肺部感染時抗生素的臨床應用ppt課件

1、北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科 高金明高金明北京北京 100730 100730 鼻竇 正常菌群 常見病原菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌 化膿性鏈球菌 無菌 中耳 上呼吸道 鏈球菌下呼吸道 無菌 無菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌 化膿性鏈球菌 金黃色葡萄球菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌 金黃色葡萄球菌 厭氧菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌 其他細菌 李家泰：，中華醫(yī)學雜志，2001年1月19.2%13.8%13.4%12.2%9.7%6.1%25.6%葡萄菌屬 19.2%(351/1830)綠膿桿菌 13.8%(252/1830)克雷白菌屬 13.4

2、%(224/1830)大腸桿菌 12.2%(246/1830)不動桿菌屬 9.7%(177/1830)腸球菌屬 6.1%(112/1830)其他致病菌 25.6% - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類l-內(nèi)酰胺類主要經(jīng)過抑制細菌體內(nèi)參與細胞骨架合成的轉(zhuǎn)肽酶而起作用。l青霉素類：按抗菌譜和抗菌作用的特點將青霉素分為5類l1作用于球菌和不耐青霉素酶的青霉素：青霉素G，青霉素，對需氧G+和部分G有較好的抗菌活性。l2耐青霉素酶青霉素：甲氧西林和苯唑西林等，因MRSA和MRSE的出現(xiàn)該類抗生素的運用遭到限制。l3廣譜但對綠膿桿菌無活性的青霉素：主要是氨芐西林和阿莫西林。l4對綠膿桿菌具有活性的青霉素：代表性的是哌拉

3、西林。l5主要作用于G桿菌的青霉素：包括美落西林和替莫西林，對腸桿菌有良好的作用。青霉素青霉素G G的主要順應證的主要順應證l化膿性鏈球菌感染：由化膿性鏈球菌感染：由A組組溶血鏈球菌引起的咽炎，蜂窩組織炎，化膿溶血鏈球菌引起的咽炎，蜂窩組織炎，化膿性關(guān)節(jié)炎，肺炎，產(chǎn)褥熱及敗血癥。以上重癥感染，靜脈給藥性關(guān)節(jié)炎，肺炎，產(chǎn)褥熱及敗血癥。以上重癥感染，靜脈給藥120-160萬萬單位，單位，qid； 咽炎的治療至少咽炎的治療至少10天；化膿性鏈球菌引起的腦膜炎與心內(nèi)膜天；化膿性鏈球菌引起的腦膜炎與心內(nèi)膜炎運用大劑量炎運用大劑量1000-2000萬單位萬單位/天，療程天，療程6-8周。周。(萬古霉素可作

4、為替代療萬古霉素可作為替代療法法)l其它鏈球菌感染：其它鏈球菌感染： B組組溶血鏈球菌，肺炎鏈球菌，草綠色鏈球菌和糞鏈溶血鏈球菌，肺炎鏈球菌，草綠色鏈球菌和糞鏈球菌引起的呼吸道感染。治療糞鏈球菌應結(jié)合氨基糖甙類，以提高療效。球菌引起的呼吸道感染。治療糞鏈球菌應結(jié)合氨基糖甙類，以提高療效。l腦膜炎雙球菌或其他敏感菌引起的腦膜炎：青霉素腦膜炎雙球菌或其他敏感菌引起的腦膜炎：青霉素G在腦膜炎癥透過血腦在腦膜炎癥透過血腦屏障的作用明顯加強，起始運用大劑量屏障的作用明顯加強，起始運用大劑量1000-2000萬單位萬單位/天，分天，分4次。次。l其它感染：梅毒螺旋體等。其它感染：梅毒螺旋體等。2. 2.

5、頭孢霉素類：從第頭孢霉素類：從第1 1代到第代到第3 3代頭孢霉素抗代頭孢霉素抗G+G+球菌活球菌活性逐漸減弱而抗性逐漸減弱而抗GG桿菌的活性遞增。桿菌的活性遞增。1 11 1代頭孢：口服頭孢拉丁先鋒代頭孢：口服頭孢拉丁先鋒6 6號，注射頭孢號，注射頭孢唑啉。唑啉。特點：對特點：對G+G+包括對青霉素包括對青霉素G G敏感菌與對青霉素敏感菌與對青霉素G G耐藥的產(chǎn)耐藥的產(chǎn)酶金葡的作用優(yōu)于酶金葡的作用優(yōu)于2 2代和代和3 3代頭孢；對金葡產(chǎn)生的代頭孢；對金葡產(chǎn)生的- -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性大于內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性大于2 2代和代和3 3代頭孢；對陰性桿菌產(chǎn)生代頭孢；對陰性桿菌產(chǎn)生的的- -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差，

