疾病基礎知識課件

1、疾病基礎知識1疾病基礎知識疾病基礎知識Arcoxia疾病基礎知識2Agenda急性痛風性關節(jié)炎急性痛風性關節(jié)炎骨關節(jié)炎骨關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎疼痛疼痛疾病基礎知識3正常的關節(jié)正常的關節(jié)關節(jié)軟骨：滑膜關節(jié)的骨接觸面各覆蓋一層很薄的，使得骨與骨之間的運動幾乎沒有摩擦。關節(jié)囊：包繞滑膜關節(jié)，關節(jié)囊很強大，足以使骨保持在正常的位置滑膜：覆蓋關節(jié)囊的內層的膜，能產生滑液滑液：充滿關節(jié)腔，給關節(jié)軟骨的提供氧氣和養(yǎng)料疾病基礎知識4正常的關節(jié)正常的關節(jié)疾病基礎知識5正常的關節(jié)正常的關節(jié)疾病基礎知識6關節(jié)炎的癥狀和體征關節(jié)炎的癥狀和體征 最常見的癥狀最常見的癥狀:疼痛、僵硬、腫脹、乏力（或運動疼痛、僵硬

2、、腫脹、乏力（或運動困難）疲勞困難）疲勞關節(jié)不穩(wěn)定和關節(jié)不穩(wěn)定和/或不潤滑及裂縫音，或關節(jié)捻發(fā)音或不潤滑及裂縫音，或關節(jié)捻發(fā)音軟骨、骨、關節(jié)的軟組織明顯的破壞，導致功能軟骨、骨、關節(jié)的軟組織明顯的破壞，導致功能損害和致殘損害和致殘 精神癥狀：疲勞和精神壓抑精神癥狀：疲勞和精神壓抑疾病基礎知識7急性痛風性關節(jié)炎急性痛風性關節(jié)炎疾病基礎知識8定義定義突然發(fā)作，極易反復發(fā)作并伴劇烈突然發(fā)作，極易反復發(fā)作并伴劇烈疼痛的關節(jié)炎性疾病疼痛的關節(jié)炎性疾病先天遺傳代謝缺陷性疾病先天遺傳代謝缺陷性疾病血中尿酸含量過高（高尿酸血癥）血中尿酸含量過高（高尿酸血癥）而導致單鈉尿酸沉積在關節(jié)內而導致單鈉尿酸沉積在關節(jié)內

3、疾病基礎知識9尿酸代謝 尿酸是一種微溶于水的白色晶體物質，常見于正常尿酸是一種微溶于水的白色晶體物質，常見于正常尿液中尿液中尿酸是體內嘌呤代謝產物尿酸是體內嘌呤代謝產物腺嘌呤和鳥嘌呤是腺嘌呤和鳥嘌呤是RNA和和DNA的關鍵成分。嘌呤在的關鍵成分。嘌呤在能量代謝和細胞間信號傳導中也起重要作用。這些能量代謝和細胞間信號傳導中也起重要作用。這些物質既可以在體內合成，也可以從飲食中攝取。物質既可以在體內合成，也可以從飲食中攝取。代謝反應主要發(fā)生于肝臟代謝反應主要發(fā)生于肝臟尿酸形成后通過腎臟從尿液中排出體外尿酸形成后通過腎臟從尿液中排出體外疾病基礎知識10尿酸合成的代謝通路尿酸合成的代謝通路 通過尿液排

4、出體外通過尿液排出體外疾病基礎知識11高尿酸血癥的病因高尿酸血癥的病因腎臟對尿酸的排泄能力降低（即尿酸清除率下降）腎臟對尿酸的排泄能力降低（即尿酸清除率下降） 腎臟血流量減少的病人腎臟血流量減少的病人:腎衰竭、酮癥酸中毒 使用噻嗪類利尿劑的病人使用噻嗪類利尿劑的病人 體內嘌呤合成增加體內嘌呤合成增加尿酸合成增加的代謝異常病人尿酸合成增加的代謝異常病人細胞代謝加快的病人細胞代謝加快的病人:白血病白血病膳食中嘌呤攝取增加的病人，尤其是同時酗酒者膳食中嘌呤攝取增加的病人，尤其是同時酗酒者細胞過量破壞：慢性溶血，燒傷，化療，放療細胞過量破壞：慢性溶血，燒傷，化療，放療疾病基礎知識12高尿酸血癥的病因高

5、尿酸血癥的病因在正常生理性在正常生理性pH值、溫度、鈉離子濃度下，尿酸水值、溫度、鈉離子濃度下，尿酸水平達到平達到7.0 mg/dL時就達到飽和濃度時就達到飽和濃度尿酸濃度高于該溶解限度后，尿酸就可能從溶液中尿酸濃度高于該溶解限度后，尿酸就可能從溶液中沉淀出形成結晶，增加形成痛風和尿路結石的危險沉淀出形成結晶，增加形成痛風和尿路結石的危險性性溫度降低時尿酸鹽的溶解度明顯下降，針狀尿酸鈉溫度降低時尿酸鹽的溶解度明顯下降，針狀尿酸鈉結晶體就可沉積在結晶體就可沉積在 無血管的組織如軟骨無血管的組織如軟骨 血管很少的組織如肌腱和韌帶血管很少的組織如肌腱和韌帶 增加了外周關節(jié)和較冷組織（耳朵）發(fā)生尿酸結

