起搏器植入術(shù)后故障

1、術(shù)后常見(jiàn)起搏故障分析術(shù)后常見(jiàn)起搏故障分析起搏故障問(wèn)題的分類(lèi)術(shù)中：-起搏導(dǎo)線 被動(dòng)固定與主動(dòng)固定-螺絲刀-起搏器工作表現(xiàn) 問(wèn)題的整合體現(xiàn)術(shù)后：-故障假象-起搏故障術(shù)后的起搏故障表現(xiàn)通常均以起搏心電圖居多，正確分析與評(píng)價(jià)需要全面扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)。術(shù)中的起搏故障通常都非常緊急，但解決問(wèn)題的關(guān)鍵在于判斷思路清晰，不要急于下結(jié)論。起搏心電圖產(chǎn)生的本質(zhì)病人的心律變化+時(shí)間間期時(shí)間間期特殊功能特殊功能參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置Pacing ECG變化變化“不變”的起搏程序術(shù)后起搏故障的特征描述以起搏心電圖表現(xiàn)為主起搏故障假象 起搏故障VSS/PMT/上限頻率表現(xiàn)/ 特殊功能運(yùn)作(AutoCapture) 需要重新上臺(tái)脫

2、位/ 斷裂/接口松動(dòng) 調(diào)整參數(shù)解決 或暫時(shí)解決 極性/感知/輸出在開(kāi)始前，我們先一起來(lái)復(fù)習(xí)起搏心電圖最基本的四種表現(xiàn) 感知不良(足) 過(guò)分感知 無(wú)奪獲 無(wú)輸出 自身的除極活動(dòng)存在起搏器不應(yīng)期外，但起搏器未能“察覺(jué)”或感知VVI 80ppm一、感知不良 定義：在起搏器的不應(yīng)期外感知到不適當(dāng)?shù)男盘?hào) 可以是生理的或非生理的(體內(nèi)或體外)二、過(guò)感知VVI 70ppm 在心臟的不應(yīng)期外，起搏脈沖后無(wú)除極圖形表現(xiàn)奪獲丟失奪獲丟失 三、失奪獲（起搏不良）DDD 60ppm， AV 200ms 心電圖上沒(méi)有起搏器釘樣標(biāo)記，自身頻率低于起搏器的基本頻率已產(chǎn)生起搏輸出，無(wú)起搏波峰跡象已產(chǎn)生起搏輸出，無(wú)起搏波峰跡象

3、四、無(wú)輸出DDD 60ppm， AV 200ms術(shù)后起搏故障的特征描述以起搏心電圖表現(xiàn)為主起搏故障假象 起搏故障VSS/PMT/上限頻率表現(xiàn)/ 特殊功能運(yùn)作(AutoCapture) 需要重新上臺(tái)脫位/ 斷裂/接口松動(dòng) 調(diào)整參數(shù)解決 或暫時(shí)解決 極性/感知/輸出VSSVentricular Safety Standby 心室安全備用Ap在雙腔起搏器雙腔起搏器中，由于心房起搏脈沖心房起搏脈沖在AV間期內(nèi)被心室導(dǎo)線感知（交叉感知），從而抑制了心室脈沖的正常發(fā)放，結(jié)果威脅了完全AVB心室依賴起搏患者的生命。起搏感知A = 程控的空白期B = 交叉感知檢測(cè)窗口C = 正常感知ABCAV間期(程控的)1

4、20 ms64 ms在交叉感知監(jiān)測(cè)窗口感知到的心室信號(hào)將被認(rèn)為是交叉感知在心房脈沖之后120ms，發(fā)放心室脈沖交叉感知監(jiān)測(cè)窗口的持續(xù)時(shí)間是64ms減去程控的心室空白期舉例: 心室空白期 = 32 ms交叉感知檢測(cè)窗口 = 64 - 32 = 32 msVSS 心室安全備用功能的設(shè)計(jì)理念（Zephyer 5826以前型號(hào)）但很多情況下，并不是交叉感知而引起的VSS所以我們能總結(jié)到的此功能在心電圖上的特征：起搏模式必須是雙腔只是在心房起搏發(fā)放的前提下才會(huì)運(yùn)作的功能起搏的AV間期是120ms或110ms此功能是安全的多數(shù)情況下，是因?yàn)樾姆扛兄涣?、頻發(fā)PVC而導(dǎo)致VSS在心電圖上的產(chǎn)生有什么更先進(jìn)的