6、抗陰性桿菌弱；對綠膿和內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差，抗陰性桿菌弱；對綠膿和厭氧無效；腎毒性。厭氧無效；腎毒性。2 22 2代頭孢：注射用頭孢呋辛；口服有頭孢克洛希代頭孢：注射用頭孢呋辛；口服有頭孢克洛?？虅冢^孢呋辛酯。刻勞，頭孢呋辛酯。特點：提高了對陰性桿菌產(chǎn)生的特點：提高了對陰性桿菌產(chǎn)生的- -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性；內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性；抗陰性桿菌作用加強；對陽性球菌包括產(chǎn)酶耐藥的金抗陰性桿菌作用加強；對陽性球菌包括產(chǎn)酶耐藥的金葡仍有抗菌活性，作用比三代強；對厭氧菌有一定作葡仍有抗菌活性，作用比三代強；對厭氧菌有一定作用；對綠膿桿菌無效；腎毒性較一代小。用；對綠膿桿菌無效；腎毒性較一代小。3 33 3代頭孢霉素：

7、臨床常用頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢他定，代頭孢霉素：臨床常用頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢他定，頭孢哌酮等頭孢哌酮等特點：對陰性桿菌產(chǎn)生的特點：對陰性桿菌產(chǎn)生的- -內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定性；強大的抗陰內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定性；強大的抗陰性桿菌的作用；抗菌普擴展，對綠膿桿菌和厭氧菌有不同程性桿菌的作用；抗菌普擴展，對綠膿桿菌和厭氧菌有不同程度的抗菌作用；對度的抗菌作用；對G+G+作用較作用較1 1代和代和2 2代頭孢霉素弱；體內(nèi)分布代頭孢霉素弱；體內(nèi)分布廣，多數(shù)種類組織通透性好。廣，多數(shù)種類組織通透性好?？咕G膿桿菌的作用：抗綠膿桿菌的作用：頭孢他定頭孢他定 頭孢哌酮頭孢哌酮 其它其它3 3代頭孢霉素代頭孢霉素4

8、4新型新型- -內(nèi)酰胺類：內(nèi)酰胺類：碳青霉烯類：亞胺培南碳青霉烯類：亞胺培南/ /西司他丁西司他丁抗菌譜：金黃葡，肺炎鏈球菌，化膿性鏈球菌，腸球菌，厭氧球菌，難辨梭狀芽孢抗菌譜：金黃葡，肺炎鏈球菌，化膿性鏈球菌，腸球菌，厭氧球菌，難辨梭狀芽孢桿菌及其他桿菌及其他G-G-菌；對嗜麥芽黃單孢菌無效。菌；對嗜麥芽黃單孢菌無效。 適用于嚴重適用于嚴重G(-)G(-)菌感染，混合感染，耐藥菌感染菌感染，混合感染，耐藥菌感染 中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、腎毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、腎毒性單環(huán)類：氨曲南單環(huán)類：氨曲南特點：抗需氧陰性桿菌窄譜抗生素。特點：抗需氧陰性桿菌窄譜抗生素。- -內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸，舒巴坦，他

9、唑巴坦內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸，舒巴坦，他唑巴坦特點：本身無或很微弱的抗菌活性，結(jié)合制劑加強抗菌作用并擴展抗菌譜。特點：本身無或很微弱的抗菌活性，結(jié)合制劑加強抗菌作用并擴展抗菌譜。頭孢霉素和頭孢霉素和- -內(nèi)酰胺酶抑制劑結(jié)合制劑：克拉維酸內(nèi)酰胺酶抑制劑結(jié)合制劑：克拉維酸/ /替卡西林，克拉維酸替卡西林，克拉維酸/ /氨芐西氨芐西林，舒巴坦林，舒巴坦/ /氨芐西林，舒巴坦氨芐西林，舒巴坦/ /頭孢哌酮，他唑巴坦頭孢哌酮，他唑巴坦/ /哌拉西林哌拉西林*資料來源：，第二版，1998“金黃色葡萄球菌或一切凝固酶陰性葡萄球菌如對苯唑西林(或甲氧西林)耐藥，那么對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類和含酶抑

