社區(qū)獲得性肺炎hxg課件

1、社區(qū)獲得性肺炎hxg社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎hxg內(nèi)容提要內(nèi)容提要 基本概念和流行病學(xué) 臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷 分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案 療效評價(jià)社區(qū)獲得性肺炎hxg定義定義 社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 社區(qū)獲得性肺炎hxgCAPCAP與與HAPHAP的區(qū)別的區(qū)別 CAP： 住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部 炎癥 HAP： 住院48小時(shí)以后出現(xiàn)的肺部炎癥 CAP與HAP的發(fā)生率：7-8：1

2、社區(qū)獲得性肺炎hxg呼吸道感染是臨床最常見的感染之一 CAPCAP是最常見的呼吸道感染之一是最常見的呼吸道感染之一眾多因素導(dǎo)致CAP患者構(gòu)成及流行病學(xué)發(fā)生顯著改變我國人口結(jié)構(gòu)老齡化我國人口結(jié)構(gòu)老齡化老年老年CAPCAP患者逐年增多患者逐年增多老年老年CAPCAP患者常存在誤吸患者常存在誤吸吸入性肺炎患者逐年增多吸入性肺炎患者逐年增多支原體、衣原體等非典型支原體、衣原體等非典型病原體檢出手段改進(jìn)病原體檢出手段改進(jìn)非典型病原體檢出率逐年非典型病原體檢出率逐年增加增加抗菌藥物廣泛應(yīng)用抗菌藥物廣泛應(yīng)用合并其他疾病的比率增高合并其他疾病的比率增高細(xì)菌耐藥率逐年增加細(xì)菌耐藥率逐年增加社區(qū)獲得性肺炎hxgC

3、APCAP診治面臨新挑戰(zhàn)診治面臨新挑戰(zhàn)病原的多樣化“不致病”的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性新病原的出現(xiàn)-軍團(tuán)菌，SARS細(xì)菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象(PRSP) 社區(qū)獲得性肺炎hxg內(nèi)容提要內(nèi)容提要 基本概念和流行病學(xué) 臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷 分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案 療效評價(jià)社區(qū)獲得性肺炎hxg CAP CAP臨床診斷依據(jù)臨床診斷依據(jù) 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛 發(fā)熱 肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液社區(qū)獲得性肺炎hxgCAPCAP臨床

4、診斷依據(jù)臨床診斷依據(jù) 以上14項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。排除診斷非常重要社區(qū)獲得性肺炎hxg051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體金葡菌卡他莫拉菌其他* Data from six studies Woodhead, MA (1998)CAPCAP致病原構(gòu)成致病原構(gòu)成Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries. Data

5、from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries. 社區(qū)獲得性肺炎hxg中國中國CAPCAP致病原的構(gòu)成情況致病原的構(gòu)成情況 北京地區(qū)北京地區(qū)103103例成人例成人CAPCAP的致病原構(gòu)成情況的致病原構(gòu)成情況肺炎支原體與其肺炎支原體與其他致病原的混合他致病原的混合感染感染劉又寧劉又寧, ,趙鐵梅趙鐵梅, , 姚婉貞等姚婉貞等. . 中華結(jié)核和呼吸雜志，中華結(jié)核和呼吸雜志，20042004；2727：27-27-3030社區(qū)獲得性肺炎hxg中國中國CAPCAP致病原的構(gòu)成情況致病原的構(gòu)成情況上海地區(qū)上海地區(qū)CAPCAP的致病

6、原構(gòu)成情況的致病原構(gòu)成情況(n=244)(n=244)黃海輝，張嬰元，黃紹光等黃海輝，張嬰元，黃紹光等. . 中國抗感染化療雜志中國抗感染化療雜志. 2003. 2003；3 3：321-321-324324 注：部分病例為混合感染注：部分病例為混合感染,14,14歲以下兒童占?xì)q以下兒童占30.8%30.8%（75/24475/244）社區(qū)獲得性肺炎hxg中國成人中國成人CAPCAP監(jiān)測資料監(jiān)測資料總共入選 665例病人，11.5% 為混合感染，主要為非典型病原 Liu Youning etcLiu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and

7、 Lung Disease 2006Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；2929（1 1） 3-83-8肺炎支原體肺炎鏈球菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎克雷伯菌金葡菌銅綠假單胞菌卡他莫拉菌社區(qū)獲得性肺炎hxg中國成人中國成人CAPCAP監(jiān)測資料監(jiān)測資料 總共入選 601例病人，分離獲得 259 株病原何禮賢教授卡他莫拉菌肺炎鏈球菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌嗜肺軍團(tuán)菌副流感嗜血桿菌金葡菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬肺炎支原體不動(dòng)桿菌屬社區(qū)獲得性肺炎hxg培養(yǎng)(包括痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)) 痰培養(yǎng)是目前最常用的診斷方法 總體效

8、果低且對臨床積極影響少；只有在獲得高質(zhì)量的痰標(biāo)本時(shí)，方可進(jìn)行治療前的痰革蘭染色和培養(yǎng)經(jīng)纖維支氣管鏡檢測 更適用于病原體復(fù)雜的重癥肺部感染的診斷 應(yīng)用免疫抑制的CAP患者或治療失敗的CAP患者可應(yīng)用支氣管鏡支氣管肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷或經(jīng)胸針吸肺活檢血清學(xué)檢測 用于診斷非典型病原體 血清特異性抗體檢測已成為目前應(yīng)用最廣泛的診斷方法抗原檢測 對非典型病原體早期診斷具有重要意義 對重癥患者的尿抗原檢測可檢測肺炎鏈球菌和嗜肺軍團(tuán)菌血清型I型PCR檢測 用于檢測患者急性期痰中軍團(tuán)菌的所有血清型社區(qū)獲得性肺炎hxg病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：確定病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：確定血或胸液培養(yǎng)到病原菌；經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道

