三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審重點(diǎn)

1、核心條款分布第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性（4條） 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)1.3.1.1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】1.支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。（院辦） 2.有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。（醫(yī)務(wù)科）3.針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級(jí)專業(yè)中選擇23個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。（醫(yī)務(wù)科）4.參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。 （政工科）1.醫(yī)院

2、年度工作計(jì)劃、實(shí)施方案；2.見(jiàn)實(shí)施方案；3.重點(diǎn)幫扶計(jì)劃（可并入實(shí)施方案）；4.在晉升方案中體現(xiàn)（見(jiàn)醫(yī)院紅頭文件或并入實(shí)施方案）。 【B】符合“C”，并主管部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。（醫(yī)務(wù)科）監(jiān)管記錄。 【A】符合“B”，并通過(guò)三年對(duì)口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院水平。原來(lái)受援醫(yī)院是二級(jí)甲等醫(yī)院的，通過(guò)幫扶，其重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。（醫(yī)務(wù)科）評(píng)估報(bào)告。四、應(yīng)急管理1.4.2.1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（）院辦負(fù)總責(zé)應(yīng)急辦協(xié)助爭(zhēng)A【C】（院辦）1.

3、有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2.有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3.有主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4.有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。5.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6.有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1.醫(yī)院總應(yīng)急預(yù)案；2.見(jiàn)1；3.見(jiàn)1；4.見(jiàn)1；5.見(jiàn)1加流程圖；6.見(jiàn)1；7.考試考核記錄。【B】符合“C”，并1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。（院辦）2.有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。（院辦1.見(jiàn)C級(jí)1；2.信息報(bào)告與發(fā)布制度（可并入

4、總應(yīng)急預(yù)案）；3.見(jiàn)C級(jí)1推薦精選）3.應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。（院辦、總務(wù)科、設(shè)備科）【A】符合“B”，并1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。（院辦）2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。（院辦）1.應(yīng)急演練記錄；2.新聞發(fā)言人制度（可并入應(yīng)急預(yù)案）。1.4.3.1開(kāi)展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。（）院辦負(fù)總責(zé)應(yīng)急辦協(xié)助【C】組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和

5、分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。（院辦）潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄。【B】符合“C”，并有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、總務(wù)科、保衛(wèi)科、設(shè)備科、信息科）災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告。【A】符合“B”，并定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開(kāi)展再培訓(xùn)與教育。（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、門診部、總務(wù)科、保衛(wèi)科、設(shè)備科、信息科）相關(guān)應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療、后勤等應(yīng)急預(yù)案），應(yīng)急預(yù)案版次，應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)記錄。1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案（）院辦負(fù)總責(zé)應(yīng)急辦協(xié)助【C】1.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制

6、訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。（各職能科室）2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。（各職能科室）3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。（各職能科室）1.各專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和操作流程，有流程圖；2.醫(yī)院總應(yīng)急預(yù)案，部門應(yīng)急預(yù)案及其流程圖；3.節(jié)假日及夜間應(yīng)急預(yù)案（可并入總應(yīng)急預(yù)案或部門應(yīng)急預(yù)案）；4.總應(yīng)急預(yù)案中要有組織架構(gòu)圖?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與

7、流程。（院辦）醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)?！続】符合“B”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。（各職能科室）應(yīng)急預(yù)案版次。推薦精選第二章 醫(yī)院服務(wù)（5條）三、急診綠色通道管理2.3.2.1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。（）門診部負(fù)總責(zé)，醫(yī)務(wù)科協(xié)助【C】1.有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。（門診部、護(hù)理部）2.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。（門診部、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）3.落實(shí)急會(huì)診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。（醫(yī)務(wù)科）4.建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

