肺水腫的影像學(xué)表現(xiàn)

1、肺水腫的影像學(xué)表現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像yxyx-app 醫(yī)學(xué)影像APP,打造伴隨醫(yī)生快速成長的影像學(xué)習(xí)社區(qū)。與影像園( X )一起提供 最全面的影像案例庫、基礎(chǔ)(解剖、病理、影像診斷)知識、 影像技術(shù)及考題等，為醫(yī)生提供最佳的醫(yī)學(xué)影像參考。肺水腫是指肺臟血管外液體增多的病理狀態(tài)。過多的液 體來自肺血管，積聚在肺間質(zhì)和終末氣腔內(nèi)。發(fā)生機制：正常肺臟通過毛細血管進行血循環(huán)與肺間質(zhì) 之間的液體交換，正常時毛細血管內(nèi)的靜水壓高于肺間質(zhì)的 靜水壓，使毛細血管內(nèi)的液體向肺間質(zhì)移動。而毛細血管內(nèi) 的膠體滲透壓大于肺間質(zhì)的膠體滲透壓，促使液體向毛細血 管內(nèi)移動，由于毛細血管與肺間質(zhì)間的靜水壓差大于膠體滲 透壓差，故液體向

2、肺間質(zhì)內(nèi)移動較多。肺間質(zhì)內(nèi)的淋巴管把 多余的液體轉(zhuǎn)移到血循環(huán)內(nèi)，使液體在毛細血管與肺間質(zhì)之 間的移動在正常生理狀態(tài)下處于動態(tài)平衡狀態(tài)。當(dāng)毛細血管 內(nèi)壓上升，血漿膠體滲透壓低下或淋巴管回流障礙時可發(fā)生 肺水腫，此外，毛細血管內(nèi)皮細胞之間的連接障礙，使毛細 血管壁的通透性增大，可使過多的水分及蛋白質(zhì)滲入肺間 質(zhì)，也可發(fā)生肺水腫。毛細血管內(nèi)壓升高是由于左心功能不全和機體水含量 增多引起。急性左心功能不全見于急性心肌梗塞，腱索斷裂 引起的二尖瓣關(guān)閉不全。慢性左心功能不全見于風(fēng)濕性心臟 病二尖瓣狹窄、主動脈瓣疾病、擴張型心肌病、陳舊性心肌 梗塞、高血壓心臟病等， 肺水含量增多見于急性腎功能不全， 輸液過

3、量。血漿膠體滲透壓降低可由多種原因引起，較為快 速引起肺水腫的原因為蛋白質(zhì)漏出性腎功能不全。毛細血管 滲透性增加的原因為毒性氣體吸入、胃液吸入、溺水、造影 劑過敏、藥物過敏、神經(jīng)性肺水腫、高原性肺水腫、復(fù)張性 肺水腫、肺脂肪栓塞、閉合性胸部外傷等。臨床表現(xiàn)：病人可先有心悸、不安，血壓升高，失眠等 先驅(qū)癥狀，間質(zhì)性肺水腫發(fā)生后可出現(xiàn)呼吸困難，聽診可有 喘鳴音。肺泡型肺水腫時呼吸困難加重，咳泡沫樣痰，聽診 雙肺有濕羅音。并可見誘發(fā)疾病的癥狀和體癥。影像學(xué)表現(xiàn)一、 X 線檢查：對于一般肺水腫病例， 正位 X 線胸片即可診斷。 X 線檢 查可比臨床檢查較早地確定肺水腫的診斷。由于肺水腫是肺 臟、心血管

4、、腎臟等部位多種疾病的重要特征，肺水腫的 X 線診斷對于這些疾病的鑒別診斷有重要價值。間質(zhì)性肺水腫 與肺泡性肺水腫 X 線形態(tài)及分布上各具特征， 但二者常同時 存在，故在一般X線片上可同時具有兩種肺水腫的 X線表現(xiàn)。（一）間質(zhì)性肺水腫： 1、肺血重新分布：正常立位胸 片上，上肺野的毛細血管靜水壓和肺泡內(nèi)壓均較低，血流比 下肺野少，因而上肺野的血管陰影比下肺野的細。左心功能 不全肺淤血時，上肺野的血管陰影增粗、增多，下肺野血管 陰影變細，與正常比呈上下逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象，稱為肺血重新分布。 對于肺血流重新分布的原因，可能為：間質(zhì)性肺水腫時，肺 基底部的肺泡毛細血管及小靜脈受壓，導(dǎo)致下肺野血流抵抗 力增加，

