超聲在肩袖撕裂診療中的研究進(jìn)展

1、超聲在肩袖撕裂診療中的研究進(jìn)展肩部疾病通常會(huì)引起肩痛和肩部功能障礙，約有65%70%的肩痛癥狀是由肩袖撕裂引起的。但肩袖撕裂早期卻不一定伴肩痛，無(wú)癥狀者約占15%39%。影像學(xué)檢查對(duì)肩袖撕裂的診療有重要的臨床價(jià)值。目前用于診斷肩袖撕裂的影像學(xué)方法主要是MRI和超聲。MRI由于價(jià)格昂貴、檢查費(fèi)時(shí)，且有檢查禁忌癥，使其臨床的應(yīng)用受限。超聲對(duì)軟組織的穿透性較好，具有能實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)成像及可重復(fù)檢查感興趣部位的特點(diǎn)，使其在肩袖損傷診療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本文就超聲在肩袖撕裂的診斷、撕裂修復(fù)手術(shù)前后及超聲新技術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。1.常規(guī)超聲在肩袖撕裂術(shù)前診斷中的應(yīng)用近年來(lái)，超聲技術(shù)的快速發(fā)展及對(duì)肩袖撕裂較

2、高的診斷準(zhǔn)確率使其在臨床應(yīng)用中日愈得到重視。常規(guī)超聲在肩袖撕裂術(shù)前診斷中的應(yīng)用包括手術(shù)前的定性和定位診斷、撕裂范圍的判斷、治療方式的選擇及預(yù)后的評(píng)估。1）對(duì)肩袖撕裂的定性診斷：超聲對(duì)肩袖撕裂的定性診斷包括有無(wú)撕裂及撕裂類(lèi)型的判斷。根據(jù)超聲表現(xiàn)可將肩袖肌腱分為正常肌腱和異常肌腱，將肌腱撕裂分為部分撕裂和全層撕裂。全層撕裂的直接征象為正常解剖位置肌腱組織回聲消失，以及肌腱表現(xiàn)為不連續(xù)的低回聲；而間接征象為兩條分別代表軟骨和骨皮質(zhì)的高回聲線(xiàn)的“雙皮質(zhì)”征、肌肉萎縮、肱骨大結(jié)節(jié)處骨皮質(zhì)不規(guī)則及肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)的液體樣無(wú)回聲。而對(duì)于部分撕裂則可以在2個(gè)相交的切面中同時(shí)發(fā)現(xiàn)位于關(guān)節(jié)面或滑囊面的低回聲表現(xiàn)。文獻(xiàn)顯

3、示超聲對(duì)全層撕裂診斷的敏感性和特異性分別為91%95%可信區(qū)間（CI）：86%94%、93%（95%CI：91%96%）；對(duì)部分撕裂診斷的敏感性和特異性分別為68%（95%CI：54%83%）、94%（95%CI：90%97%）。部分撕裂診斷準(zhǔn)確率低于全層撕裂的原因可能是因?yàn)檠芯恐屑{入了其他具有類(lèi)似表現(xiàn)的肩袖病變。超聲診斷全層肩袖撕裂的準(zhǔn)確率與MRI相當(dāng)，其敏感性分別為91%和90%，特異性均為93%。因此，對(duì)于MRI檢查禁忌癥的患者，可以將超聲作為術(shù)前診斷的有效檢測(cè)手段。對(duì)于那些保守治療失敗的患者，超聲檢查能進(jìn)一步明確是否存在全層撕裂。2）對(duì)肩袖撕裂的定位診斷：在肩袖損傷中，岡上肌腱由于遠(yuǎn)端

4、附著處血供較差，所以最易受累。而超聲對(duì)岡上肌腱撕裂的診斷敏感性高于對(duì)肩袖其他肌腱撕裂的診斷，這可能也與其發(fā)病率最高有關(guān)。Girish等對(duì)51例無(wú)明顯肩痛癥狀的患者進(jìn)行肩袖超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)75%的患者有肩袖肌腱異常，岡上肌腱病變占65%，其中10%為全層撕裂，均位于肌腱遠(yuǎn)端附著處；24%為部分撕裂，幾乎均位于關(guān)節(jié)囊一側(cè)；岡下肌腱全層撕裂約占4%，均伴有岡上肌腱的全層撕裂。因此，超聲可以作為臨床上可疑肩袖損傷的常規(guī)篩查方法。3）撕裂范圍的判斷：超聲可通過(guò)測(cè)量斷端間的距離判斷撕裂的范圍，準(zhǔn)確判斷撕裂范圍與術(shù)后肩袖修復(fù)的完整性及手術(shù)方案的制定密切相關(guān)。Tse等將373例患者肩袖術(shù)前超聲檢查與術(shù)中肩關(guān)