6、增加了外周關節(jié)和較冷組織（耳朵）發(fā)生尿酸結晶沉積的可能性晶沉積的可能性疾病基礎知識13高尿酸血癥高尿酸血癥高尿酸血癥可能毫無癥狀一項對2046例健康男性進行了15年隨訪研究表明男性尿酸水平在9 mg/mL以上時，痛風的年發(fā)生率是4.9。尿酸濃度在7.08.9 mg/mL時，痛風的發(fā)生率只有0.5；尿酸濃度低于7.0mg/mL時，痛風的發(fā)生率只有0.1。高尿酸血癥與其他疾病也有關，如肥胖癥和高甘油三脂血癥。疾病基礎知識14高尿酸血癥高尿酸血癥 血清中尿酸鹽濃度異常升高血清中尿酸鹽濃度異常升高男性男性7.0 mg/dl（0.42 mmol/L）女性女性6.0 mg/dl（0.36 mmol/L）疾

7、病基礎知識15臨床特點臨床特點 發(fā)病年齡和性別特征發(fā)病年齡和性別特征男性男性90以上的病人為男性以上的病人為男性高峰發(fā)病年齡為高峰發(fā)病年齡為4050歲歲女性女性在絕經前很少發(fā)生痛風在絕經前很少發(fā)生痛風發(fā)病年齡一般是在發(fā)病年齡一般是在60歲以后歲以后疾病基礎知識16臨床特點臨床特點發(fā)作沒有先兆發(fā)作沒有先兆誘發(fā)因素：過度攝食富含嘌呤的飲食、尤其誘發(fā)因素：過度攝食富含嘌呤的飲食、尤其是同時飲酒，輕微創(chuàng)傷、手術、疲勞、情緒是同時飲酒，輕微創(chuàng)傷、手術、疲勞、情緒激動、感染等激動、感染等典型癥狀：夜間發(fā)作的單個或多個關節(jié)的劇典型癥狀：夜間發(fā)作的單個或多個關節(jié)的劇烈疼痛，逐漸加重，難以忍受，疼痛劇烈可烈疼痛

8、，逐漸加重，難以忍受，疼痛劇烈可使病人醒來使病人醒來伴隨全身急性感染癥狀：伴隨全身急性感染癥狀：寒戰(zhàn)，發(fā)熱，畏寒寒戰(zhàn)，發(fā)熱，畏寒痛風石痛風石疾病基礎知識17臨床特點臨床特點最常累及：踇趾基底部（最常累及：踇趾基底部（90%）足痛足痛風風常見累及關節(jié)：足弓，踝，膝，腕，肘關常見累及關節(jié)：足弓，踝，膝，腕，肘關節(jié)（血循環(huán)較差，尿酸易在溫度較低處結節(jié)（血循環(huán)較差，尿酸易在溫度較低處結晶）晶）很少累及：脊柱，髖，肩很少累及：脊柱，髖，肩疾病基礎知識18病情進程病情進程輕度發(fā)作：輕度發(fā)作：12天之內緩解天之內緩解嚴重發(fā)作：進展快速，幾小時之內逐漸加重嚴重發(fā)作：進展快速，幾小時之內逐漸加重，持續(xù)，持續(xù)13

9、天，在一周以上時間內緩解。癥天，在一周以上時間內緩解。癥狀的完全消退需要數周狀的完全消退需要數周初次發(fā)作常常是單關節(jié)受累，后繼的發(fā)作可初次發(fā)作常常是單關節(jié)受累，后繼的發(fā)作可能同時或逐步累及多個關節(jié)能同時或逐步累及多個關節(jié)無癥狀間期，隨著病情進展間期逐漸縮短無癥狀間期，隨著病情進展間期逐漸縮短結局：病變關節(jié)發(fā)生永久性損害結局：病變關節(jié)發(fā)生永久性損害疾病基礎知識19痛風石痛風石 形成原因：尿酸鹽結晶在關節(jié)和肌踺周圍形成原因：尿酸鹽結晶在關節(jié)和肌踺周圍 沉積沉積臨床表現：關節(jié)周圍皮下結節(jié)狀的尿酸單臨床表現：關節(jié)周圍皮下結節(jié)狀的尿酸單鈉晶體聚集鈉晶體聚集通常病程超過通常病程超過10年后才會出現年后才會

10、出現最常見的部位：手指和腳趾最常見的部位：手指和腳趾較少見部位：耳，腎臟，肘關節(jié)較少見部位：耳，腎臟，肘關節(jié)疾病基礎知識20痛風病例痛風病例疾病基礎知識21診斷診斷病史病史體格檢查體格檢查高尿酸血癥高尿酸血癥確診：在組織或關節(jié)液中可找到針狀尿確診：在組織或關節(jié)液中可找到針狀尿酸結晶酸結晶疾病基礎知識22治療原則治療原則控制炎癥，緩解癥狀控制炎癥，緩解癥狀防止復發(fā)防止復發(fā)治療高尿酸血癥治療高尿酸血癥區(qū)別對于痛風的急性發(fā)作的治療和針對高區(qū)別對于痛風的急性發(fā)作的治療和針對高尿酸血癥的預防性治療非常重要尿酸血癥的預防性治療非常重要疾病基礎知識23治療措施治療措施 傳統(tǒng)治療藥物：秋水仙素傳統(tǒng)治療藥物：秋