5、血流量減少。此外，下肺野靜脈壓或間質(zhì)內(nèi)壓力增 高，引起肺動脈壁反射性收縮，也使血流減少，以緩沖毛細 血管內(nèi)壓升高，防止肺水腫的發(fā)生。有的研究表明，二尖瓣 狹窄患者尸體肺血管造影顯示肺上部血管擴張或正常粗細， 下部肺血管變細。組織學(xué)檢查肺下葉及舌葉肌性動脈中層肥 厚較肺上部嚴(yán)重，肺靜脈的中層肥厚也較上部顯著。因而肺 血流重新分布是與下肺血管截面積減少，即與病情緩慢患者 的普遍性的結(jié)構(gòu)性血管改變有關(guān)。而在左心衰竭急性肺水腫 階段可能有功能性血管改變參與作用。2、支氣管周圍袖口癥：正常時肺門區(qū)可見一個或兩個 支氣管斷面形成的環(huán)形陰影，一般為上葉前段支氣管，也可 為下葉背段或舌葉支氣管。其厚度約為 1

6、mm 左右，邊界清 楚。間質(zhì)性肺水腫時，支氣管周圍結(jié)締組織內(nèi)有液體存積， 支氣管壁形成的環(huán)形陰影增厚，邊緣模糊。多數(shù)情況下支氣 管壁增厚位于外周部，管腔不狹窄。當(dāng)黏膜水腫時管腔也可 變細，其可能原因為通過支氣管動脈循環(huán)的液體量增多。3、肺紋理及肺門血管增粗、模糊：由于肺血管周圍結(jié) 締組織內(nèi)液體存積， X 線上顯示肺紋理增粗、模糊。肺紋理 輕度增粗時 X 線上難以判斷。肺門部大血管周圍液體增多， 使其陰影增粗，邊緣模糊，肺門血管的解剖結(jié)構(gòu)不易分辯。4、肺臟透亮度下降：由于肺間質(zhì)內(nèi)液體廣泛地分布到 支氣管血管周圍，小葉間隔及小葉內(nèi)支氣管血管周圍和肺泡 間隔，使肺臟彌漫性密度升高，透亮度下降。5、間

7、隔線：主要為 Kerley sB線陰影。Kerley sB線是間質(zhì)性肺水腫的最重要的 X 線征象。 正常時小葉間隔在 X 線上不能顯示，當(dāng)發(fā)生間質(zhì)性肺水腫時，小葉間隔的結(jié)締組 織及淋巴管內(nèi)有較多的液體， 使其增厚。 在 X 線上表現(xiàn)為邊 緣清楚、銳利的細線形陰影，厚度為1-2mm，長約2cm,與胸膜垂直。在正位胸片上，Kerley sB線在肋膈角處胸膜下 顯示最為清楚，側(cè)位胸片上表現(xiàn)為與胸骨下及膈胸膜垂直的 線形陰影。左心衰竭肺水腫時間隔線較常見，由于血管外及 淋巴管外液體增多及淋巴管擴張，使間隔線出現(xiàn)。急性肺水 腫時間隔線陰影可較快發(fā)生，治療后可較快消失。二尖瓣狹 窄病人反復(fù)及較常時間有間質(zhì)

8、性肺水腫者，由于肺間質(zhì)纖維 化及含鐵血黃素沉著，間隔線則為非可逆性。引起肺間質(zhì)異 常的其他疾病也可有間隔線陰影，如各種原因的肺間質(zhì)纖維 化、重金屬鹽沉著癥和癌性淋巴管炎等。6、胸膜增厚：肺水腫液體經(jīng)過肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)可擴散到臟層胸膜下的薄層結(jié)締組織，引起胸膜下結(jié)締組織水腫 上表現(xiàn)為胸膜增厚，有時類似少量的胸腔積液。但此時液體 位于臟層胸膜與結(jié)締組織之間，不隨體位移動，與胸腔內(nèi)的 游離積液不同。7、胸腔積液：嚴(yán)重的肺水腫可引起少量胸腔積液，胸 膜腔內(nèi)的液體來自壁層胸膜。（二）、肺泡型肺水腫：肺泡型肺水腫可合并間質(zhì)性肺 水腫的 X 線表現(xiàn)。 由于肺內(nèi)的廣泛實變陰影， 間質(zhì)性肺水腫 的X線表現(xiàn)有時不易清楚

