zhì)性：二尖瓣狹窄。S1亢進(jìn)、心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音、遞增型、震顫。相對(duì)性：重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（Austin Flint 雜音）。二尖瓣器質(zhì)性與相對(duì)性狹窄雜音的鑒別器質(zhì)性相對(duì)性雜音特點(diǎn)粗糙，呈遞增型，為舒張中晚期雜音，常伴震顫柔和，遞減型，為舒張?jiān)缙陔s音，無震顫拍擊性S1常有無開瓣音

13、可有無心房顫動(dòng)常有無X線心影呈二尖瓣型，右室、左房增大呈主動(dòng)脈型，左室增大主動(dòng)脈瓣區(qū)：各種原因的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、先天性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、特發(fā)性主動(dòng)脈瓣脫垂、梅毒性升主動(dòng)脈炎、Marfan 綜合征。坐位前傾、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)最清楚；舒張?jiān)缙?、遞減型、嘆氣樣、向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)相對(duì)性：肺動(dòng)脈擴(kuò)張。P2亢進(jìn)、遞減型、吹風(fēng)樣、柔和，稱Graham Steell 雜音，見于二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓。器質(zhì)性：極少三尖瓣區(qū)：胸骨左緣、肋間隆隆樣，三尖瓣狹窄。連續(xù)性雜音的臨床意義動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：胸骨左緣第肋間，機(jī)器樣伴震顫收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn)鑒別點(diǎn)生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見不定部