11、水仙素非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥 大劑量大劑量 起效較快：初始劑量通?？稍谄鹦л^快：初始劑量通常可在2小時內緩解疼小時內緩解疼痛痛 對于患有腎功能不全、高血壓、消化性潰瘍或對于患有腎功能不全、高血壓、消化性潰瘍或胃病的病人應謹慎。胃病的病人應謹慎。皮質激素，直接注射入關節(jié)腔。皮質激素，直接注射入關節(jié)腔。疾病基礎知識24秋水仙素秋水仙素秋水仙素是秋藏紅花的一種生物堿衍生物，具秋水仙素是秋藏紅花的一種生物堿衍生物，具有顯著的抗炎活性有顯著的抗炎活性推薦劑量：推薦劑量：初始劑量：初始劑量：1mg隨后每隨后每2小時增加小時增加0.5至至1mg直至痛風緩解，直至痛風緩解，最大劑量達到最大劑量達到7-8mg

12、在在48小時之內給于的劑量不應超過最大劑量小時之內給于的劑量不應超過最大劑量 起效時間：起效時間：24小時之內緩解痛風發(fā)作小時之內緩解痛風發(fā)作疾病基礎知識25秋水仙素秋水仙素大多數不良反應與劑量相關，給予低劑量可消失最常見：胃腸道癥狀（腹瀉和嘔吐）輕度腎功能不全的病人，給予低劑量的秋水仙素，有報道會出現一種肌肉神經病變。表現為肌肉無力和神經功能障礙靜脈注射秋水仙素的胃腸道副作用較少，但可能要6個小時才能完全起效，潛在全身毒性也較大。 其毒性劑量接近于治療劑量，口服用藥小心調整劑量疾病基礎知識26預防用藥預防用藥采用規(guī)律的小劑量秋水仙素或非甾體抗炎藥采用規(guī)律的小劑量秋水仙素或非甾體抗炎藥預防后繼

13、發(fā)作預防后繼發(fā)作秋水仙素的推薦預防劑量：秋水仙素的推薦預防劑量： 0.5mg/每天每天0.6mg每天每天3次次療可能需要維持療可能需要維持1至至2年年疾病基礎知識27治療高尿酸血癥治療高尿酸血癥生活方式改變：減輕體重，限制酒精攝入生活方式改變：減輕體重，限制酒精攝入以及適當的嘌呤攝入，避免高嘌呤食物以及適當的嘌呤攝入，避免高嘌呤食物增加液體攝入：（增加液體攝入：（3L/天）天）尿酸排泄劑：丙磺舒和磺吡酮尿酸排泄劑：丙磺舒和磺吡酮減少尿酸合成：別嘌呤醇治療對尿酸排泄減少尿酸合成：別嘌呤醇治療對尿酸排泄劑沒有反應的病人，或有痛風石，腎結石劑沒有反應的病人，或有痛風石，腎結石或痛風導致的腎功能不全的

14、病人或痛風導致的腎功能不全的病人疾病基礎知識28治療高尿酸血癥治療高尿酸血癥由于決定采用降低尿酸的藥物意味著終生用藥，醫(yī)生們可能要等到病人經受兩次或三次發(fā)作之后才推薦采用抗高尿酸血癥藥物。用于治療高尿酸血癥的藥物要么可增加腎臟對于尿酸的排泄（尿酸排泄劑尿酸排泄劑），要么通過抑制黃嘌呤氧化酶來減少尿酸的合成。對于阻斷黃嘌呤氧化酶過敏的病人或尿中尿酸排泄率較低的病人可選擇采用尿酸排泄劑。對于有腎臟疾病或尿中尿酸排泄率較高的病人選擇采用黃嘌呤氧化酶抑制劑。疾病基礎知識29治療高尿酸血癥治療高尿酸血癥最常用的尿酸排泄劑是丙磺舒和磺吡酮。丙磺舒對于75%的病人有效，但是可能出現許多種藥物間反應，胃腸道副

15、作用以及皮疹。磺吡酮是一種更有效的尿酸排泄劑。別嘌呤醇可通過減少尿酸合成降低血清尿酸水平。該藥通常用于治療對尿酸排泄劑沒有反應的病人，或有痛風石，腎結石或痛風導致的腎功能不全的病人。疾病基礎知識30要點總結要點總結痛風是急性發(fā)作并反復發(fā)作的關節(jié)炎，病因是由于尿酸鈉或尿酸結晶在關節(jié)和肌腱中沉積。痛風與高尿酸血癥有關。痛風進展的危險性的增加與高尿酸血癥的程度和持續(xù)時間有關。痛風主要見于男性，發(fā)病率高峰年齡介于40歲和50歲之間。痛風的疼痛通常起病較急，常見于夜間，常累及大腳趾關節(jié)。疼痛劇烈難忍。痛風發(fā)作伴隨有局部和全身炎癥癥狀。嚴重的慢性痛風可能形成痛風石，也可能與尿道結石和腎功能障礙相關。急性痛