9、吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度105CFU/ml（半定量培養(yǎng) + +）， BALF標(biāo)本104 CFU/ml（+ + +）, 防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本10CFU/ml（+）呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）， 同時(shí)肺炎支原體抗體滴度（補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)）1：64， 肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗(yàn)）1：32， 嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度（間接熒光抗體法）1：128；嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測（酶聯(lián)免疫測定法）陽性； 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）； 肺炎鏈球菌尿抗原檢測

10、（免疫層析法）陽性（兒童除外）。社區(qū)獲得性肺炎hxg病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：有意義病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：有意義合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（ + + + + +）；）；合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長，合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長， 但與涂片鏡檢結(jié)果一致但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；3d3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；血清肺炎衣原體血清肺炎衣原體IgGIgG抗體滴度抗體滴度1 1：512512或或IgMIgM抗體滴抗體滴度度1 1：1616（微量免疫熒光法）；（微量免疫熒光法）；血清嗜肺軍

11、團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1:3201:320或間接熒光試驗(yàn)或間接熒光試驗(yàn)IgGIgG抗體抗體1 1：10241024。社區(qū)獲得性肺炎hxg病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：無意義病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：無意義痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）；菌、類白喉?xiàng)U菌等）；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（ + + +65 Age65 RR=30RR=30 舒張壓舒張壓=607BUN7 意識(shí)障礙意識(shí)障礙0 0個(gè)，死亡率個(gè)，死亡率 1 1

12、1 1 2 2個(gè)，個(gè)，8 8；3 3 44個(gè)，個(gè)，3030社區(qū)獲得性肺炎hxg收入收入ICUSCAPICUSCAP診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)（次要標(biāo)準(zhǔn)（ 3 3條）條） 呼吸頻率呼吸頻率3030次次/ /分分 PaO2/FiO2PaO2/FiO2比值比值250250 多肺葉浸潤多肺葉浸潤 意識(shí)障礙定向力差意識(shí)障礙定向力差 氮質(zhì)血癥（氮質(zhì)血癥（BunBun水平水平20mg/dL20mg/dL） 白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少 （WBC4000/mm3WBC4000/mm3） 血小板降低血小板降低 （BPC100BPC100，000/mm3000/mm3） 低體溫（低體溫（T36T72 hours早期失敗 5

13、0y 4周內(nèi)吸收 30% 嚴(yán)重程度輕中癥CAP34周重 癥CAP10周社區(qū)獲得性肺炎hxg51 基礎(chǔ)疾病 免疫狀態(tài)社區(qū)獲得性肺炎hxg52病原體病原體 病死率病死率 平均住院時(shí)間平均住院時(shí)間 退熱時(shí)間退熱時(shí)間 X X線清晰時(shí)間線清晰時(shí)間 （） （天） （天） （周）肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌1212 56 56 35 35 313313流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌7 7 6 6 24 24 _ _GNBGNB35603560 11 11 _ _ _ _軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌15251525 _ _ 5 5 11 11肺炎支原體肺炎支原體11 _ _ 12 12 12 12卡氏肺孢子蟲卡氏肺孢子蟲1717 8 8

14、6 6 58 58社區(qū)獲得性肺炎hxg53感染病原或類型感染病原或類型 療療 程程肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎 熱退后熱退后3535天天（最短（最短5 5天）天）腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌肺炎腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌肺炎 3 3周，常達(dá)周，常達(dá)6 6周周葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 3434周周卡氏肺孢子蟲肺炎：卡氏肺孢子蟲肺炎：AIDSAIDS 3 3周周其他免疫抑制宿主其他免疫抑制宿主 2 2周周軍團(tuán)菌、支原體、衣原體肺炎軍團(tuán)菌、支原體、衣原體肺炎 2323周周肺膿腫肺膿腫 通常通常4646周周（熱退后（熱退后4545天改口服）天改口服）社區(qū)獲得性肺炎hxg54 微生物療效和臨床療效一致，但

15、由于微生物學(xué)診斷困難，臨床療效更重要 臨床療效 全身體溫、器官功能、神志、血象 局部影像學(xué)、膿痰、血?dú)?、肺順?yīng)性、 氣道阻力 影像學(xué)是重要指標(biāo)，但非唯一指標(biāo)社區(qū)獲得性肺炎hxgPIRO SystemPIRO System P Predispositionredisposition：病前的基礎(chǔ)狀況、年齡、性別、文病前的基礎(chǔ)狀況、年齡、性別、文化、宗教習(xí)俗、對疾病及治療的反應(yīng)性、對膿毒癥的易化、宗教習(xí)俗、對疾病及治療的反應(yīng)性、對膿毒癥的易感性感性( (遺傳背景與基因多態(tài)性遺傳背景與基因多態(tài)性) ) 等等 I InfectionnfectionI Insultnsult：感染或損傷主要涉及感染的部位、感染或損傷主要涉及感染的部位、性質(zhì)和程度、致病微生物種類及其毒性產(chǎn)物、藥物敏感性質(zhì)和程度、致病微生物種類及其毒性產(chǎn)物、藥物敏感性等性等 R Responseesponse O Organ dysfunctionrgan dysfunction社區(qū)獲得性肺炎hxg把握時(shí)機(jī)，整體觀念把握時(shí)機(jī)，整體觀念 提前治療點(diǎn)，把握黃金時(shí)段全面、系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)地看待每一個(gè)感染病人，時(shí)刻注意保護(hù)其重要臟器的功