病歷書寫規(guī)范簡明版

1、病例書寫規(guī)范一，24h入院記錄一般情況：姓名、性別、年齡等主訴：發(fā)生某癥狀多少年，加重伴某癥狀多少天（間斷性發(fā)生某癥狀多少年，再發(fā)多少天）現(xiàn)病史：患者某時某地，因某發(fā)生某癥狀，部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、以及發(fā)展演變情況如何。曾至某醫(yī)院行某檢查，示某，診斷某，予某治療，緩解或效不顯。本次加重或再發(fā)情況如何，故來我院，門診以某收入入院癥見：某癥狀，部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解或加劇因素，伴隨某癥狀，某具有鑒別意義的陰性癥狀。發(fā)病以來，精神，意識，納眠，二便，體力，體重如何既往史：既往健康狀況如何，有無某疾病史（高血壓，糖尿病，高血脂，肝炎，結(jié)核，血吸蟲，外傷，手術(shù)，輸血史），現(xiàn)如何，服某藥，

2、效如何過敏史：有無藥食及其他過敏史個人史：出生成長于某地，生活工作條件如何，有無疫水疫區(qū)接觸史，有無煙酒不良嗜好等家族史：父母兄弟姐妹健康狀況如何，有無家族遺傳病史月經(jīng)、婚育史：女性患者記錄初潮年齡，經(jīng)期與月經(jīng)周期，末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡，經(jīng)量、色、質(zhì)如何、有無痛經(jīng)，孕幾產(chǎn)幾流幾；男女患者記錄是否適齡婚育，育有幾子幾女，配偶及子女健康狀況如何體格檢查：包括生命體征，一般情況，皮膚粘膜，淺表淋巴結(jié)，頭部及五官，頸部，胸部（肺心等)，腹部(肝脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等?？茩z查（同首程）：Bp，神志，精神如何；雙肺呼吸音，肺部某區(qū)有無干濕性啰音，HR，律齊否，各瓣膜聽診區(qū)有無

3、病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及，雙下肢不腫；舌脈如何輔助檢查（同首程）：某時于某醫(yī)院查某，示某初步診斷：中醫(yī)診斷1.某病 某證型2.某病 某證型西醫(yī)診斷1.某病2.某病醫(yī)師簽名及日期補(bǔ)充/修正診斷（補(bǔ)充/修正診斷一定要在病程中體現(xiàn)）：1.2.醫(yī)師簽名及日期二，8h首次病程記錄（第一部分）患者某，性別，年齡，因某收入院現(xiàn)病史如何入院癥見：既往史、過敏史、家族史如何體格檢查： T，P，R，Bp神清，精神可。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，形體適中，面容正常，表情自然，自主體位，步入病房，查體合作。全身皮膚及黏膜無黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。伸舌居中，頸軟，

4、頸靜脈無怒張，甲狀腺不腫。咽部無充血，扁桃體無腫大。氣管居中，胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界不大，HR，律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及，Murfy征（），移動性濁音（），雙腎區(qū)叩擊痛（），腹部血管無雜音，雙下肢不腫，四肢肌力及肌張力正常，雙巴氏征（）?？茩z查：Bp，神志，精神如何；雙肺呼吸音，有無干濕性啰音，HR，律齊否，各瓣膜聽診區(qū)有無病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及，雙下肢不腫；舌脈如何輔助檢查（入院前相關(guān)檢查及入院檢查）（第二部分）診斷依據(jù)：中醫(yī)：結(jié)合病史，四診合參，辨屬中醫(yī)某病，證屬某?；颊呷绾稳绾?，發(fā)為某病，證見某某，舌脈如何，支持