16、風發(fā)作的治療主要是終止發(fā)作和緩解疼痛。非甾體類抗炎藥，秋水仙素和關節(jié)內皮質激素對于急性發(fā)作的治療是很有效的。此外，秋水仙素和非甾體類抗炎藥可用于預防性治療，尤其在開始抗高尿酸血癥治療的時候，可預防急性發(fā)作。尿酸排泄劑，例如丙磺舒和磺吡酮，可通過增加尿酸的排泄用于治療高尿酸血癥。相反的是，別嘌呤醇通過減少尿酸合成來降低血尿酸水平。疾病基礎知識31疾病基礎知識32定義定義 骨關節(jié)炎是一種骨關節(jié)炎是一種軟骨損傷軟骨損傷和和骨質增生骨質增生所造成所造成的一種的一種慢性慢性關節(jié)炎，其特征臨床表現為受累關節(jié)僵關節(jié)炎，其特征臨床表現為受累關節(jié)僵硬，活動時關節(jié)腫痛加劇和功能障礙，又稱骨關節(jié)硬，活動時關節(jié)腫痛加

17、劇和功能障礙，又稱骨關節(jié)病、退行性關節(jié)炎、增生性關節(jié)炎、肥大性關節(jié)炎。病、退行性關節(jié)炎、增生性關節(jié)炎、肥大性關節(jié)炎。疾病基礎知識33定義定義骨關節(jié)炎并不是單純的一種疾病，而是影響滑膜關節(jié)的一組極為常見的疾病的統(tǒng)稱，其隨年齡的增長而發(fā)病率升高。骨關節(jié)炎可由許多不同的關節(jié)損傷所引起，從而導致其情況和病情具有多樣性，因此很難對骨關節(jié)炎做出一個滿意的臨床確診 骨關節(jié)炎被定義為可活動關節(jié)內在的非炎性改變，特征為關節(jié)軟骨的退化，以及關節(jié)面和關節(jié)腔內新骨的形成。疾病基礎知識34病因病因：不明：不明最可能的原因：最可能的原因：合成軟骨的成分異常（膠原，粘蛋白）合成軟骨的成分異常（膠原，粘蛋白）軟骨表面變薄，易

18、破裂軟骨表面變薄，易破裂關節(jié)邊緣骨過度生長關節(jié)邊緣骨過度生長分類：分類： 原發(fā)性原發(fā)性 衰老、肥胖、遺傳衰老、肥胖、遺傳 繼發(fā)性繼發(fā)性 長期反復使用某關節(jié)、畸形、長期反復使用某關節(jié)、畸形、 損傷、感染、關節(jié)疾病損傷、感染、關節(jié)疾病疾病基礎知識35軟骨損傷軟骨損傷疾病基礎知識36疾病基礎知識37早期骨關節(jié)炎 關節(jié)軟骨變得凹凸不平。此時會有輕微的疼痛僵硬現象?；び邪l(fā)炎現象產生 晚期骨關節(jié)炎 關節(jié)軟骨的破壞更劇烈使得骨表面直接暴露。疼痛、僵硬及發(fā)炎現象更加嚴重疾病基礎知識38疾病基礎知識39臨床表現臨床表現 1 1、關節(jié)疼痛，是最主要的癥狀關節(jié)疼痛，是最主要的癥狀好發(fā)部位：好發(fā)部位：膝、髖、脊柱膝

19、、髖、脊柱( (腰、頸、胸椎腰、頸、胸椎) )手手( (遠端指間關節(jié)，近端指間關節(jié)遠端指間關節(jié)，近端指間關節(jié)) )，第一腕掌關節(jié)，第一腕掌關節(jié)， 第一跖趾關節(jié)。第一跖趾關節(jié)。緩慢發(fā)展：輕緩慢發(fā)展：輕中度，間歇中度，間歇持續(xù)持續(xù)與活動有關：休息與活動有關：休息 ，活動活動 ，晝，晝 ，夜夜 。局部壓痛局部壓痛疾病基礎知識402 2、關節(jié)活動有骨響聲或磨擦音、關節(jié)活動有骨響聲或磨擦音3 3、關節(jié)腫大或骨性肥大、關節(jié)腫大或骨性肥大4 4、關節(jié)僵硬：晨僵、關節(jié)僵硬：晨僵3030分鐘分鐘疾病基礎知識41骨贅骨贅在關節(jié)的非承重區(qū)域，可能會發(fā)生骨和軟骨的過度生長（被稱為骨贅骨贅）。通常會發(fā)生在關節(jié)邊緣的周圍

20、區(qū)域。對于每個關節(jié)來說，骨贅形成的位置是特定的 -特征性的結節(jié) 這些結節(jié)可能有觸痛、紅腫，可能與關節(jié)的不穩(wěn)定性有關，也可能與疾病發(fā)展后期功能的缺失有關 骨贅使得有骨關節(jié)炎的關節(jié)尺寸逐漸增大 疾病基礎知識42骨關節(jié)炎常見累及部位骨關節(jié)炎常見累及部位疾病基礎知識43晚期骨關節(jié)炎晚期骨關節(jié)炎疾病基礎知識44特定關節(jié)部位的骨關節(jié)炎手部骨關節(jié)炎手部骨關節(jié)炎女性比男性常見，具有明顯的遺傳傾向。最顯著的體征： 遠端指間關節(jié)的堅硬隆起（Heberdens結節(jié)） 近端指間關節(jié)的堅硬隆起（Bouchards結節(jié)）。結節(jié)一般有壓痛，紅腫疾病基礎知識45疾病基礎知識46膝部骨關節(jié)炎膝部骨關節(jié)炎兩種類型兩種類型年輕（以