9、顯示。 肺泡型肺水腫的 X線表現(xiàn)為 肺泡實變陰影，表現(xiàn)為腺泡結(jié)節(jié)、斑片狀及大片融合陰影， 有時可見空氣支氣管像，病變邊緣模糊。病變進展時兩肺出 現(xiàn)廣泛的密度均勻的實變陰影。肺內(nèi)實變陰影可發(fā)生在任何 部位，一般而言，肺水腫的分布是在肺臟的下部比上部多， 內(nèi)側(cè)比外側(cè)多，病變在肺尖部者少見。中央型分布的肺水腫 肺內(nèi)陰影主要分布在兩側(cè)肺野的中內(nèi)帶。蝶翼征是指位于兩 肺中內(nèi)帶的大片狀陰影，肺野的外帶、肺尖、肺臟基底部、 葉間裂周圍和大血管附近病變輕微或正常。彌漫性分布的肺 水腫是指肺內(nèi)病變廣泛分布于肺野的各個部位，包括肺野的 內(nèi)、中、外帶。肺水腫的分布與患者的體位有關(guān)，患者取側(cè) 臥位時，位于下側(cè)肺部的病

10、變比上側(cè)的嚴(yán)重。一般認為，側(cè) 臥體位是單側(cè)性肺水腫及兩肺病變嚴(yán)重程度不等的肺水腫 的重要原因。這是由于側(cè)臥位時，下部肺血量較上部的肺血 量增多。肺水腫陰影的動態(tài)變化較快，在一、兩天內(nèi)，甚至數(shù)小時肺內(nèi)陰影有顯著變化，這與肺內(nèi)炎癥病變有明顯不 同。二、 CT 表現(xiàn)：毛細血管靜水壓升高時，間質(zhì)性肺水腫 的 HRCT 表現(xiàn)為：小葉間隔增厚，其邊緣光滑；支氣管血管 束增粗，光滑；肺內(nèi)有毛玻璃密度影像，即在肺內(nèi)密度升高 的影像中仍可顯示血管影像。肺水腫的毛玻璃密度可為兩肺 彌漫性分布，或為小葉中心性分布。葉間胸膜及其他部位胸 膜增厚可發(fā)生葉間積液，當(dāng)病變進展為肺泡性肺水腫時，兩 肺內(nèi)有肺泡實變陰影，呈小片

11、狀、大片融合狀影像，有空氣 支氣管征。肺臟下垂部、肺門旁或兩肺下野的病變改變較為 顯著。毛細血管通透性升高或成人型呼吸窘迫綜合征HRCT 表現(xiàn)為兩肺有斑片狀或彌漫性毛玻璃密度病變，病變進展則形 成肺實變。小葉中心有結(jié)節(jié)狀密度增高影。肺內(nèi)病變可以內(nèi) 帶為主或外圍部分分布為主。小葉間隔增厚較少見。診斷與鑒別診斷不同病因的肺水腫 X 線表現(xiàn)有差異。1、心源性肺水腫：肺水腫最常見病因是左心衰竭，主 要見于風(fēng)濕性二尖瓣病變及心肌梗塞。 慢性左心衰竭 X 線表 現(xiàn)為：有間隔線，肺內(nèi)血管重新分布，即上肺野血管增粗， 下肺野血管變細，支氣管周圍袖套征，肺門及肺血管模糊。 肺水腫實變影像為中心性分布，或主要位于兩肺基底部，左 心室增大。2、腎性肺水腫：見于急性及慢性腎功能衰竭，可合并 尿毒癥，此為急性腎炎患者死亡的主要原因。腎性肺水腫的 發(fā)生機制較復(fù)雜，除因水鈉潴留體內(nèi)液體增多外，左心衰竭 也是其主要原因。 患者除有心源性肺水腫 X 線表現(xiàn)之外， 還 可兩肺內(nèi)血管紋理及縱隔血管影增粗。腎性肺水腫時，上下 肺野肺血管影均較正常時增粗。上腔靜脈、奇靜脈等大血管 增寬，又稱為血管蒂增寬。血管蒂為縱隔內(nèi)上腔靜脈和主動 脈的陰影，左界為主動脈弓的左鎖骨下動脈起點，右界為上 腔靜脈與左主支氣管的交點