5、方法，可以盡量避免非交叉感知現(xiàn)象而引發(fā)的VSS嗎？VSS 心室安全備用功能的設(shè)計(jì)理念（Zephyer 5826型號(hào)）警覺(jué)期時(shí)間時(shí)間AP心室交叉感知VP12 ms程控的程控的AV間期間期64 ms時(shí)間時(shí)間AP心室交叉感知程控的程控的AV間期間期VP64 ms警覺(jué)期12 ms52 ms12 ms12 ms12 msA：會(huì)讓心室交叉感知的 心房起搏脈沖信號(hào)在選擇生理性部位起搏植入時(shí)，更應(yīng)盡量減少VSS的發(fā)生 植入部位（雙腔或CRT） 心房低位間隔與心室RVOT或間隔部組合 VSS會(huì)引發(fā)的問(wèn)題 雙腔：使非心室起搏依賴患者發(fā)生不必要的高比例心室起搏 CRT：雖然能保證雙室起搏比例，但使優(yōu)化的AV間期無(wú)效

6、 程控解決方案 心房起搏設(shè)置為雙極 心房起搏輸出在安全范圍內(nèi)降低 心室感知設(shè)置為雙極 在安全范圍內(nèi)提高心室感知靈敏度數(shù)值A(chǔ)p術(shù)后起搏故障的特征描述以起搏心電圖表現(xiàn)為主起搏故障假象 起搏故障VSS/PMT/上限頻率表現(xiàn)/ 特殊功能運(yùn)作(AutoCapture) 需要重新上臺(tái)脫位/ 斷裂/接口松動(dòng) 調(diào)整參數(shù)解決 或暫時(shí)解決 極性/感知/輸出AutoCapture：心室自動(dòng)閾值奪獲 從安全性角度考慮，起搏輸出的調(diào)整應(yīng)基于閾值的改變: 睡眠 飲食 運(yùn)動(dòng) 疾病 代謝紊亂 體位 藥物 從安全性的角度考慮，長(zhǎng)期的閾值變化數(shù)據(jù)記錄，才是真正能夠反應(yīng)起搏安全的證據(jù)但自動(dòng)化功能心電圖表現(xiàn)往往是最令人頭疼的 這是一

7、名植入5286型雙腔起搏器患者常規(guī)隨訪結(jié)束時(shí)，移去程控頭時(shí)偶然記錄到的體表心電圖，醫(yī)生感覺(jué)很費(fèi)解。程控頭移去程控頭移去我們先來(lái)確定這是什么功能在運(yùn)作吧 AutoCapture自動(dòng)閾值搜索啟動(dòng) 在Victory和Zephyr起搏器，每8h或24h自動(dòng)進(jìn)行 在Victory之前的起搏器，每8h自動(dòng)進(jìn)行 閾值突然升高(連續(xù)兩次失奪獲) 移去磁鐵(如果磁鐵放置了5秒以上) 移去程控頭 通過(guò)程控儀進(jìn)行AutoCapture閾值測(cè)試 在某些起搏器(Affinity、Integrity和Identity)，AMS終止后除了廠家技術(shù)人員，臨床醫(yī)生是很難記住AutoCapture所有啟動(dòng)條件的。也許技術(shù)人員也不

8、一定能完全記住，但能否讓我們從中獲取這個(gè)功能運(yùn)作時(shí)的一些體表心電圖明顯特征呢？AutoCapture自動(dòng)閾值搜索過(guò)程程控頭移去程控頭移去AV=50ms，連續(xù)2次測(cè)試脈沖奪獲，因此無(wú)后備脈沖發(fā)放AV=50ms，連續(xù)2次測(cè)試脈沖失奪獲，間隔100ms后備脈沖發(fā)放，與自身下傳融合我們能為臨床醫(yī)生總結(jié)到的心電圖特征AutoCaptureAutoCapture在運(yùn)作時(shí) 非心房起搏時(shí)，總有機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)心室會(huì)發(fā)放兩個(gè)脈沖信號(hào)，且前一個(gè)心室脈沖發(fā)放時(shí)PV間期很短（25ms），又距后一個(gè)能奪獲心室的脈沖間隔約為100ms； 當(dāng)心房起搏時(shí)，總有機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)會(huì)發(fā)生有三個(gè)脈沖發(fā)放，且前兩個(gè)脈沖間隔很短（50ms