21、男性為代表），有膝蓋外傷史或手術史年輕（以男性為代表），有膝蓋外傷史或手術史（尤其是半月板切除術），但是沒有其他關節(jié)炎（尤其是半月板切除術），但是沒有其他關節(jié)炎的跡象的跡象中老年人，通常是比較肥胖的女性患者。后者膝中老年人，通常是比較肥胖的女性患者。后者膝關節(jié)炎通常會伴隨其他關節(jié)部位的關節(jié)炎病變關節(jié)炎通常會伴隨其他關節(jié)部位的關節(jié)炎病變 癥狀包括步行時疼痛、關節(jié)強直、上下樓梯困難癥狀包括步行時疼痛、關節(jié)強直、上下樓梯困難進展比較緩慢。病情可能在幾年時間內都保持相對進展比較緩慢。病情可能在幾年時間內都保持相對的穩(wěn)定狀態(tài)的穩(wěn)定狀態(tài)疾病基礎知識47髖關節(jié)炎髖關節(jié)炎最明顯的癥狀：步行時疼痛 (有效的臨床

22、試驗診斷 )關節(jié)僵硬，失去正常運動范圍疾病基礎知識48實驗室檢查：實驗室檢查：無特異的實驗室檢查方法：無特異的實驗室檢查方法： 血沉、血沉、C C反應蛋白反應蛋白、血、尿常規(guī)均正常。、血、尿常規(guī)均正常。關節(jié)液見白細胞輕度增加關節(jié)液見白細胞輕度增加疾病基礎知識49X X線關節(jié)檢查：線關節(jié)檢查：是最重要的診斷方法，是最重要的診斷方法，按病情輕重可出現下列改變：按病情輕重可出現下列改變：關節(jié)間隙變窄；關節(jié)間隙變窄；軟骨下骨質硬化；軟骨下骨質硬化；關節(jié)緣骨贅形成；關節(jié)緣骨贅形成；軟骨下骨質出現囊性變；軟骨下骨質出現囊性變；骨變形或關節(jié)半脫位骨變形或關節(jié)半脫位疾病基礎知識50診斷診斷1 1、典型臨床表現

23、、典型臨床表現2 2、X X線的線的OAOA骨質改變骨質改變3 3、排除其他炎性關節(jié)炎、排除其他炎性關節(jié)炎疾病基礎知識51治療目標：治療目標：1 1、控制癥狀，控制癥狀，解決疼痛。解決疼痛。2 2、改善疾病過程，改善疾病過程，保護關節(jié)功能，防止殘廢保護關節(jié)功能，防止殘廢。疾病基礎知識52治療措施：治療措施：1 1、對癥治療對癥治療 解熱鎮(zhèn)痛藥：解熱鎮(zhèn)痛藥：如撲熱息痛 非類固醇抗炎藥：非類固醇抗炎藥：如NSAIDs及COX2抑制劑 皮質類固醇激素：皮質類固醇激素：僅限于關節(jié)腔內注射2 2、延緩疾病過程延緩疾病過程 調整個人生活方式 物理、針灸、按摩和體育治療 軟骨保護劑：透明質酸、硫酸葡萄酸胺等

24、 當其他治療手段無法緩解癥狀時，可考慮手術治療疾病基礎知識53疾病基礎知識54疾病基礎知識55定義定義 RA RA是一種以是一種以慢性慢性、對稱性對稱性、多發(fā)性外周關節(jié)炎、多發(fā)性外周關節(jié)炎為主要臨床表現的為主要臨床表現的全身性、自身免疫性疾病全身性、自身免疫性疾病。疾病基礎知識56病因病因病因不明，目前認為有一定的遺傳傾向 一種可能性是感染性病原體如支原體感染支原體感染觸發(fā)疾病，激發(fā)一系列引起慢性炎癥的事件炎癥可來自關節(jié)結構的慢性感染關節(jié)內積聚微生物廢物關節(jié)組織損傷，激發(fā)機體的免疫系統(tǒng)當機體的免疫系統(tǒng)開始攻擊自身組織時，患者就產生了自身免疫性自身免疫性疾病疾病基礎知識57流行病學流行病學骨關節(jié)

25、炎的患病率大約比類風濕性關節(jié)炎高骨關節(jié)炎的患病率大約比類風濕性關節(jié)炎高7倍倍 世界各地不同人群中類風濕性關節(jié)炎患病率相似世界各地不同人群中類風濕性關節(jié)炎患病率相似在白種人中，歐洲和北美人群的成年人類風濕性關節(jié)在白種人中，歐洲和北美人群的成年人類風濕性關節(jié)炎患病率大約是炎患病率大約是0.52女性類風濕關節(jié)炎的發(fā)生率大約是男性的女性類風濕關節(jié)炎的發(fā)生率大約是男性的24倍倍疾病基礎知識58臨床表現臨床表現關節(jié)表現：關節(jié)表現： 特點：慢性、對稱性、多發(fā)性，最后局限于某些關節(jié)特點：慢性、對稱性、多發(fā)性，最后局限于某些關節(jié) 好發(fā)部位：最常見：近端指間關節(jié)，掌指關節(jié)好發(fā)部位：最常見：近端指間關節(jié)，掌指關節(jié),

