甲亢心護理查房PPT參考幻燈片

1、甲亢性心臟病護理查房甲亢性心臟病護理查房LOGO注k 甲狀腺功能亢進性心臟病是指在甲狀腺功能亢進癥時，甲狀腺甲狀腺功能亢進性心臟病是指在甲狀腺功能亢進癥時，甲狀腺激素對心臟的直接或間接作用所致的心律失常、心臟擴大、心功激素對心臟的直接或間接作用所致的心律失常、心臟擴大、心功能不全、心絞痛等一系列心血管癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊能不全、心絞痛等一系列心血管癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病亂性心臟病定義：定義：LOGO注k 目前國內(nèi)甲狀腺功能亢進癥的患病率達目前國內(nèi)甲狀腺功能亢進癥的患病率達2.72.7僅次于糖尿病的內(nèi)分泌科第二大疾病僅次于糖尿病的內(nèi)分泌科第二大疾病男女甲亢發(fā)病比例為男女甲

2、亢發(fā)病比例為1616，其中，其中8080患者為中青年女性患者為中青年女性甲亢心發(fā)生率為甲亢心發(fā)生率為10-15%10-15%甲亢心發(fā)病率隨病程延長和年齡增長而增加，甲亢心發(fā)病率隨病程延長和年齡增長而增加，4040歲以上發(fā)病歲以上發(fā)病 者，男女發(fā)病率相差甚微者，男女發(fā)病率相差甚微4040歲以下者，甲亢心發(fā)病率女性明顯高于男性歲以下者，甲亢心發(fā)病率女性明顯高于男性流行病學(xué)：流行病學(xué)：LOGO甲亢心常見類型：甲亢心常見類型：注k 可能系繼發(fā)性心肌病變使心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)組織水腫、淋巴細胞浸潤所致竇性心動過速與房顫最常見竇性心動過速與房顫最常見房性期前收縮房性期前收縮室性期前收縮室性期前收縮心力衰竭心力衰竭

3、心絞痛心絞痛房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂LOGO注k 甲亢中最常見甲亢中最常見GravesGraves病發(fā)病機制：病發(fā)病機制：( (下丘腦下丘腦 - -垂體垂體- - 甲狀腺軸調(diào)節(jié)甲狀腺軸調(diào)節(jié)) )發(fā)病機制：自身免疫性疾病發(fā)病機制：自身免疫性疾病遺傳易感遺傳易感 感感 染染 誘發(fā)免疫功能紊亂誘發(fā)免疫功能紊亂 產(chǎn)生自身抗體產(chǎn)生自身抗體精神創(chuàng)傷精神創(chuàng)傷 促甲狀腺激素受體抗體促甲狀腺激素受體抗體ATSHRATSHR ATSHRATSHR與與TSHTSH受體結(jié)合受體結(jié)合 T3T3、T4T4合成、分泌增加合成、分泌增加 導(dǎo)致導(dǎo)致GravesGraves病病 （甲狀腺素分泌過多的高代謝癥候

4、群、甲狀腺腫大）（甲狀腺素分泌過多的高代謝癥候群、甲狀腺腫大）LOGO注k 房顫發(fā)病機制：房顫發(fā)病機制：甲亢時心肌細胞甲亢時心肌細胞Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶的活性增強，促進酶的活性增強，促進Na+Na+外外 流，流，K+K+內(nèi)流影響心肌細胞電生理內(nèi)流影響心肌細胞電生理甲亢時最顯著的電生理異常是單個心房肌細胞的動作電甲亢時最顯著的電生理異常是單個心房肌細胞的動作電 位時間縮短，結(jié)果心房的電興奮性增高，房顫即有可能位時間縮短，結(jié)果心房的電興奮性增高，房顫即有可能 隨之發(fā)生隨之發(fā)生甲亢時靜脈血回流增多甲亢時靜脈血回流增多, , 對大靜脈入口處心房肌長期過對大靜脈入口處心房肌長期過

5、度刺激、形成一個興奮灶而產(chǎn)生房顫度刺激、形成一個興奮灶而產(chǎn)生房顫甲狀腺激素對心房作用較心室作用敏感甲狀腺激素對心房作用較心室作用敏感LOGO注k T3T3升高可直接促進心肌蛋白質(zhì)的合成和心肌細胞的生長，引起心肌升高可直接促進心肌蛋白質(zhì)的合成和心肌細胞的生長，引起心肌肥大肥大高動力循環(huán)狀態(tài)：心率加快、外周組織及心肌耗氧量增多，循環(huán)血高動力循環(huán)狀態(tài)：心率加快、外周組織及心肌耗氧量增多，循環(huán)血容量增加，心臟長期容量負荷過重，可致心臟擴大容量增加，心臟長期容量負荷過重，可致心臟擴大心力衰竭發(fā)病機制：心力衰竭發(fā)病機制：LOGO注k 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：心臟方面：心臟方面：心律失常心律失常心臟擴大心臟擴大