9、），后兩個(gè)脈沖間距約為100ms； 大多數(shù)情況下，起搏狀態(tài)改變均為成對(duì)出現(xiàn)術(shù)后起搏故障的特征描述以起搏心電圖表現(xiàn)為主起搏故障假象 起搏故障VSS/PMT/上限頻率表現(xiàn)/ 特殊功能運(yùn)作(AutoCapture) 需要重新上臺(tái) 脫位/ 斷裂/接口松動(dòng) 調(diào)整參數(shù)解決 或暫時(shí)解決 極性/感知/輸出電極導(dǎo)線脫位、斷裂和連接松動(dòng)的X線影像心房導(dǎo)線移位心房導(dǎo)線移位電極導(dǎo)線脫位后普遍的心電圖表現(xiàn)電極導(dǎo)線脫位心電圖變化游離在心腔：通常會(huì)顯示起搏不良，感知不良，起搏阻抗比植入時(shí)低；掛在心腔內(nèi)某部位：起搏不良，感知可能良好，起搏阻抗也可能正常VA間期間期=基本頻率間期基本頻率間期-AV間期間期電極導(dǎo)線脫位、斷裂和連

10、接松動(dòng)的X線影像導(dǎo)線斷裂導(dǎo)線斷裂電極導(dǎo)線微斷裂或絕緣層破裂時(shí)的心電圖表現(xiàn)活動(dòng)右上肢出現(xiàn)2.0s的長(zhǎng)間歇導(dǎo)線微斷裂：起搏間歇性?shī)Z獲，在失奪獲時(shí)起搏阻抗超過(guò)正常范圍，感知有可能是正常的；絕緣層破裂：起搏間歇性?shī)Z獲，在失奪獲時(shí)起搏阻抗低于正常范圍，感知偏低。電極導(dǎo)線連接松動(dòng)的X線影像IPG和導(dǎo)線尾端正確和導(dǎo)線尾端正確插入，但固定螺絲未插入，但固定螺絲未頂緊：頂緊：起搏不良，感知可能正常，起搏阻抗高于正常范圍；導(dǎo)線尾端未過(guò)導(dǎo)線尾端未過(guò)IPG固固定螺絲：定螺絲：無(wú)輸出（心電圖上無(wú)脈沖信號(hào)）、無(wú)感知、起搏阻抗無(wú)窮大?；仡櫧裉熘饕獌?nèi)容術(shù)后起搏故障的特征描述以起搏心電圖表現(xiàn)為主起搏故障假象 起搏故障VSS/P

11、MT/上限頻率表現(xiàn)/ 特殊功能運(yùn)作(AutoCapture) 需要重新上臺(tái)脫位/ 斷裂/接口松動(dòng) 調(diào)整參數(shù)解決 或暫時(shí)解決 極性/感知/輸出記憶心電圖特征非常重要！上臺(tái)第一步：不旋螺絲，先嘗試拔連接端口的導(dǎo)線！臨床醫(yī)生和廠家技術(shù)代表之間的“鴻溝”結(jié)束語(yǔ) 對(duì)于起搏心電圖的分析 臨床醫(yī)生：更習(xí)慣于基于體表心電圖的判斷 技術(shù)代表：更擅長(zhǎng)基于程控儀上的標(biāo)記通道和EGM（腔內(nèi)電圖）來(lái)做進(jìn)一步的判斷 兩種不同的切入習(xí)慣，但服務(wù)的對(duì)象是一致的，因此在解決術(shù)后起搏故障時(shí)互相借鑒是必要的。后備幻燈片單腔的時(shí)間間期起搏間期起搏間期起搏間期起搏間期起搏間期起搏間期起搏間期= 絕對(duì)不應(yīng)期= 相對(duì)不應(yīng)期或噪音采樣期= 警覺(jué)期后備幻燈片心房和心室的時(shí)間間期PVARP警覺(jué)期警覺(jué)期起搏的起搏的AV間期間期感知的感知的AV間期間期心室警覺(jué)期心室警覺(jué)期 心室不應(yīng)期心室不應(yīng)期心室空白期心