護(hù)理文書 書寫規(guī)范201662

1、護(hù)理文書的書寫屈原人民醫(yī)院護(hù)理部10/14/20211護(hù)理文書書寫的基本要求是醫(yī)療文書的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。護(hù)理文書由注冊護(hù)士書寫，也可由實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫，但應(yīng)有本科室注冊護(hù)士審閱并簽名。手工書寫護(hù)理文書的，應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，在劃線的錯(cuò)字上方用同色筆更正，注明修改時(shí)間并簽全名，保留原記錄清晰可辨，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。10/14/20212護(hù)理文書書寫的基本要求實(shí)行電子病歷的，根據(jù)相關(guān)規(guī)定規(guī)范錄入護(hù)理文書，按

2、有關(guān)要求及時(shí)。已完成錄入打印并簽名的護(hù)理文書不得修改。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，必須簽全名。每種表格的楣欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號；底欄有頁碼，設(shè)置于各表格底部居中。因搶救患者未能及時(shí)書寫護(hù)理文書時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救搶救結(jié)束后結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)由當(dāng)事人據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。小時(shí)內(nèi)由當(dāng)事人據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。須取得患者（包括產(chǎn)婦等服務(wù)對象，下同）書寫同意方可進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書。醫(yī)療護(hù)理文件的記錄要求 及時(shí) 準(zhǔn)確 完整 客觀 簡要 清晰10/14/20214 護(hù)理文件的書寫 一、體溫單 二、醫(yī)囑單 三、護(hù)理記錄單 四、非病歷歸檔護(hù)理文書 五、入院護(hù)理評估10/14

3、/20215一、體溫單 體溫單為表格式，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛、大便次數(shù)、小便、出入液量、體重、身高、藥物過敏、頁碼等。 體溫單繪制與填寫應(yīng)清晰、規(guī)范、整潔。 住院期間體溫單排列在病歷的最前面。 出院病歷體溫單排在最后面。10/14/20216眉欄底欄底欄 呼吸呼吸40-4240-42欄欄體溫欄體溫欄脈搏欄脈搏欄一、體溫單1）入院日期的記錄格式為“年-月-日”（例如：2010-03-20）。日期欄每頁第1日“月-日”（例如：10-20），其余六天只寫“日”。如遇到新的年度或月份，則應(yīng)分別填寫相應(yīng)的

4、“年-月-日”或“月-日”。2）住院日數(shù) 從入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。 10/14/20218一、體溫單3）手術(shù)后日數(shù)記錄 手術(shù)當(dāng)日用紅筆在40-42之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫“手術(shù)”（不寫時(shí)間），手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫7天；如在7天內(nèi)患者行第2次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子進(jìn)行填寫，連續(xù)填寫7天，如第一次手術(shù)后第1日行第二次手術(shù)，記錄方式為1/27/8。4）40-42體溫欄的記錄內(nèi)容 一律使用專用章或紅筆記錄，縱向頂格填寫“入院”、“出院”“轉(zhuǎn)科”“手術(shù)”“分娩”“死亡”等（電子病歷除外）。除“手術(shù)”不寫時(shí)間外，其余均要求填寫時(shí)間具體到分鐘；轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫

5、。患者外出或拒絕測量體溫、脈搏、呼吸者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。10/14/20219一、體溫單5）體溫的記錄 每格為0.1分為紙質(zhì)手繪和電子手繪，用藍(lán)或黑筆繪制于體溫單35-42之間，口溫為藍(lán)或黑圓點(diǎn)“”、肛溫為藍(lán)或黑圓圈“”、腋溫為藍(lán)或黑叉“”。相鄰兩次體溫之間用藍(lán)或黑筆連線。物理降溫后的體溫繪制 對高熱患者行物理降溫后30分鐘復(fù)測體溫，復(fù)測體溫用紅圈紅圈“”表示，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下一次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱反復(fù)物理后體溫仍未下降，應(yīng)將復(fù)測的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。體溫不升者，用藍(lán)或黑筆在35以下頂格用“”表示，“”占

6、2-3小格?；颊咭蚬释獬觯夭》亢笱a(bǔ)測的體溫繪制在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。10/14/202110一、體溫單6）脈搏的記錄每格為2次。脈搏以紅圓點(diǎn)“”繪畫，相鄰兩次脈搏用紅線相連。體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫藍(lán)或黑圓點(diǎn)“”或腋溫藍(lán)或黑叉“”外以紅圈“”表示，在肛溫藍(lán)或黑圓圈“”內(nèi)畫紅點(diǎn)“”。脈搏短絀時(shí)，以紅圈“”表示心率，紅點(diǎn)“”表示脈搏，二者之間用紅色直線填滿。 一、體溫單 7）呼吸的記錄記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯(cuò)開，先上后下。使用呼吸機(jī)的患者，記錄在輔助狀態(tài)下的呼吸次數(shù)，數(shù)字前加“A”（如“A16”）。8）體溫、脈搏呼吸應(yīng)同步測量并記錄。一般情況下，7歲以下的患兒可只測量記錄體溫