8、急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。（門診部、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）1. 檢診、分診流程，有流程圖；2. 首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者優(yōu)先處置制度（體現(xiàn)先救治、后付費(fèi)）；3. 急會(huì)診制度與急危重患者優(yōu)先處置制度；4.協(xié)調(diào)機(jī)制可并入急危重癥患者優(yōu)先處置制度；轉(zhuǎn)接流程圖（急診科與120急救中心-院前急救科、急診科與基層醫(yī)院）?！綛】符合“C”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。（門診部、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）急診搶救登記記錄（見(jiàn)前）；病歷資料?！続】符合“B”，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接，急診

9、科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。（門診部、醫(yī)務(wù)科、信息科）有信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)；電話記錄；統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制；應(yīng)急預(yù)案。（HIS、LIS、PACS聯(lián)網(wǎng)）2.3.2.2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部）1.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。2.有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。3.重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本

10、科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。1.重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程（有流程圖）；2. 重點(diǎn)病種緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救規(guī)范（可在急會(huì)診制度、優(yōu)先處置制度中體現(xiàn)）；3.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)。推薦精選【B】符合“C”，并有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部）1. 重點(diǎn)病種急診搶救登記；2.自查分析記錄。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部）評(píng)價(jià)結(jié)果用于持續(xù)改進(jìn)的工作記錄六、患者的合法權(quán)益2.6.1.1患者及其近親屬對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】1.有保障

11、患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。1.保障患者合法權(quán)益制度；2.病歷資料-知情同意書(shū)、委托書(shū)；3.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)。【B】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1.病歷資料；2.督導(dǎo)檢查記錄?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。整改措施用于持續(xù)改進(jìn)的工作記錄七、投訴管理2.7.1.1貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首

12、訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（）投訴辦負(fù)總責(zé)、滿意度調(diào)查室協(xié)助【C】1.有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。（投訴辦） 2.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。（投訴辦）3.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。（投訴辦）1醫(yī)院應(yīng)有授權(quán)文件；2.投訴管理制度及處理流程（有流程圖）；3.見(jiàn)2，投訴處理記錄?！綛】符合“C”，并1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1.首訴負(fù)責(zé)制度（院科兩級(jí)）、投訴協(xié)

13、調(diào)處置機(jī)制，以上可并入投訴管理制度；2.實(shí)地查看；3.督導(dǎo)檢查記錄?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。前后對(duì)比分析記錄，患者滿意度調(diào)查推薦精選2.7.1.2妥善處理醫(yī)療糾紛。（）法規(guī)科負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科護(hù)理部監(jiān)管【C】1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2.有法律顧問(wèn)、律師提供相關(guān)法律支持。3.相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。（全院人員）1.醫(yī)療糾紛范圍、制度與流程；2. 有法律顧問(wèn)的聘任文件；律師參與的事件要有記錄；3.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)?！綛】符合“C”，并1.以多種形式對(duì)相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。（法規(guī)科）2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（醫(yī)

14、務(wù)科、護(hù)理部）1.案例警示教育；2.督導(dǎo)檢查記錄。【A】符合“B”，并1.建立發(fā)言人制度。2.持續(xù)改進(jìn)有成效。（法規(guī)科）1. 發(fā)言人制度；2. 前后對(duì)比分析記錄。第三章 患者安全（4條）一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（）護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門診部）2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號(hào)、床號(hào)

15、等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門診部）3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門診部）1.2查對(duì)制度與流程.3.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、查看【B】符合“C”，并1.各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門診部）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門診部）自查記錄；督導(dǎo)改進(jìn)記錄3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。 （）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（醫(yī)務(wù)科）2.實(shí)施“三步安全核

16、查”，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 1.手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程（流程圖）2.手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估首先要在術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等病歷中體現(xiàn)，然后切開(kāi)皮膚前再評(píng)估并填寫(xiě)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表）推薦精選第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核

17、查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）3.準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）【B】符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。(醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部)監(jiān)管記錄【A】符合“B”

18、，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）督導(dǎo)改進(jìn)記錄；實(shí)地查看；病歷資料六、臨床“危急值”報(bào)告制度3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。 （門診部、醫(yī)務(wù)科、相關(guān)科室）2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、相關(guān)科室）3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。（醫(yī)務(wù)科）1.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)；報(bào)告記錄；2.接獲危急值記錄；3.接獲危急值記錄及病歷

