心力衰竭患者的護(hù)理課件

1、心力衰竭概述 心力衰竭：是由各種心臟疾病引起的心排血量減少，不能滿足機(jī)體代謝的需要，臨床上以器官、組織血液灌注不足，體循環(huán)和/或肺循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 分類：根據(jù)其發(fā)展速度可分為急性、慢性，慢性常見根據(jù)發(fā)生的部位可分為左、右、全心衰根據(jù)有無(wú)舒縮功能障礙分為收縮性和舒張性 慢性心力衰竭護(hù)理評(píng)估 基本病因 包括兩個(gè)方面 原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害：如冠心病 彌漫性心肌損害：心肌炎、心肌病 代謝性心肌損害：糖尿病性、腳氣病性心肌病（B1缺少引起）等此類病較少見 心臟負(fù)荷過(guò)重 前負(fù)荷過(guò)重：見于(1)瓣膜返流性疾??；(2)心內(nèi)外分流性疾??；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、貧血 后負(fù)荷過(guò)

2、重：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等誘因 感染：最常見的誘因，呼吸道感染常見 心律失常：各種心律失常均可誘發(fā)，特別是心房顫動(dòng) 血容量增加:鈉鹽攝入過(guò)多，輸液過(guò)多、過(guò)快 生理或心理壓力過(guò)大:體力過(guò)勞、情緒激動(dòng)、精神緊張 妊娠和分娩：使心臟負(fù)荷加重 治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過(guò)量等 左心衰竭的表現(xiàn) 肺循環(huán)瘀血的癥狀 主要為呼吸困難，按照其漸進(jìn)性的嚴(yán)重程度可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心源性哮喘 咳嗽、咳痰和咯血：心排血量降低的癥狀如疲乏無(wú)力、頭暈失眠、尿少、紫紺、心動(dòng)過(guò)速、血壓降低等體征 （1）原發(fā)病的體征：活動(dòng)后呼吸困難，重癥出現(xiàn)發(fā)紺、黃疸、顴部潮紅

3、、脈壓減小、動(dòng)脈收縮壓下降、脈快。外周血管收縮，表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)冷及指（趾）發(fā)紺及竇性心動(dòng)過(guò)速、心律失常等交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高伴隨征象。 （2）心臟體征：除原有心臟病體征外，慢性左心衰一般均有心臟擴(kuò)大、心率加快、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律和（或）收縮期雜音，可出現(xiàn)交替脈等 （3）肺部體征：肺部濕性羅音，多見于兩肺底部。急性左心衰護(hù)理評(píng)估1.病因（1）急性心肌梗死及其并發(fā)癥（2）感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜裝置損害（3）其他 血壓急劇升高，輸液過(guò)多過(guò)快臨床表現(xiàn)癥狀癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，粉紅色泡沫痰 煩躁不安，伴恐慌、窒息感 心源性休克或心臟驟停體征體征：兩肺布滿濕羅音和兩肺

4、布滿濕羅音和哮鳴音哮鳴音，第二心音亢進(jìn)，第二心音亢進(jìn) 急性肺水腫的處理急性肺水腫的處理 1 1體位; ;輪流結(jié)扎四肢 2 2吸氧 3 3迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥（1 1）嗎啡（2 2）快速利尿劑（3 3）血管擴(kuò)張劑：血壓維持100mmHg100mmHg左右 1 1）硝普鈉：連續(xù)用藥不宜超過(guò)24h24h 2 2）或硝酸甘油靜滴，血壓降低- -多巴胺，多巴酚丁胺或合用 3 3）酚托拉明0.1mg/0.1mg/minmin開始，5-105-10minmin調(diào)整一次，最大1.5-2.0mg/1.5-2.0mg/minmin （4 4）洋地黃制劑 （5 5）氨茶堿 4 4用藥注意事項(xiàng) 5 5監(jiān)測(cè)病情

5、、保持呼吸道通暢 6 6心理護(hù)理 右心衰竭的表現(xiàn)主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血的癥狀和體征 癥狀：因全身各臟器慢性持續(xù)性瘀血、水腫而出現(xiàn)：食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、體重增加、尿少和夜尿等 體征： (1)頸靜脈征 頸靜脈充盈、怒張，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性 (2)肝大 心源性肝硬化，黃疽及大量腹水。 (3)水腫 胸腔積液 (4)心臟體征 右心室擴(kuò)大、三尖瓣返流性雜音 全心衰的臨床表現(xiàn) 此時(shí)左右心衰的表現(xiàn)同時(shí)存在 繼發(fā)于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量減少，可使肺瘀血減輕，夜間陣發(fā)性呼吸困難等肺部表現(xiàn)反而減輕。 心功能分級(jí)根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）1928年制定的，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）199

6、4年修訂的標(biāo)準(zhǔn)，將心功能分為四級(jí)級(jí)：患者有心臟病，但日常活動(dòng)量不受限制不引起疲乏、 心悸、呼吸困難或心絞痛癥狀。級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)自覺癥狀， 但日常活動(dòng)后即引起上述癥狀。級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，低于 日?；顒?dòng)量即引起上述癥狀。級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)重度受限不能從事任何體力活動(dòng) 休息時(shí)也有心力衰竭癥狀，體力活動(dòng)后加劇。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.1.X X線檢查：左心衰竭時(shí)，可見左心室增大。由于肺淤血可見肺紋理增粗，肺門陰影增大，肺水腫者肺門呈蝴蝶狀。右心衰竭可見右心室增大、肺動(dòng)脈段膨出，有時(shí)伴胸腔積液表現(xiàn)。2.2.心電圖：左室肥厚勞損，右室肥大等表現(xiàn)。3.