26、腕關節(jié)腕關節(jié) 其次：膝關節(jié)，踝、肘、肩、髖關節(jié)，其次：膝關節(jié)，踝、肘、肩、髖關節(jié)，25%有頸椎受累有頸椎受累 手部典型改變：手部典型改變：手部小關節(jié)(特別是近端指間關節(jié)和掌指關節(jié)特別是近端指間關節(jié)和掌指關節(jié)),早期-梭形腫脹晚期-關節(jié)畸型 晨僵：晨僵： 晨起后或長時間休息后關節(jié)僵硬超過30分鐘者常見.午后可出現疲勞與不適. 1小時，小時，判斷病情活動有意義判斷病情活動有意義疾病基礎知識59臨床表現臨床表現關節(jié)表現：關節(jié)表現： 最敏感的體征: 壓痛 最特異性的體征.：多數活動性發(fā)炎關節(jié)最終出現 滑膜增厚, 關節(jié)畸形 尤其是屈曲攣縮. 手指尺側偏移, 伸肌腱從掌指關節(jié)滑脫, 這是本病典型的體征 腕

27、管綜合征可能是由于腕關節(jié)滑膜炎所致. 腘窩囊腫破裂酷似深靜脈血栓形成.疾病基礎知識60關節(jié)外表現關節(jié)外表現全身癥狀：發(fā)熱、食欲全身癥狀：發(fā)熱、食欲 、乏力、貧血。、乏力、貧血。類風濕結節(jié)類風濕結節(jié)反映病情活動，關節(jié)炎較重。反映病情活動，關節(jié)炎較重。近近30%30%患者患者, ,通常發(fā)生在皮下易受損的部位通常發(fā)生在皮下易受損的部位( (如前臂伸側如前臂伸側表面表面). ). 臨床表現臨床表現疾病基礎知識61臨床表現臨床表現 漿膜炎漿膜炎心包炎心包炎:RA累及心臟的最常見表現。胸膜炎胸膜炎 血管炎（血管炎（血管和淋巴管的炎癥反應）最常見皮疹、潰瘍和近指甲邊緣的病損 干燥性結膜炎干燥性結膜炎（KCS

28、） 淀粉樣變性淀粉樣變性機體組織內有微小的蛋白纖維沉積。最常累及腎臟,導致慢性腎功能衰竭。疾病基礎知識62類風濕性關節(jié)炎身體各部的累及頻率類風濕性關節(jié)炎身體各部的累及頻率 疾病基礎知識63晚期關節(jié)畸形晚期關節(jié)畸形疾病基礎知識64晚期關節(jié)畸形晚期關節(jié)畸形疾病基礎知識65正常手和類風濕性關節(jié)炎手的正常手和類風濕性關節(jié)炎手的X線平線平片片 疾病基礎知識66類風濕結節(jié)類風濕結節(jié)疾病基礎知識67實驗室檢查實驗室檢查特異性檢查特異性檢查血沉血沉 ：9090類風濕因子類風濕因子滴度滴度 ：乳膠凝集法：乳膠凝集法 1/201/20；滴度與活動性、；滴度與活動性、 嚴重性成正比。嚴重性成正比。關節(jié)滑液：關節(jié)滑液

29、：白細胞白細胞 20000-75000/mm320000-75000/mm3，中性，中性WBC WBC 升高，粘升高，粘 度及度及含糖量含糖量 輕至中等貧血輕至中等貧血C C反應蛋白反應蛋白 疾病基礎知識68關節(jié)關節(jié)X X線檢查線檢查：重要，對確診、分期、監(jiān)測?。褐匾瑢Υ_診、分期、監(jiān)測病 情均有意義，以手腕關節(jié)最有價值。情均有意義，以手腕關節(jié)最有價值。X X線分期：線分期：1 1、關節(jié)周軟組織腫脹陰影或關節(jié)端骨質疏松、關節(jié)周軟組織腫脹陰影或關節(jié)端骨質疏松2 2、關節(jié)腔狹窄、關節(jié)腔狹窄3 3、關節(jié)內出現鑿樣破壞性改變、關節(jié)內出現鑿樣破壞性改變4 4、關節(jié)纖維性或骨性強直、關節(jié)纖維性或骨性強直疾

30、病基礎知識69診斷診斷根據根據19871987年年ARAARA分類標準分類標準1 1、晨僵持續(xù)、晨僵持續(xù)1 1小時，病程至少小時，病程至少6 6周；周；2 2、有三個或三個以上關節(jié)腫脹，至少、有三個或三個以上關節(jié)腫脹，至少6 6周；周；3 3、腕、掌指、近指關節(jié)腫至少、腕、掌指、近指關節(jié)腫至少6 6周；周；4 4、對稱性關節(jié)腫至少、對稱性關節(jié)腫至少6 6周；周；5 5、皮下結節(jié)；、皮下結節(jié)；6 6、X X線改變線改變( (至少有骨質稀疏和關節(jié)間隙狹窄至少有骨質稀疏和關節(jié)間隙狹窄) )；7 7、RF(+)RF(+)，滴度，滴度 1:201:20有上述有上述7 7項中項中4 4項可診斷為項可診斷為

