常州市工傷認定申請表

1、編號:匚傷認定申請表申請人:受傷害職工:申請人與受傷害職工關系:受傷害職工社會保障卡號:經(jīng)辦人姓名及電話:填表日期:精選范本填表說明1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診 時間填寫。5、受傷害經(jīng)過簡述，應寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷 害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止 時間，確診結(jié)果。6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構 出具的職工受傷害時初

2、診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職 業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人 單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據(jù)：（一）職工死亡的，提交死亡證明；（二）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交 公安部門的證明或者其他相關證明；（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公 安部門的證明或者相關部門的證明；（四）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪 渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關

3、部門的證明；（五）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在 48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死 亡的，提交醫(yī)療機構的搶救證明；（六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門 或者其他相關部門的證明；（七）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交革命傷 殘軍人證及勞動能力鑒定機構對舊傷復發(fā)的確認。7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請 并簽字。8、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽 字并加蓋單位公章。9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意 見。10、此表一式二份，申請人填表后自存一份、社會保險行政部門留存一份。職工姓名性別出生年月日身份證號碼聯(lián)系電話家庭詳細 地 址郵政編碼工作單位聯(lián)系電話單位地址郵政編碼職業(yè)、工種 或工作崗位參加工作 時 間事故時間事故地點診斷時間受傷害部位接觸職業(yè)病危害時間事故時間、 地點及主要原因接觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱簡述受傷害經(jīng)過（可附頁）：申請事項:申請人簽字:用人