7、3.血液學(xué)檢查：血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、電解質(zhì)、腎功等。4.4.超聲心動(dòng)圖可測(cè)定左室的收縮、舒張功能：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEFLVEF）等。5.5.放射性核素與磁共振顯像（MRI)MRI) 診斷要點(diǎn) 原有心臟病的體征，如心臟增大。 肺淤血的癥狀和體征。 外周體循環(huán)淤血的癥狀和體征。 輔助檢查指標(biāo)。 治療原則 積極治療原發(fā)病 穩(wěn)定心衰的適應(yīng)或代償機(jī)制：如拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活；防止心肌細(xì)胞的進(jìn)一步壞死和左心室進(jìn)行性擴(kuò)大等 緩解心室功能異常：如減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量等 治療的目的 糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀 提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量 防止心肌損害進(jìn)一步加重 降低死亡率 治療措施鎮(zhèn)靜 吸氧 強(qiáng)心 利尿

8、 擴(kuò)張血管并去除誘因 1、采取坐位或半坐位: 兩腿下垂，以減輕心臟負(fù)荷，也可用止血帶輪軋四肢 ( 1 次/15min) ，減輕肺水腫，有效的減少靜脈回心血量，待癥狀緩解后逐步解除止血帶，禁用于休克及貧血病人 2、鎮(zhèn)靜（1）靜脈注射嗎啡 3 5mg，可以重復(fù)1 2 /15min 以減少焦慮，消除病人的煩躁不安，同時(shí)能擴(kuò)張靜脈及動(dòng)脈，減少心臟前后負(fù)荷 。肺水腫伴有顱內(nèi)出血 意識(shí)障礙 慢性肺部疾病時(shí)禁用嗎啡，年老體弱者減量 ( 2) 地西泮的應(yīng)用: 對(duì)于癥狀不嚴(yán)重者可使用地西泮注射液每次5 10mg 肌內(nèi)或靜脈注射 l 3、吸氧 以高流量吸氧 ( 6-8L/min) ，導(dǎo)管或面罩吸氧或正壓通氣以增加

9、肺泡內(nèi)壓力，減少液體入肺泡內(nèi)壓力，減少液體入肺泡毛細(xì)血管滲出，改善通氣/血流比值，同時(shí)給予 20% 30%乙醇濕化給氧，因乙醇能減低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，迅速緩解缺氧癥狀 4、利尿 呋塞米40 100mg 靜脈注射 ( 2min 內(nèi)推注) 迅速起到利尿作用，減少血容量而減輕心臟前負(fù)荷，很快緩解呼吸困難，必要時(shí)可重復(fù)使用，但注意電解質(zhì)和血壓5、血管擴(kuò)張劑 （1） 硝普鈉: 小動(dòng)脈、靜脈擴(kuò)張劑，降低左右室充盈壓及前后負(fù)荷，增加左心排出量，降低心肌耗氧 。由小劑量開始，20 g /min 起，可逐步增加劑量，有效劑量范圍大多在 50 150 g /min，超過(guò)7

10、2h 有氰中毒，6h 更換1 次液體，避光應(yīng)用，多用于高血壓危象 ( 2) 酚妥拉明: 受體阻斷劑，擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，初始量0. 1 g /min，一般有效劑量 0. 3 g /min，有時(shí)根據(jù)需要可調(diào)至2 g /min ( 3）硝酸甘油: 通過(guò)局部?jī)?nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮，尤其是靜脈系統(tǒng)，在血管內(nèi)容量增加的情況下最有效，如有效血容量不足，則有降低血壓的危險(xiǎn) 。用法: 50 100mg 入250ml 葡萄糖鹽水，開始以 10 20 g /min 靜脈滴入，以后每隔5 10min 增加5 10 g /min，直到臨床有效，小劑量 ( 30 40 g /min) 使靜脈擴(kuò)張，大劑量 150 g /min使