7、。9）大便、小便、體重、身高、血壓、總出入量、藥物過敏等用藍(lán)黑墨水或碳素墨水記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。體重單位為公斤（kg），身高單位為（cm），血壓單位為毫米汞柱（mmHg)，出入量單位為（ml)。填寫時(shí)，只需填寫數(shù)字。一、體溫單 10）記錄大小便以晝夜連續(xù)24小時(shí)為時(shí)間段記錄，將前一日24小時(shí)大小便情況填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。 小便 已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“*”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等管道引流的尿液仍用“+”表示，若需記錄小便量時(shí)，用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為“ml”。 大便 填寫次數(shù)。未解用“0”，大便失禁、腸瘺，用“*”表示，人工肛門用“”表示。 清潔灌腸 用“

8、E”表示?！?/E”表示清潔灌腸后未解大便；“1/E”表示清潔灌腸后解大便1次；“1，2/E”表示灌腸前解大便1次，清潔灌腸后解大便2次；“*/E”表示清潔灌腸后解大便3次以上；“2/2E”表示第2次清潔灌腸后解大便2次。一、體溫單11）出入量的記錄 醫(yī)囑記出入水量時(shí)，按時(shí)間順序記錄在護(hù)理記錄單上，將24小時(shí)總量轉(zhuǎn)記在體溫對應(yīng)日期的相應(yīng)欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫一次，醫(yī)囑當(dāng)日未滿24小時(shí)，按實(shí)際時(shí)間總量記錄，并標(biāo)明實(shí)際計(jì)量時(shí)間。一、體溫單12）血壓、體重的記錄 新入院患者首次血壓、體重，以及住院期間每周1次的血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單對應(yīng)日期的欄目內(nèi)，因病情或特殊原因不能測量體重時(shí)，分別用“平車”

9、或“臥床”表示。 醫(yī)囑每日2次的血壓可記錄在體溫單上，按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)要求每日測量血壓3次以上（含3次）者，記錄在護(hù)理記錄單上，如為下肢血壓須標(biāo)注。 一般情況下，7歲以下的患兒入院時(shí)不要求記錄血壓。 一、體溫單13）身高的記錄 患者入院時(shí)視病情測量身高并記錄。14）藥物過敏史的記錄 患者如有藥物過敏史，在體溫單“住院第1天”相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆填寫過敏藥物的名稱。入院后發(fā)生的藥物過敏在對應(yīng)日期相關(guān)欄目內(nèi)填寫藥名。15）空格欄 可作為需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄導(dǎo)管情況等。二、醫(yī)囑單 醫(yī)囑單醫(yī)囑單是記錄醫(yī)囑的醫(yī)療文書，分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 長期醫(yī)囑單

10、：長期醫(yī)囑單：是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑書面醫(yī)囑，有效時(shí)間一般在24小時(shí)以上，需定期執(zhí)行，如未停止則一直有效。 臨時(shí)醫(yī)囑單：臨時(shí)醫(yī)囑單：是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的，一般僅執(zhí)行一次，有效時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)的書面醫(yī)囑書面醫(yī)囑，部分醫(yī)囑有限定的執(zhí)行時(shí)間，如手術(shù)、檢查等，有效時(shí)間可以在24小時(shí)以上。二、醫(yī)囑單（一）長期醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑單包括姓名、床號、科室、住院病歷號，起始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。由處理醫(yī)囑的護(hù)士確認(rèn)該醫(yī)囑完整、無誤后簽名。 醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后

11、，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止。 長期備用醫(yī)囑（prn）按長期醫(yī)囑處理，患者需要時(shí)使用。如無停止時(shí)間，長期備用醫(yī)囑（prn）一直有效。每執(zhí)行1次在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄1次。10/14/202122二、醫(yī)囑單（二）臨時(shí)醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單包括姓名、床號、科室、住院病歷號，醫(yī)囑日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、頁碼。醫(yī)師填寫醫(yī)囑開具時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。 “St”醫(yī)囑要求立即執(zhí)行的醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。 “S.O.S”醫(yī)囑是臨時(shí)備用醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。S.O.S醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。如在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行

12、時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在執(zhí)行護(hù)士簽名欄內(nèi)簽名。 “今晚今晚”、“明晨明晨”禁食等醫(yī)囑由通知患者的護(hù)士在執(zhí)行護(hù)士簽名欄簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。10/14/202123 一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰t(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認(rèn)無誤后執(zhí)行。搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑，當(dāng)事護(hù)士據(jù)實(shí)補(bǔ)記據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時(shí)間和簽名。 各種藥物過敏試驗(yàn)其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽做皮試的時(shí)間。 陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄，標(biāo)識“（+）”，并在體溫單、醫(yī)囑單、床頭卡、腕帶上同步標(biāo)記；如為電子病歷，打印后的陽性

13、結(jié)果標(biāo)示需用紅墨水筆描紅或用紅墨水筆重新標(biāo)識；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水筆記錄，標(biāo)識為“（-）”。 因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在執(zhí)行護(hù)士簽名欄內(nèi)簽名，其原因在護(hù)理記錄單中注明。 輸血（含成分輸血）需兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均應(yīng)在執(zhí)行護(hù)士簽名欄內(nèi)簽名。 醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”二字，“取”字和“消”字分別覆蓋醫(yī)囑第一個(gè)字和最后一個(gè)字，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。 需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名”欄。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口