31、RARA，但早期或不典型病例應，但早期或不典型病例應具體分析具體分析。疾病基礎知識70治療目標：治療目標：緩解或緩解或減輕癥狀，減輕癥狀，尤其是解除關節(jié)疼痛尤其是解除關節(jié)疼痛控制或控制或延緩病情的發(fā)展，延緩病情的發(fā)展，防止骨關節(jié)破壞防止骨關節(jié)破壞保持關節(jié)正?；顒庸δ鼙３株P節(jié)正?；顒庸δ芫S持正常生活和勞動能力，提高生活質量維持正常生活和勞動能力，提高生活質量疾病基礎知識71治療方法治療方法1 1、一般療法、一般療法合理安排休息與活動合理安排休息與活動進行治療性鍛練，以防止關節(jié)僵直，肌進行治療性鍛練，以防止關節(jié)僵直，肌 肉萎縮肉萎縮理療理療飲食：足量蛋白質、維生素飲食：足量蛋白質、維生素疾病基礎知

32、識722 2、藥物治療藥物治療對癥治療對癥治療，NSAIDsNSAIDs及特異性及特異性COX-2COX-2抑制劑抑制劑類風濕性關節(jié)炎病人的標準療法能短期減輕或緩解癥狀，起效快，傳統(tǒng)第一線藥物但不能控制病情發(fā)展目前最常用NSAIDs：扶他林、芬必得、莫比可、奧濕克、瑞力芬、尼美舒利等。 疾病基礎知識73 慢性用藥慢性用藥輕中度疾病患者：柳氮磺吡啶，羥氯喹細胞毒性藥物或免疫抑制藥物 甲氨喋呤，硫唑嘌呤金制劑 氯金化鈉 (要用2030周的時間才能達到療效反應 )青霉胺強效免疫抑制劑 環(huán)磷酰胺 (使用甚少 )環(huán)孢霉素 A (一般僅用于甲氨喋呤或硫唑嘌呤無效的病人 )疾病基礎知識74治療方法治療方法糖

33、皮質激素糖皮質激素最迅速，最強控制RA癥狀藥物，長期應用，不良反應大，撤藥困難，且不能阻止RA的骨關節(jié)破壞一般使用最小有效劑量 RA急性發(fā)作并同時累及多個關節(jié)，而其他藥物無效疾病基礎知識75重點提要重點提要RA是一種以外周關節(jié)非特異性、通常是對稱性炎癥為特點的慢性綜合征，可導致關節(jié)內和關節(jié)周圍組織的進行性損害。RA是一種全身性的疾病，可累及全身組織。RA可由感染性病原體觸發(fā)，如病毒和支原體感染等。疾病基礎知識76要點總結要點總結RA的發(fā)病率比骨關節(jié)炎少7倍。女性中比男性更多見。RA具有遺傳性RA常見臨床特征包括晨僵，三個或多個關節(jié)區(qū)域的關節(jié)炎，對稱性關節(jié)炎，類風濕結節(jié)，血清中出現類風濕因子，特

34、征性放射影像學改變。RA全身性表現，如漿膜炎、血管炎、干燥性結膜炎、淀粉樣變性。疾病基礎知識77要點總結要點總結根據病史、典型和癥狀和體征，類風濕性關節(jié)炎的診斷并不困難。影像學標準包括軟組織腫脹，骨質疏松癥，關節(jié)邊緣侵蝕并發(fā)展呈嚴重的軟骨下骨骼侵蝕，滑膜囊腫形成，無正常骨骼修復。有助于診斷的其他影像學檢查包括特殊膠片檢查，骨骼閃爍成像，計算機體層掃描和磁共振成像。有助于確診的其他實驗室檢查包括滑膜液檢查，類風濕因子，ESR和CRP水平出現輕度貧血和血小板增多也支持診斷。疾病基礎知識78要點總結要點總結類風濕性關節(jié)炎的非藥物療法包括宣教、休息、鍛煉、理療RA的藥物療法包括一線治療藥物，如傳統(tǒng)的非

35、甾體類消炎藥、昔布類藥物，以及二線治療藥物即改變病程的藥物。非甾體類消炎藥被認為是標準治療藥物，盡管其有副作用。改變病程的藥物可以在疾病發(fā)展的早期使用。改變病程的藥物包括柳氮磺吡啶、羥氯喹、甲氨喋呤、硫唑嘌呤、氯金化鈉、青霉胺、環(huán)磷酰胺和環(huán)孢霉素 A。皮質甾體類激素可以作為一種過渡治療，先緩解炎癥，等待改變病程的藥物起效。疾病基礎知識79類風濕因子 在滑膜腔內積聚的白細胞中有T淋巴細胞，包括輔助T細胞和細胞毒性T細胞。 B淋巴細胞也在此處積聚并分化成漿細胞，產生大量抗體。有些抗體是能夠與正常IgG抗體結合的自身抗體。因此，這些是能夠與抗體結合的抗體。這些自身抗體被稱為類風濕因子類風濕因子。 可

36、在7580的類風濕性關節(jié)炎病人中檢測到IgM類風濕因子（RF），其可能參與組織損傷。 一個類風濕因子分子可以與5個IgG抗體分子結合，形成大復合物。這些免疫復合物可見于類風濕性關節(jié)炎病人的滑膜組織、滑膜液、關節(jié)軟骨。 免疫復合物可以激活補體，后者刺激巨噬細胞和其他免疫系統(tǒng)細胞。這些細胞收到刺激后，可加重炎癥反應和組織破壞。疾病基礎知識80類風濕因子 一般情況下，類風濕性關節(jié)炎的嚴重程度和全身性表現的情況與血清中類風濕因子的水平有良好的相關性。 炎性滑膜組織中的T淋巴細胞、B淋巴細胞和巨嗜細胞都釋放多種細胞因子，包括IL-1，IL-6和TNF等（見圖4-3）。這些細胞因子激活關節(jié)軟骨細胞、增強炎