10、制劑的復方制劑均應報告耐藥，而不思索其體外藥敏結(jié)果。l全面了解患者，治病原和抗生素三者的相互關(guān)系。全面了解患者，治病原和抗生素三者的相互關(guān)系。l正確的診斷正確的診斷l(xiāng)致病原與抗生素的相互關(guān)系。致病原與抗生素的相互關(guān)系。l致病原與機體的關(guān)系。致病原與機體的關(guān)系。l機體與抗生素的關(guān)系，選出最適宜的藥物。機體與抗生素的關(guān)系，選出最適宜的藥物。l感染疾病發(fā)生的規(guī)律及細菌的耐藥性。感染疾病發(fā)生的規(guī)律及細菌的耐藥性?？股剡\用中存在的問題抗生素運用中存在的問題l不熟習細菌對抗生素存在固有耐藥性和獲得耐藥性的動態(tài)，不能根據(jù)細菌對不熟習細菌對抗生素存在固有耐藥性和獲得耐藥性的動態(tài)，不能根據(jù)細菌對抗生素敏感度變

11、化來選擇抗生素：克雷白桿菌肺炎對氨芐西林耐藥是細菌固抗生素敏感度變化來選擇抗生素：克雷白桿菌肺炎對氨芐西林耐藥是細菌固有的特性。有的特性。l不了解抗生素的開展動態(tài)，針對性不強：氯唑西林耐青霉素酶，不易被金黃不了解抗生素的開展動態(tài)，針對性不強：氯唑西林耐青霉素酶，不易被金黃葡產(chǎn)生的葡產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶破壞，輕度的抑酶作用，比苯唑西林好；對陰性桿菌，內(nèi)酰胺酶破壞，輕度的抑酶作用，比苯唑西林好；對陰性桿菌，頭孢霉素代數(shù)越高越好。頭孢霉素代數(shù)越高越好。l未能很好掌握感染性疾病發(fā)生開展的規(guī)律：燒傷病人早期感染的綠膿桿菌為未能很好掌握感染性疾病發(fā)生開展的規(guī)律：燒傷病人早期感染的綠膿桿菌為敏感菌，而晚期為耐藥菌

12、。敏感菌，而晚期為耐藥菌。l給藥途徑：給藥途徑： 內(nèi)酰胺類抗生素為繁衍期殺菌藥應間歇給藥；不留意給藥濃內(nèi)酰胺類抗生素為繁衍期殺菌藥應間歇給藥；不留意給藥濃度。度。合理運用抗生素的方法合理運用抗生素的方法社區(qū)獲得性肺炎抗生素的運用社區(qū)獲得性肺炎抗生素的運用醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎HAPHAP的的抗生素的運用抗生素的運用肺部感染的閱歷性用藥一肺部感染的閱歷性用藥一相關(guān)要素相關(guān)要素常見致病菌常見致病菌首選方案首選方案替代方案替代方案成人成人流感桿菌，副流感腺病流感桿菌，副流感腺病毒，毒，RSV, 漢坦病毒漢坦病毒金剛烷胺，金剛乙胺金剛烷胺，金剛乙胺成人成人CAP，門診，門診肺炎球菌，肺炎支原體，

13、肺炎球菌，肺炎支原體，RSV，肺炎衣原體，流，肺炎衣原體，流感桿菌，軍團菌，鸚鵡感桿菌，軍團菌，鸚鵡衣原體衣原體紅霉素，氨曲南，克紅霉素，氨曲南，克拉霉素拉霉素 多西環(huán)素，克拉酶素多西環(huán)素，克拉酶素或阿奇酶素或阿奇酶素60歲，歲，CAP吸吸煙，酒精中毒煙，酒精中毒肺炎球菌，流感桿菌，肺炎球菌，流感桿菌， 支原體，口腔厭氧菌，支原體，口腔厭氧菌，軍團菌，衣原體，莫拉軍團菌，衣原體，莫拉菌屬，大腸桿菌，病毒菌屬，大腸桿菌，病毒阿奇或克拉酶素，阿奇或克拉酶素，耐青霉素肺炎球菌：耐青霉素肺炎球菌：司帕沙星司帕沙星奧格門汀，奧格門汀，肺炎鏈球菌：頭孢呋肺炎鏈球菌：頭孢呋辛辛CAP，非，非ICU同上同上紅