19、資料?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。實(shí)地查看信息平臺(tái)推薦精選（信息科、醫(yī)務(wù)科、門診部）【A】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。（信息科、醫(yī)務(wù)科）實(shí)地查看信息平臺(tái)九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。 3.有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4.每百?gòu)埓参荒陥?bào)告10件。5.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度

20、的知曉率100%。1.醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程；2.不良事件報(bào)告制度培訓(xùn)記錄；3.見(jiàn)1；4. 不良事件上報(bào)登記；5.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)?！綛】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3.對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4.每百?gòu)埓参荒陥?bào)告15件。5.全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。1.2.見(jiàn)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理制度與流程；3.醫(yī)療安全（不良）事件分析報(bào)告；4.不良事件上報(bào)登記；5.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)?！続】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。（信息科）2.每百?gòu)埓参?/p>

21、年報(bào)告20件。3.持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。1.信息平臺(tái)；2.不良事件上報(bào)登記記錄；3.督導(dǎo)改進(jìn)（信息平臺(tái)敏感性）記錄；實(shí)地查看。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（27條）三、醫(yī)療技術(shù)管理4.3.5.1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】（醫(yī)務(wù)科）1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。1.實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)授權(quán)的管理制度與程序；2. 高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目目錄?！綛】符合“C”，并1.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。

22、（醫(yī)務(wù)科）2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求1.監(jiān)管分析記錄；2.訪談推薦精選。（醫(yī)務(wù)科）【A】符合“B”，并（醫(yī)務(wù)科）有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。醫(yī)療技術(shù)資質(zhì)及更新名單4.3.5.2 建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】1.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。2.有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。3.申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)主管部門審核批準(zhǔn)。4.有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。1. 診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織架構(gòu)圖；2. 資格許可授權(quán)考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)；3.資格許可授權(quán)更

23、新相關(guān)規(guī)定【B】符合“C”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料。監(jiān)管記錄分析及動(dòng)態(tài)管理記錄【A】符合“B”，并醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。監(jiān)管記錄及分析報(bào)告五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.7.4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】1.對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求（醫(yī)務(wù)科）。2.有縮短平均住院日的具體措施。（醫(yī)務(wù)科）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。（醫(yī)務(wù)科）有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利

24、用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。（醫(yī)務(wù)科、信息科）3.應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。（質(zhì)控辦）1.縮短患者平均住院日管理制度與考核指標(biāo)；2.預(yù)約診療服務(wù)實(shí)施方案、日間手術(shù)等；3.臨床路徑管理制度。【B】符合“C”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。（醫(yī)務(wù)科）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。（醫(yī)務(wù)科）4.5.7.5對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)C1.對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。（醫(yī)務(wù)科）1.管理規(guī)定；2.病歷資料及自評(píng)記錄。推薦精選（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)2.科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。

25、（醫(yī)務(wù)科）3.有主管部門監(jiān)管。（醫(yī)務(wù)科）【B】符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。（醫(yī)務(wù)科）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并根據(jù)對(duì)超過(guò)30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。（醫(yī)務(wù)科）改進(jìn)有記錄六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)4.6.8.2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)各科室實(shí)施【C】1.醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。 （2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（各科室）（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

26、評(píng)估表”的要求分類）。（各科室）（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（質(zhì)控辦）（5）單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。（醫(yī)務(wù)科）2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。（各手術(shù)、介入科室實(shí)施）1.科室質(zhì)量安全指標(biāo)；2.手術(shù)科室自查分析記錄。（圖表）【B】符合“C”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。（醫(yī)務(wù)科及各手術(shù)介入科室）見(jiàn)自查分析記錄，監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。（醫(yī)務(wù)科及各手術(shù)介入科室）4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)