5、診斷西醫(yī)：1.患者某，性別，年齡，因某收入院2.入院癥見3.既往史，過敏史，家族史4.?？茩z查（同上）5.輔助檢查（同上）鑒別診斷:中醫(yī)：中醫(yī)當(dāng)與某鑒別，后者有某特點(diǎn)西醫(yī)：西醫(yī)當(dāng)與某鑒別，后者有某特點(diǎn)，行某檢查可明確診斷入院診斷中醫(yī)：1.某病，某證型2.某病，某證型西醫(yī)：1.某病2.某?。ǖ谌糠郑┰\療計劃1.完善相關(guān)檢查，明日行某檢查以明確診斷2.予某治療3.請示上級醫(yī)師指導(dǎo)治療醫(yī)師簽字及日期三，48h主治醫(yī)師首次查房記錄患者現(xiàn)在情況如何，有無新情況，精神，納眠，二便情況如何（患者訴主要癥狀緩解或加重，具體部位，性質(zhì)，程度，持續(xù)時間如何。伴某癥狀，某具有鑒別意義的陰性癥狀。有無新情況。精神，

6、意識，納眠，二便，體力及體重情況如何）查體（今日）：輔檢（今日）：診斷：中醫(yī)：1.某病，某證型2.某病，某證型西醫(yī)：1.某病2.某病處理：1.2.3.上級醫(yī)師簽名，醫(yī)師簽名及日期（主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄一般每周兩次，主任或副主任醫(yī)師查房記錄每周至少一次。日常病程記錄對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。當(dāng)日有醫(yī)囑的，必須書寫病程記錄）四，3d主任醫(yī)師查房記錄一，病例特點(diǎn)1，患者某，性別，年齡，因某收入院2，入院癥見：3，既往史、過敏史，家族史4，體格檢查

7、（今日?？茩z查）5，輔助檢查（回報前三日輔檢）二，目前診斷（第三日在這里修正或補(bǔ)充入院記錄中的初步診斷，并在入院記錄末添加修正或補(bǔ)充診斷；在普通病程中修正或補(bǔ)充診斷的，要寫明修正或補(bǔ)充診斷的依據(jù)，并在入院記錄末作修正或補(bǔ)充診斷，紀(jì)錄日期并簽名）中醫(yī)診斷：1.某病，某證型2.某病，某證型西醫(yī)診斷：1.某病2.某病鑒別診斷:中醫(yī)：中醫(yī)當(dāng)與某鑒別，后者有某特點(diǎn)；西醫(yī)：西醫(yī)當(dāng)與某鑒別，后者有某特點(diǎn)，行某檢查可明確診斷三，下一步診療計劃某主任醫(yī)師查看病人，結(jié)合病史，癥狀，體征和輔檢等認(rèn)為，患者如何如何，發(fā)為某病，證見某某，舌脈如何，治當(dāng)如何如何。指導(dǎo)處理如下：1.2.3.四，上級醫(yī)師簽名，醫(yī)師簽名及日期

8、五，后24h出院記錄入院情況：患者姓名，性別，年齡，因某收入院。入院癥見某。查體如何。舌脈如何入院診斷：中醫(yī)：1.某病，某證型2.某病，某證型西醫(yī)：1.某病2.某病輔檢及結(jié)果：某日查某，示某；某日復(fù)查某，示某診療經(jīng)過：入院完善相關(guān)檢查；予某治療（西醫(yī)治療原則）；以某治療為主（如針灸）；予某某某治療（具體如針刺、電針、艾灸、拔罐等）出院情況：患者現(xiàn)在情況如何，精神，納眠，二便情況如何；查體如何。舌脈如何出院診斷：中醫(yī)：1.某病，某證型2.某病，某證型西醫(yī)：1.某病2.某病出院醫(yī)囑：1，慎起居，節(jié)飲食，避風(fēng)寒，注意休息，適當(dāng)運(yùn)動；2，院外堅持服藥，監(jiān)測血壓、血糖等；3，定期復(fù)查，不適隨診醫(yī)師簽名及日期（住院天數(shù)=出院日期-入院日期，“算入不算出”。出院前一日臨囑開出“明日出院”，開出當(dāng)日做完治療下午即可找醫(yī)師領(lǐng)取出