14、霉素或阿奇霉素，紅霉素或阿奇霉素，二代，三代頭孢霉素二代，三代頭孢霉素左氧沙星左氧沙星CAP，需，需ICU除上外，金葡菌，鸚鵡除上外，金葡菌，鸚鵡衣原體，考克斯體衣原體，考克斯體三代頭孢三代頭孢+紅霉素紅霉素或阿奇霉素或阿奇霉素萬古萬古左氟沙星，如疑吸入：左氟沙星，如疑吸入：氟喹諾酮氟喹諾酮+克林三代克林三代頭孢頭孢+紅霉素或阿紅霉素或阿奇霉素奇霉素萬古萬古肺部感染的閱歷性用藥二肺部感染的閱歷性用藥二l頭孢克洛?？虅跒榻橛陬^孢克洛希刻勞為介于1 1代和代和2 2代的代的頭孢菌素，其抗菌譜與頭孢菌素，其抗菌譜與2 2代較為接近，代較為接近，對臨床常見對臨床常見G-G-菌的作用比菌的作用比1 1代

15、口服頭孢代口服頭孢霉素強，對霉素強，對G+G+的作用比的作用比1 1代強，將之列代強，將之列為為2 2代頭孢菌素。代頭孢菌素。?？藙讵毺氐臉?gòu)造特點?？藙讵毺氐臉?gòu)造特點q快速的細胞外膜穿透才干q對b-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定q與PBPs有高度親和力q免疫加強作用外膜脂多糖膜通道糖肽-內(nèi)酰胺酶外周胞漿青霉素結(jié)合蛋白內(nèi)膜希刻勞?？虅谄渌诜股仄渌诜股嘏c細菌細胞壁的一種或多種青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)結(jié)合，抑制細菌細胞壁的合成，從而殺滅細菌。?？虅诘淖饔脵C制?？虅谙？虅谒幋鷦恿W參數(shù)藥代動力學參數(shù)0510150123456500mg250mg小時血漿濃度(mg/L)q半衰期：0.6-0.9hr(正常

16、腎功能)q2.3-2.8hr(腎衰)q口服 250mg，500mgq血清峰濃度：7-13mg/L；q達峰時間： 30-60minq吸收率：95%q蛋白結(jié)合率：20-25%q排泄方式：60-85%藥物以原形經(jīng)腎臟排泄。?？虅诳咕V革蘭氏陽性需氧菌革蘭氏陰性需氧菌厭氧菌葡萄球菌流感嗜血桿菌擬桿菌屬肺炎鏈球菌化膿性鏈球菌卡他莫拉氏菌黑色消化球菌克雷白桿菌屬消化鏈球菌屬大腸桿菌痤瘡丙酸桿菌淋病奈瑟菌奇特變形桿菌檸檬酸菌屬希刻勞?？虅诳咕饔每咕饔昧鞲惺妊獥U菌(不產(chǎn)b-內(nèi)酰胺酶菌株)2流感嗜血桿菌(產(chǎn)b-內(nèi)酰胺酶菌株)4肺炎鏈球菌2卡他莫拉氏菌(產(chǎn)b-內(nèi)酰胺酶菌株)2卡他莫拉氏菌(不產(chǎn)b-內(nèi)酰胺酶菌株

17、)0.5化膿性鏈球菌0.5金黃色葡萄球菌1.6克雷伯桿菌8大腸桿菌8變形桿菌4細菌種類MIC90(mg/ml)1. Antimicrob Agents Chemother. 1990; 34:2075-20802. Eur J Clin Microbio (Infect Dis). 1990; 9: 685-691 3. Cefaclor: Into the next decade. Royal Society of Medicine Services International Congress and Symposium 1992 流感嗜血桿菌 副流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金葡菌大腸桿菌酶(-

18、) 酶(+) 酶(-) 酶(+) (MSSA)敏感率9290.298.290.699.596.585.3耐藥率2.34.50.73.101.08.198年全球十個國家不包括中國年全球十個國家不包括中國6種常見致病菌對希刻勞種常見致病菌對?？虅诘拿舾行员O(jiān)測結(jié)果的敏感性監(jiān)測結(jié)果闡明，經(jīng)過多年臨床運用后，希刻勞闡明，經(jīng)過多年臨床運用后，希刻勞對流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、卡他對流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌依然堅持了良好的抗菌活性。敏感率均在莫拉菌、金黃色葡萄球菌依然堅持了良好的抗菌活性。敏感率均在90%以上包以上包括產(chǎn)酶菌株。括產(chǎn)酶菌株。?？虅谙？虅隗w外抗菌活性體外抗菌