37、癥過程，加速骨骼和軟骨損害。 炎癥因子、免疫復合物和滑膜炎癥共同作用，吸引具有吞噬功能的多形核白細胞（PMN）進入滑膜液。PMN吞噬免疫復合物，導致釋放更多免疫介質和大量前列腺素、白三烯和反應性氧自由基。這些物質加重了炎癥的癥狀和體征。 類風濕性關節(jié)炎的另一個特點就是形成血管翳血管翳。血管翳是來自炎性滑膜組織所形成的結締組織，包括快速生長的成纖維細胞，小血管和單核白細胞。其生長并覆蓋病變關節(jié)的關節(jié)軟骨 高濃度的白介素1和TNF-a刺激血管翳釋放降解軟骨的酶，如膠原酶和基質溶解素等。在類風濕性關節(jié)炎中，關節(jié)軟骨的破壞主要集中在血管翳形成的部位。 白介素1和TNF-a在類風濕性關節(jié)炎的發(fā)病過程中起

38、關鍵作用。這些細胞因子： 刺激軟骨細胞產生降解軟骨的酶 與前列腺素E2共同作用激活破骨細胞，對局部骨骼脫鈣作出反應 參與導致類風濕性關節(jié)炎的許多全身性癥狀疾病基礎知識81疼痛疼痛定義定義發(fā)病機理發(fā)病機理急性疼痛綜合征急性疼痛綜合征疾病基礎知識82定義定義國際疼痛研究學會（國際疼痛研究學會（IASP）：疼痛是一種與急）：疼痛是一種與急性或潛在組織損傷相關的不適感覺和情感體驗性或潛在組織損傷相關的不適感覺和情感體驗。疼痛是主觀的疼痛是主觀的 疼痛信號：傷害性感受器的特殊的疼痛信號：傷害性感受器的特殊的“疼痛受疼痛受體體”產生產生情緒反應情緒反應疼痛不僅僅是一種感受，更是一種生理狀態(tài)疼痛不僅僅是一種

39、感受，更是一種生理狀態(tài) IASP: International Association for the Study of Pain 疾病基礎知識83發(fā)病機理發(fā)病機理 各種損傷性刺激產生致痛物質（乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺及其同類的多肽類、鉀離子、氫離子及酸性代謝產物）直接興奮神經末梢的痛覺感受器沖動傳入脊髓后根的神經節(jié)細胞，脊髓丘腦側束內囊腦皮層中央后回的第一感覺區(qū)引起疼痛疾病基礎知識84疾病基礎知識85疾病基礎知識86前列腺素與疼痛前列腺素與疼痛 當機械的、化學的刺激使細胞膜磷脂結構破壞時，磷脂酶A作用于磷脂而釋放不飽和脂肪酸，其中主要為花生四烯酸，經環(huán)加氧酶或5-脂質加氧酶的催化，生成各種

40、PGS。 局部PGS通過激活某些代謝過程，使神經末梢感受器敏感性增強，感覺閾值降低，組織處于痛敏狀態(tài) 增強和延長組胺、5-羥色胺(5-HT)、緩激肽等致痛因子對神經末梢的致痛作用。 PGS在炎癥部位能引起血管擴張、紅斑、疼痛及水腫，其致炎作用是等量的組胺、緩激肽約10倍。 前列腺素E(PGE)作用最強 疾病基礎知識87. NSAID =非甾體抗炎藥物非甾體抗炎藥物; COX = 環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶摘自摘自 Wallace JL. Am J Med. 1999;107(suppl 6A):11S17S; Hinz B, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2002;300:3

41、67375; Vanegas H, et al. Prog J Pharmacol Exp Ther. 2002;300:367375; Vanegas H, et al. Prog Neurobiol. 2001;64:327363; Furst DE. Neurobiol. 2001;64:327363; Furst DE. Am J Med. 1999;107:18S26S; Vane JR, et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1998;38:97120; Fung HB, et al. Clin Ther. 1999;21:11311157.NSAID保護胃粘膜保護胃粘膜止血止血疼痛和發(fā)熱疼痛和發(fā)熱炎癥炎癥腎臟腎臟CO2XX前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素疾病基礎知識88要點總結要點總結疼痛是由實際的或潛在的組織損傷引起的一種不愉快的感覺和情感經歷。它通常是主觀得體驗。當傷害性感受器被機械的、熱力的或化學的刺激所激活時，疼痛信號就產生了?；瘜W刺激包括緩激肽、血清素、組胺、鉀離子、酸、乙酰膽堿和蛋白水解酶。有髓鞘A-纖維主要負責急性疼痛的傳導，而無髓鞘C纖維主要負責慢性疼痛的傳導?？焱葱盘栄刂录顾枨鹉X束傳至大腦，而慢痛信號沿著舊脊髓丘腦束傳至大腦，這些神經束與大腦不同的區(qū)域形成突觸連接。多種介質的生成