27、管理制度與流程。2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4.對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。（科室培訓(xùn)）1. “非計(jì)劃再次手術(shù)”管理制度與流程；2.見(jiàn)1及科室自查記錄；3.見(jiàn)“醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)”制度；4.培訓(xùn)記錄。【B】符合“C”，并主管部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。督導(dǎo)改進(jìn)記錄推薦精選七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)4.7.5.1麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位（）麻醉科負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管【C】 1. 麻醉后復(fù)蘇室

28、床位與手術(shù)臺(tái)比不低于1:3。2.麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。 3.復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。 1. 麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低于1:3。復(fù)蘇室管理制度（規(guī)范）【B】符合“C”，并1.對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。 2.對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。 1.培訓(xùn)、考核記錄；2.設(shè)備維護(hù)記錄單； 【A】符合“B”，并 配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。 監(jiān)管記錄4.7.5.2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（）麻醉科負(fù)總責(zé)，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管【C】 1.有麻

29、醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。2.患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。3.轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Steward 評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。4.有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5.準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。1. 麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程（可納入復(fù)蘇室管理制度）；2. 3.病歷資料，轉(zhuǎn)出患者評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)； 4.患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與規(guī)定（可納入復(fù)蘇室管理制度）；5.見(jiàn)相關(guān)記錄單?！綛】符合“C”，并1.科室定期自查、分析、整改。2.主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。1.自查分析記錄；2.監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并患者的監(jiān)護(hù)和

30、處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。見(jiàn)病歷資料八、急診科管理與持續(xù)改進(jìn)4.8.4.3 有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診?！綛】1.醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。2.有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。3.相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。1.見(jiàn)前（急診管理制度、急診會(huì)診制度）；2.見(jiàn)1；3現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)推薦精選（）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【B】符合“C”，并主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并有會(huì)診實(shí)施記錄，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。1.病歷資料；資質(zhì)證

31、書(shū)2.對(duì)比分析記錄。9、 重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)4.9.1.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。（）4.9.1.1.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)總責(zé)【C】1.重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本設(shè)備要求。（重癥醫(yī)學(xué)科）2.信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞。（信息科）1.見(jiàn)重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）；2. 信息平臺(tái)，實(shí)地查看。【B】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個(gè)單間。（重

32、癥醫(yī)學(xué)科）2.有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。（重癥醫(yī)學(xué)科、設(shè)備科）3.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。（信息科）1.實(shí)地查看；2.維護(hù)記錄；3.信息支持?！続】符合“B”，并重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時(shí)支持。實(shí)地查看4.9.1.1.2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求（護(hù)理部）。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)總責(zé)重癥醫(yī)學(xué)科協(xié)助【C】1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%5%。2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.81，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5-31。3.保持適宜的床位使用率，每天至少

33、應(yīng)保留1張空床以備應(yīng)急使用。4.醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。1.床位數(shù)，比例；2.醫(yī)師與護(hù)理數(shù)量、床位數(shù)，醫(yī)護(hù)人員一覽表；3.適宜的床位使用率；4.培訓(xùn)考核記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看。推薦精選【B】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的大于5%且小于8%。2.科主任具有副高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3.護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。1.床位比；2. 科主任任職資格證書(shū)；3. 護(hù)士長(zhǎng)任職資格證書(shū)?！続】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達(dá)到8%。2.科主任具有主任醫(yī)師資格。4.9.2有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)

34、護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。4.9.2.1 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。 （）重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部監(jiān)管【C】1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。4.有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。5.有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6.有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人

35、員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。1.重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程；2. 有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程（流程圖）；3.評(píng)估表，病歷資料；4. 抗菌藥物使用與管理規(guī)定;5.藥品及醫(yī)用耗材管理使用規(guī)范與流程（流程圖）；6.培訓(xùn)記錄，訪談?！綛】符合“C”，并1.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。2.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)。1.定期自查記錄；2.監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并1.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%。2.抗菌藥物合理使用率90%。3.疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率100%。見(jiàn)質(zhì)控活動(dòng)記錄，信息平臺(tái)，病歷資料。十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)4.15.5.1抗菌藥物管理有適當(dāng)