14、頭醫(yī)囑。緊急搶救或手術(shù)過程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認(rèn)無誤后執(zhí)行，并與搶救結(jié)束后6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)開，當(dāng)事護(hù)士據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時(shí)間和簽名。 處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑 。 對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚方可執(zhí)行。 不可執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑。 醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名。 凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明。10/14/202126三、護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄單是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護(hù)理過程（病情觀察、護(hù)理措施與效果及健康教育等）客觀記錄的護(hù)理文書。 一般護(hù)理記錄單 相關(guān)?？谱o(hù)理記錄單（產(chǎn)科護(hù)理記錄單、新生兒護(hù)理記錄單

15、、手術(shù)護(hù)理記錄單、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理記錄單、精神科護(hù)理記錄單等）。10/14/202127 一般患者護(hù)理記錄 記錄的內(nèi)容與頻次遵醫(yī)囑和視病情及治療等需要決定，病危患者至少每班記錄1次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況時(shí)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 護(hù)理記錄體現(xiàn)個(gè)體化，有觀察重點(diǎn)，針對性的護(hù)理措施與效果等。三、護(hù)理記錄單10/14/202128 體溫 單位為“攝氏度（）”，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。 脈搏 單位為“次/分”，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。 呼吸 單位為“次/分”，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。 血

16、壓 單位為“毫米汞柱（mmHg）”，直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫單位。 血氧飽和度 直接在相應(yīng)欄目內(nèi)填寫測得數(shù)值。 意識意識:應(yīng)根據(jù)患者意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。如使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。 瞳孔：瞳孔：包括大小和對光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標(biāo)識的正下方。對光反射存在用“+”，遲鈍用“”，消失用“-”表示，記錄于瞳孔標(biāo)識的正上方，兩側(cè)等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識之間用“=”；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識之間用“”或“”表示，如“oo”，表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除（如

17、左側(cè)摘除）以“o-o”表示。 皮膚：皮膚：根據(jù)情況填寫：壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。出入量 單位為“毫升（ml）”。記錄時(shí)直接填寫數(shù)量，不需填寫單位。 1）入量 入量項(xiàng)目包括：靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料，以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)在入量欄記錄丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如-100）表示，并在病情觀察欄說明原因。 2）出量 出量項(xiàng)目包括：小便、大便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)寫明顏色、性狀。大便的單位為克“g”，水分可忽略不計(jì)，如為水樣大便或便血時(shí)單位為毫升“ml”，納入出入量計(jì)算。 出入量總結(jié) 在入量的“項(xiàng)目”欄注明“日間小結(jié)”（7:00-19:00的

18、出入水量）或“24小時(shí)總結(jié)”（7:00至次日7:00的出入量）?？?cè)肓坑浫肴肓繖趦?nèi)，總出量記入出量欄內(nèi)，在其總數(shù)下用紅墨水筆標(biāo)識雙橫線（如“800”）電子病歷除外，并將總出入量記錄于體溫單（前1日）的相應(yīng)欄內(nèi)。 皮膚情況 根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。在病情觀察欄內(nèi)描述皮膚破損面積、深度等。 管路情況 根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等，觀察無異常用“-”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況、護(hù)理措施及效果。 轉(zhuǎn)科等交接記錄 患者轉(zhuǎn)科的交接情況直接記錄在護(hù)理記錄單上，交、接護(hù)士雙簽名。 病情觀察、護(hù)理措施及效果 簡要、客觀記

19、錄護(hù)士通過看、問、聽、查、交流等方法，了解患者病情狀況（主要記錄陽性癥狀與體征），以及根據(jù)醫(yī)囑和患者實(shí)際情況采取的護(hù)理措施及效果。四、非病歷歸檔護(hù)理文書 非病歷歸檔護(hù)理文書，可以不納入住院病歷（出院病歷）管理，但在臨床護(hù)理工作中有需要建立并保存一定時(shí)間的護(hù)理文書。如相關(guān)告知書，護(hù)士每次執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、輸氧卡、治療單，病室護(hù)理交班志等。入院告知書： 入院告知書是護(hù)士向新入院患者介紹病區(qū)工作人員、病區(qū)環(huán)境、住院制度等信息，并由患者或家屬簽字認(rèn)可的護(hù)理文書。 告知內(nèi)容：介紹病區(qū)工作人員，如科室主任、護(hù)士長、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士等；介紹病區(qū)環(huán)境、住院須知及規(guī)章制度。如病區(qū)環(huán)境、設(shè)施，作息時(shí)間，陪護(hù)探視制度，開水、飲食供應(yīng)，呼叫系統(tǒng)的使用，緊急逃生路線，病房管理要求，住院安全措施等；介紹治療、護(hù)理、檢查時(shí)間安排。如治療、檢查、查房、服藥時(shí)間等。 急?；颊呷朐簳r(shí)應(yīng)以搶救