5、節(jié)鏡對(duì)撕裂的前后徑、左右徑及撕裂面積的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示兩者的相關(guān)性分別為0.71、0.73、0.70（P但Okoroha等分析了61例術(shù)前接受超聲和MRI檢查的全層撕裂患者的影像學(xué)結(jié)果，研究發(fā)現(xiàn)超聲與MRI對(duì)撕裂范圍寬度測(cè)量結(jié)果的一致性為55%（95%CI：43%64%），長(zhǎng)度測(cè)量結(jié)果的一致性為59%（95%CI：49%68%）。該研究認(rèn)為超聲與MRI對(duì)20mm時(shí)，超聲測(cè)量撕裂的寬度和長(zhǎng)度分別為（20.200.52）mm，（20.600.52）mm，MRI的測(cè)量結(jié)果分別為（23.000.78）mm、（23.400.75）mm，超聲的測(cè)量結(jié)果明顯低于MRI的測(cè)量結(jié)果，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)

6、意義（均P20mm時(shí)，超聲與MRI的測(cè)量結(jié)果一致性較差。4）預(yù)后評(píng)估：術(shù)前超聲評(píng)估肩袖肌肉是否存在脂肪浸潤(rùn)并評(píng)估其浸潤(rùn)程度，能為臨床預(yù)測(cè)其預(yù)后情況提供有價(jià)值的信息。Barth等使用改良的Goutallier分期將術(shù)前肌肉脂肪浸潤(rùn)程度分為4個(gè)水平，隨著術(shù)前脂肪浸潤(rùn)程度的增加，術(shù)后肩關(guān)節(jié)的功能評(píng)分逐漸下降（依次為86.8、79.6、75.4、55.0），說(shuō)明二者之間存在明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系。Tenbrunsel等研究結(jié)果也顯示，肌肉脂肪浸潤(rùn)程度的增加與修復(fù)手術(shù)失敗有關(guān)，且隨著時(shí)間的推移，脂肪浸潤(rùn)的程度加重。2.常規(guī)超聲在肩袖撕裂術(shù)后評(píng)估中的價(jià)值肩袖撕裂進(jìn)行手術(shù)修復(fù)后，疼痛和功能障礙可能會(huì)持續(xù)存在，僅根

7、據(jù)臨床癥狀判斷術(shù)后的修復(fù)情況較為困難，而影像學(xué)的術(shù)后定期隨訪(fǎng)評(píng)估，可以監(jiān)測(cè)有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，有助于及早干預(yù)、指導(dǎo)下一步康復(fù)治療方案的制定及療效判斷。肩袖撕裂術(shù)后由于肌腱纖維和愈合機(jī)制的紊亂，可能會(huì)導(dǎo)致肌腱組織不同程度的變薄或增厚，通常聲像圖表現(xiàn)為外側(cè)肩峰表面的變形失真，肌腱變薄、回聲增強(qiáng)及肩袖變平，術(shù)中縫合錨表現(xiàn)為具有混響偽影的斑塊狀高回聲，縫合材料也為高回聲。術(shù)后超聲評(píng)估包括肌腱的連續(xù)性、位置及厚度，手術(shù)縫線(xiàn)的張力，以及對(duì)繼發(fā)性滑囊炎、肌肉萎縮、脂肪浸潤(rùn)等并發(fā)癥的評(píng)估。1）術(shù)后肌腱修復(fù)完整性評(píng)估：Barth等將術(shù)后超聲對(duì)肩袖的完整性進(jìn)行分類(lèi)評(píng)估，分別于冠狀面、矢狀面及橫斷面對(duì)修復(fù)后的肩袖進(jìn)行

8、掃查評(píng)估，根據(jù)肩袖組織厚度、回聲情況將結(jié)果分為5種類(lèi)型，研究發(fā)現(xiàn)型術(shù)后加州大學(xué)洛杉磯分校評(píng)分為33.13.4，高于其他類(lèi)型型（31.03.9）、型（27.36.5）、型（27.54.4）、型（27.84.7），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P2）術(shù)后再撕裂的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：小型肩袖撕裂經(jīng)關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)后，可以得到較好的恢復(fù)，而大型和巨大撕裂術(shù)后通常會(huì)有伴發(fā)術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)粘連、再撕裂、脂肪浸潤(rùn)及肌肉萎縮等情況，影響術(shù)后功能的恢復(fù)，其中再撕裂的發(fā)生率約為7.22%。另有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率13%84%不等。3）肌肉萎縮、脂肪浸潤(rùn)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：肩袖肌腱撕裂術(shù)后往往伴發(fā)有不同程度的肌肉萎縮和脂肪浸潤(rùn)，以上方斜方肌和三角肌的