36、的組織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施?！綜】1.藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。藥劑科、質(zhì)控辦2.召開(kāi)抗菌藥物管理小組會(huì)議4次/年。質(zhì)控辦、藥劑科3.有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理1.抗菌藥物管理小組架構(gòu)圖；2.抗菌藥物管理小組會(huì)議記錄；3.抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度；4.培訓(xùn)記錄推薦精選（）藥劑科負(fù)責(zé)，質(zhì)控辦監(jiān)管、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度。質(zhì)控辦、藥劑科4.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。質(zhì)控辦、藥劑科【B】符合“C”，并1.有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告。 藥劑科2.參加地區(qū)或全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥

37、監(jiān)測(cè)網(wǎng)。藥劑科、檢驗(yàn)科3.醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。質(zhì)控辦1.監(jiān)管記錄；2.查看；3醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，（季度檢查標(biāo)準(zhǔn)）【A】符合“B”，并1.根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過(guò)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)平均值。質(zhì)控辦、藥劑科（1）門診患者抗菌藥物使用率20%（2）住院患者抗菌藥物使用率60%2.有干預(yù)前后分析報(bào)告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。1.抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率；2.督導(dǎo)改進(jìn)記錄4.15.5.2根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（）質(zhì)控辦

38、負(fù)責(zé)，藥劑科協(xié)助【C】1.有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”,“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。質(zhì)控辦、藥劑科2.感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。3.有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告，至少每6個(gè)月一次。院感辦、藥劑科、檢驗(yàn)科1.抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則及程序,“抗菌藥物分級(jí)管理制度；2. 抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持；3.三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析報(bào)告（質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)）【B】符合“C”，并1.有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施監(jiān)控和干

39、預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。2.抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%。3.藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).，監(jiān)管記錄；2.抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率3.監(jiān)管記錄（質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)）推薦精選，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改?！続】符合“B”，并抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。4.15.5.3落實(shí)各類手術(shù)（特別是類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（）質(zhì)控辦負(fù)責(zé)、臨床藥學(xué)科協(xié)助【C】1.手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行），做好感染預(yù)防控制工作

40、。（院感辦、手術(shù)室）2.有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。3.對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制度。（臨床藥學(xué)科）1.實(shí)地查看，手術(shù)室管理相關(guān)制度及外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）的落實(shí)措施，工作記錄2.圍術(shù)期抗菌藥物管理規(guī)定及監(jiān)管記錄3.質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)，監(jiān)管月報(bào)告制度【B】符合“C”，并類切口（手術(shù)時(shí)間2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率30%。（臨床藥學(xué)科）實(shí)地查看（由信息系統(tǒng)采集）【A】符合“B”，并“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。 實(shí)地查看，抽查病歷，調(diào)取數(shù)據(jù)4.15.5.4加強(qiáng)抗菌

41、藥物購(gòu)用管理。（）藥劑科負(fù)責(zé)，審計(jì)科監(jiān)管【C】1.醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。2.有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序的制度與程序。1.醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄及備案文件（省市兩級(jí)備案）2.啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)目錄外抗菌藥物的制度與程序【B】符合“C”，并對(duì)抗菌藥物購(gòu)用有專項(xiàng)監(jiān)督。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無(wú)違規(guī)購(gòu)用。督導(dǎo)改進(jìn)記錄4.15.6.1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序?！綜】1.有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度

42、與程序。2.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對(duì)1. 有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序2.工作記錄，病歷資料推薦精選（）臨床藥學(xué)科負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部、門診部3.發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。醫(yī)務(wù)科、藥劑科4.將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。醫(yī)務(wù)科3.病歷資料，事件處理記錄，上報(bào)報(bào)告4.病歷資料【B】符合“C”，并1.有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)