11、小動(dòng)脈擴(kuò)張，并有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用，故用于冠心病 急性左心功能不全效果佳，不間斷超過(guò)24h 產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。 6、正性肌力藥物 ( 1) 強(qiáng)心藥物:洋地黃類制劑迄今為止仍是加強(qiáng)心肌收縮力最有效的藥物，治療急性心衰應(yīng)速效制劑。 （2）對(duì)于風(fēng)心病并心房纖顫患者，選用西地蘭注射液 ( 3) 兒茶酚胺類:多巴胺,多巴酚丁胺: 是合成的兒茶酚胺類，主要作用于心肌 受體，可直接增加心肌收縮力，主要用于心排出量降低急性心力衰竭 7、糖皮質(zhì)激素 降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，對(duì)于急性肺水腫有效，應(yīng)在病程早期足量使用，常用地塞米松每次5 10mg 或使用氫化可的松100 200mg 靜脈注射 8、其他 :氨茶堿應(yīng)

12、用，可緩解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌收縮力，減輕呼吸困難 9、治療原發(fā)病 消除誘因，如高血壓采取降壓措施，快速心律失常要糾正心律失常使用洋地黃制劑（地高辛、西地蘭）的護(hù)理 1）洋地黃用量個(gè)體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低鉀、低鎂血癥、腎功能減退等情況對(duì)洋地黃較敏感，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)。 2）注意不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。 3）必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度。 4）嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，教會(huì)病人服地高辛?xí)r應(yīng)自測(cè)脈搏，當(dāng)脈搏60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師。5）密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)： 心臟 心力衰竭加重和/或各種

13、心律失常，如室早二、三聯(lián)律、交界性逸搏心律和非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速，房室傳導(dǎo)阻滯等。 胃腸道反應(yīng) 食欲減退、惡心、嘔吐等 神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、憂郁、無(wú)力、視力模糊、黃視或綠視等 6）洋地黃中毒的處理： 停用洋地黃； 補(bǔ)充鉀鹽，停用排鉀利尿劑； 糾正心律失常 護(hù)理 常用的護(hù)理診斷： 氣體交換受損：與左心衰導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血有關(guān) 體液過(guò)多：與右心衰致體循環(huán)瘀血有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力：與心排血量下降有關(guān) 潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒 目標(biāo)： 病人呼吸困難減輕；病人無(wú)缺氧的表現(xiàn) 病人保持體液的平衡；病人能說(shuō)出限鈉的重要性 病人活動(dòng)耐力增加；活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常 病人無(wú)洋地黃中毒發(fā)生；發(fā)生時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制其他護(hù)理診斷1、

14、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)： 與臥床時(shí)間長(zhǎng)、水腫嚴(yán)重、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。2、焦慮： 與慢性病程、病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢(shì)、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與胃腸淤血、腹脹、長(zhǎng)期食欲下降有關(guān)。 護(hù)理措施1 1、心理護(hù)理2、 一般護(hù)理：a、體位、坐位、兩腿下垂回心血量減少 b、休息； c、飲食：低鹽、低脂易消化，多維生素（含 鉀、含鎂）、多纖維素； 3、吸氧：6-8升/分、加2030%酒精； 4、藥物治療。 5、記錄24小時(shí)出入量； 6、加強(qiáng)皮膚及口腔的護(hù)理；7、保持大便通暢：用力大便可使腹內(nèi)壓增加心臟負(fù)擔(dān)加重心肌缺氧加重；又由于迷走神經(jīng)張力過(guò)高，反射性引起心律失常 危及生命；8、控制靜脈

15、補(bǔ)液速度：2030滴/分；9、密切觀察病情變化：a、生命體征、紫紺及肺內(nèi)體征變 化；b、洋地黃類藥物的毒性反應(yīng)。 健康指導(dǎo) 1、飲食指導(dǎo)：低鹽（2g/天）、低熱量、易消化、清淡飲食；少食多餐、晚餐不宜過(guò)飽避免發(fā)生夜間左心功能不全，適當(dāng)限制水分增加循環(huán)血量心臟負(fù)擔(dān)。服用利尿劑 ,尿量多時(shí)多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物，適當(dāng)補(bǔ)鉀。 2、休息、活動(dòng)指導(dǎo)：保證充足的睡眠，協(xié)助日常生活，根據(jù)心功能情況指導(dǎo)活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床發(fā)生靜脈血栓、體位性低血壓。 體力休息原則 級(jí)：不限制一般的體力活動(dòng)，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈運(yùn)動(dòng)( (如：爬山、跑步) )和重體力勞動(dòng)。 級(jí)：適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)，可選擇緩慢不過(guò)分用力的運(yùn)動(dòng)，如：步行、慢跑、氣功、太極拳。 級(jí)：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，每天有充分的休息時(shí)間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。 級(jí)：絕對(duì)臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧，待病情好轉(zhuǎn)后活動(dòng)量逐漸增加。3、繼續(xù)治療，合理安排工作、生活，盡量避免誘因；心力衰竭病人活動(dòng)時(shí)需注意什么？ 1、心情舒暢：情緒沉悶，精神壓力過(guò)大可增加心臟負(fù)擔(dān)，加重心功能不全，影響心臟健康。2、動(dòng)靜結(jié)合：合理安排作息時(shí)間，堅(jiān)持每天午休1小時(shí)左右。適當(dāng)?shù)幕?/p>