19、活性希刻勞?？虅谠谘杭敖M織中濃度在血液及組織中濃度部位濃度(mg/ml)血清峰濃度：713中耳滲出液： 9.1上呼吸道腺體組織：7.5上頜竇組織： 6.0支氣管粘液：4.41、Data on file. Lilly Research Lab2、Scand Infect Dis, 1983; Suppl 39:48-52q上呼吸道感染q下呼吸道感染q皮膚及皮膚軟組織感染q鼻竇炎q中耳炎q泌尿道感染希刻勞?？虅陧槕Y順應癥希刻勞在腺體組織中濃度高達7.5mg/ml。希刻勞治療咽炎/扁桃體炎臨床有效率達97%常見致病菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌3040%2035%525%515

20、%Date on file, Lilly Research Laboratories Esposito S, et al. Clin Ther, 1998; 20(1): 7279希刻勞在支氣管粘液中濃度高達4.4mg/ml。1. Cazzola, J. Chemother. 1991; 3:245-249 2. Infect Dis Clin Pract 1994; 3(4): 270-276?？虅谥委熂毙灾夤苎着R床有效率達92%常見致病菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其他34%6%17%24%19%1. Adapted from Antimicrob, Agents Ch

21、emother, 14: 454 1978.2. Data on file, Lilly Research Laboratories105000.51246血漿濃度希刻勞單劑口服(空腹)后平均血漿濃度小時250mg9.8%7.7%68.3%14.2%多重菌感染化膿性鏈球菌金黃色葡萄球菌其他常見致病菌吸煙吸煙- -流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌-AECB(COPD)-AECB(COPD)尼古丁刺激流感嗜血桿菌生長q粘液腺過度分泌q纖毛運動功能妨礙q添加上皮的浸透性q即刻超敏反響(IgE增高)q添加感染的時機吸煙導致氣道功能病變流感嗜血桿菌對呼吸道的損傷流感嗜血桿菌對呼吸道的損傷q流感嗜血桿菌q可直接破

22、壞帶纖毛的上皮細胞q產(chǎn)生纖毛毒素q產(chǎn)生組胺q組胺：q使支氣管平滑肌痙攣q粘液分泌添加q添加上皮浸透性1.Thorax. 1985,40:125-1312.JAOA. 1992; 92:897-9053.Contemp Intern Med. Nov. 1993; 5: 8-16慢性呼吸道感染的機制慢性呼吸道感染的機制Adapted from Peter Cole, Eur. J Int Med 1992; 3(Suppl 1): 7-12吸煙、病毒、污染、吸煙、病毒、污染、灰塵及非典型感染是灰塵及非典型感染是支氣管炎的誘發(fā)要素支氣管炎的誘發(fā)要素纖毛功能減退纖毛功能減退細菌寄殖細菌寄殖氣道炎癥氣

23、道炎癥彈性蛋白彈性蛋白酶釋放酶釋放肺損傷肺損傷85%-95%流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌卡塔莫拉菌卡塔莫拉菌隨呼吸道阻塞加隨呼吸道阻塞加重流感嗜血桿菌重流感嗜血桿菌分別增多分別增多?？虅谙？虅趶氐鬃钄鄲盒匝h(huán)徹底阻斷惡性循環(huán)Infect Dis Clin Pract 1998; 7(2):101-109希刻勞治療AECB臨床有效率達92%病原菌敏感性資料病原菌敏感性資料99年年3月月-2000年年6月月敏感率敏感率%抗生素抗生素流感桿菌流感桿菌N=1577卡他莫拉卡他莫拉N=485肺炎球菌肺炎球菌N=651?？虅谙？虅?99995阿莫西林阿莫西林75895流感嗜血桿菌的敏感率流

24、感嗜血桿菌的敏感率敏感敏感中敏中敏耐藥耐藥希刻勞?？虅?8%-2%羅紅霉素羅紅霉素6-7%75-85%8-16%l頭孢烯基團作用l刺激PMN髓過氧化酶活性l減少LTB4的產(chǎn)生，從而減少氧基團和組胺形l成，降低炎癥反響和損傷l恢復免疫低下者吞噬細胞的趨化作用和氧化才干P. Periti et al. Immunopharmacology of Oral Betalactams. J Chemother 1998；10(2):91-96.LC 401LC 407LC 401LC 407LC 401LC 407不加PMNs4.002.008.002.000.250.50加PMNs0.500.5016.002.000.500.50MBC降低到1/81/40/00/00/00/0頭孢克洛頭孢克洛阿莫西林阿莫西林-克拉維酸克拉維酸頭孢克肟頭孢克肟MBC mg/l培育基培育基Perti P. Journal of Chemotherapy 1998;10(2):91-96LC 7007LC