9、回聲強(qiáng)度作為參考，將岡上肌、岡下肌和小圓肌及肌肉內(nèi)部的結(jié)構(gòu)將肌肉的脂肪變性分為了3級(jí)：0級(jí)（正常，相當(dāng)于Goutallier0期），與周?chē)鷧⒄占∪饣芈曄嗟?，可以清楚顯示肌內(nèi)肌腱和肌肉的羽狀結(jié)構(gòu)；1級(jí)（存在脂肪浸潤(rùn)，相當(dāng)于Goutallier期），較上方肌肉回聲稍增強(qiáng)，部分顯示肌內(nèi)肌腱和肌肉的羽狀結(jié)構(gòu)；2級(jí)（存在脂肪浸潤(rùn)，相當(dāng)于Goutallier期），較上方肌肉回聲明顯增強(qiáng)，不能識(shí)別肌內(nèi)肌腱和肌肉的羽狀結(jié)構(gòu)。Wall等認(rèn)為超聲可對(duì)肩袖肌肉脂肪浸潤(rùn)程度進(jìn)行實(shí)時(shí)、全局評(píng)估，且超聲評(píng)估效能優(yōu)于MRI；Kim等研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查通過(guò)利用人體的對(duì)稱(chēng)性對(duì)患者肩袖肌肉萎縮及脂肪浸潤(rùn)程度做出立即評(píng)估，有助于治

10、療方式的選擇，是評(píng)價(jià)肌肉形態(tài)變化的最佳檢查工具。超聲因其安全、方便、便宜等優(yōu)點(diǎn)可在術(shù)前和術(shù)后多次對(duì)比肌肉萎縮和脂肪浸潤(rùn)的程度，根據(jù)聲像圖表現(xiàn)判斷其嚴(yán)重性，并為臨床選擇治療方式提供影像學(xué)支持。3.超聲新技術(shù)在肩袖撕裂診療中的應(yīng)用1）超聲彈性成像：超聲彈性成像技術(shù)包括應(yīng)變彈性成像、聲輻射力脈沖成像（acousticradiationforceimpulse，ARFI）及剪切波超聲彈性成像（shearwaveultrasoundelastographic，SWE）。目前關(guān)于SWE和ARFI在肩袖中的應(yīng)用研究較多。Gilbert等應(yīng)用SWE技術(shù)與MRI光譜測(cè)量技術(shù)對(duì)42例岡上肌脂肪變性進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)

11、果顯示兩者測(cè)量結(jié)果的相關(guān)性為0.82（P而且岡上肌肌腱的剪切波速度在脂肪浸潤(rùn)的早期（Goutallier0期）隨著脂肪含量的增加而降低，而在后期（Goutallier期）隨脂肪萎縮而升高。對(duì)于肌腱撕裂后不同程度的肌腱回縮，其剪切波速度也明顯不同，但也有學(xué)者報(bào)道在不同體位、不同撕裂范圍的情況下，岡上肌的剪切波速度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此有待進(jìn)一步大樣本臨床研究驗(yàn)證。2）超聲關(guān)節(jié)造影：超聲關(guān)節(jié)造影是在肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入超聲造影劑后行超聲增強(qiáng)檢查。Lee等研究以MRI關(guān)節(jié)造影的檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)超聲關(guān)節(jié)造影術(shù)后關(guān)節(jié)完整性的診斷準(zhǔn)確率為92.9%，而常規(guī)超聲為78.6%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P3）超聲介入：近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下的微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，為肩袖疾病的治療提供了更多選擇。文獻(xiàn)報(bào)道超聲引導(dǎo)下小針刀治療肩袖鈣化性肌腱炎取得了較好的臨床療效?！敖?jīng)皮穿刺針肌腱松解術(shù)”可有效治療肩袖肌腱撕裂，其原理是以針刺破壞肌腱病變部位誘發(fā)出血，隨后發(fā)生一系列的炎癥反應(yīng)，釋放生長(zhǎng)因子修復(fù)損傷肌腱，從而將慢性、非愈合性損傷轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙該p傷。Sengodan等在超聲引導(dǎo)下可視化地將富含血小板的血漿注射到20例患者肩袖部分撕裂處，結(jié)果顯示治療8周及3個(gè)月后疼痛評(píng)分及肩部功能評(píng)分均有效改善，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P4.總結(jié)綜上所述，超聲檢查對(duì)全層肩袖撕裂具有較高的診斷準(zhǔn)確