43、與藥害事件報(bào)告的措施。2.對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施。1.鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施2.監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。醫(yī)務(wù)科、藥劑科、信息科實(shí)地查看及相關(guān)工作記錄4.15.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（）藥劑科負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管【C】1.有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無(wú)縫隙銜接，對(duì)突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。2.有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。1.藥事管理應(yīng)急預(yù)案與流程，流程圖2.突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄【B】符合“

44、C”，并1.有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。2.應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證。1.培訓(xùn)記錄，提問(wèn)2.查看，質(zhì)量檢查記錄【A】符合“B”，并有針對(duì)重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。有針對(duì)重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案（可見(jiàn)應(yīng)急預(yù)案）十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)41943建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。（）輸血科負(fù)責(zé)、護(hù)理部協(xié)助【】1.有采集血標(biāo)本的流程。2.采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。3.輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。 1.2.采集血標(biāo)本流程，查看3.輸血核對(duì)制度；核對(duì)

45、記錄，（4）見(jiàn)輸血單4.核對(duì)記錄推薦精選（1）血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無(wú)誤。（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。（3）血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè)的記錄。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見(jiàn)的任何異?，F(xiàn)象。4由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)。5有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。5培訓(xùn)記錄【】符合“”，并 輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。監(jiān)管記錄，自查記錄【】符合“”，并 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的

46、問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改 進(jìn)成效。督導(dǎo)改進(jìn)記錄41951有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。（）輸血科負(fù)總責(zé)，醫(yī)務(wù)科、院感辦監(jiān)管【】1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。2使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。院感辦（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。院感辦3輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。院感辦5一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。院感辦1血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋

47、制度2血液存放環(huán)境規(guī)定；冰箱溫度、消毒、細(xì)菌監(jiān)測(cè)記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看3.三證，現(xiàn)場(chǎng)查看4. 血袋保存、銷毀管理制度及記錄5一次性無(wú)害化處理記錄【】符合“”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。自查記錄推薦精選【】符合“”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。督導(dǎo)改進(jìn)記錄41952有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（）輸血科負(fù)責(zé)，各科室實(shí)施，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管【】1醫(yī)院有輸血全過(guò)程的血液管理制度。（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^(guò)程中的安全。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。（3）明確規(guī)

48、定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。（5）在血液輸注過(guò)程中不得添加任何藥物。（6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。（7）輸血全過(guò)程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。1. 輸血管理制度；安全輸血流程，流程圖；使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程；病歷資料【】符合“”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。自查記錄【】符合“”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。督導(dǎo)改進(jìn)記錄41954有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。（）輸血科、各科室

49、實(shí)施，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部監(jiān)管 【】1有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者

50、或血源弄錯(cuò)。1控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案（流程）；記錄資料；（1）培訓(xùn)記錄，提問(wèn)；（2）輸血不良反應(yīng)應(yīng)急方案；（3）輸血不良反應(yīng)報(bào)告記錄，病歷資料；（4）見(jiàn)（2）及病歷資料；（5）輸血科調(diào)查輸血不良反應(yīng)工作記錄。（6）加做相關(guān)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)及要求（7）病歷資料（8）見(jiàn)（5）（9）現(xiàn)場(chǎng)查看（10）職能部門會(huì)同輸血科評(píng)價(jià)反饋記錄推薦精選3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記

51、錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。（10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為 100%。2相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。 3相關(guān)部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。2、不良反應(yīng)調(diào)查記錄3、培訓(xùn)記錄?！尽糠稀啊?，并1科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。2有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。3有血液輸注無(wú)效的管理措施。4有輸血傳染性疾病的

52、管理措施和上報(bào)制度1.科室自查記錄2.培訓(xùn)記錄3.血液輸注無(wú)效的管理措施4.輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度及記錄【】符合“”，并1相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。2職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。1.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、查看2.督導(dǎo)改進(jìn)記錄二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4.20.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)【C】1.有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。2.有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。3重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）1.針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危