6、心力衰竭心力衰竭冠脈痙攣冠脈痙攣二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂甲亢方面：甲亢方面：高代謝癥候群高代謝癥候群神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)甲狀腺腫甲狀腺腫突眼征突眼征消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)生殖系統(tǒng)生殖系統(tǒng)周期性麻痹周期性麻痹脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫LOGO注k 原因不明的竇性心動過速或心房顫動，治療效果不佳者原因不明的竇性心動過速或心房顫動，治療效果不佳者過去無心臟病情況下，服用甲狀腺素誘發(fā)心房顫動發(fā)作者過去無心臟病情況下，服用甲狀腺素誘發(fā)心房顫動發(fā)作者無法解釋的心動過速，尤其是熟睡中的心動過速無法解釋的心動過速，尤其是熟睡中的心動過速老年患者出現(xiàn)原因不明的心力衰竭，尤其以右心衰竭為主而無其老年患者出現(xiàn)原

7、因不明的心力衰竭，尤其以右心衰竭為主而無其 他瓣膜病、心包病或慢性阻塞性肺疾病者他瓣膜病、心包病或慢性阻塞性肺疾病者原因不明的心力衰竭用洋地黃治療無效者原因不明的心力衰竭用洋地黃治療無效者原因不明的心力衰竭患者行為動作表現(xiàn)為活躍和迅速者原因不明的心力衰竭患者行為動作表現(xiàn)為活躍和迅速者甲亢控制后心臟病變好轉(zhuǎn)或消失，經(jīng)長時間隨訪仍未發(fā)現(xiàn)其他心甲亢控制后心臟病變好轉(zhuǎn)或消失，經(jīng)長時間隨訪仍未發(fā)現(xiàn)其他心 臟病變者臟病變者診斷線索：診斷線索：LOGO注k 輔助檢查：輔助檢查：甲亢：甲亢：實驗室檢查：實驗室檢查：TTTT3 3 TT TT4 4 FT FT3 3 FTFT4 4 游離三碘甲腺原氨酸、游離甲狀

8、腺素游離三碘甲腺原氨酸、游離甲狀腺素 TSHTSH 促甲狀腺素促甲狀腺素促甲狀腺促甲狀腺TSHTSH受體抗體受體抗體ATSHRATSHR甲狀腺球蛋白抗體甲狀腺球蛋白抗體TGAbTGAb甲狀腺過氧化物酶抗體甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAbTPOAb基礎(chǔ)代謝率（基礎(chǔ)代謝率（BMRBMR）測定測定甲狀腺吸甲狀腺吸131131碘率碘率甲狀腺甲狀腺B B超檢查超檢查甲狀腺甲狀腺CTCT檢查檢查心臟：心臟：實驗室檢查：實驗室檢查：BNPBNPECGECGHoterHoterUCGUCG胸片胸片活動平板活動平板冠脈造影冠脈造影LOGO注k 甲亢診斷：甲亢診斷：臨床甲亢癥狀和體征臨床甲亢癥狀和體征甲狀腺彌漫性腫

9、大（觸診和甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B B超證實），少數(shù)病例超證實），少數(shù)病例可以無甲狀腺腫大可以無甲狀腺腫大血清血清TSHTSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高濃度降低，甲狀腺激素濃度升高甲狀腺甲狀腺TSHTSH受體抗體陽性受體抗體陽性眼球突出和其它浸潤性眼征眼球突出和其它浸潤性眼征脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫皮損對稱，皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑皮損對稱，皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑塊，感覺過敏塊，感覺過敏 或減退，癢感，后期呈橘皮或減退，癢感，后期呈橘皮樣或樹皮樣。樣或樹皮樣。LOGO注k 甲亢性心臟病診斷：甲亢性心臟病診斷：確診為甲亢確診為甲亢甲亢伴有甲亢伴有1 1項或項或1 1項以上的心臟

10、異常：（包括心律失常、項以上的心臟異常：（包括心律失常、 心臟擴大、心力衰竭、冠脈痙攣、二尖瓣脫垂等）心臟擴大、心力衰竭、冠脈痙攣、二尖瓣脫垂等）排除其他原因引起的心臟病排除其他原因引起的心臟病經(jīng)正規(guī)抗甲亢治療后，心臟病癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)或恢經(jīng)正規(guī)抗甲亢治療后，心臟病癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)或恢 復(fù)正常復(fù)正常LOGO注k T T3 3鑒別診斷：鑒別診斷：LOGO注k 甲亢心治療甲亢心治療： 心臟病治療心臟病治療甲亢治療甲亢治療LOGO藥物治療藥物治療放射性放射性131I治療治療手術(shù)治療手術(shù)治療療效肯定療效肯定使用安全使用安全療程較長療程較長復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)率高簡便安全有效簡便安全有效甲減發(fā)生率高甲減發(fā)生

11、率高治愈率高治愈率高并發(fā)癥多并發(fā)癥多甲亢治療：甲亢治療：注k LOGO注k 甲亢藥物治療甲亢藥物治療ATDATD：甲巰咪唑：他巴唑（甲巰咪唑：他巴唑（MMIMMI）丙基硫氧嘧啶（丙基硫氧嘧啶（PTUPTU）作用機制：作用機制： (1)(1)抑制甲狀腺激素合成抑制甲狀腺激素合成 (2)PTU(2)PTU可抑制外周可抑制外周T4T4轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)變?yōu)門3T3 適應(yīng)證：適應(yīng)證： (1) (1) 病情輕，甲狀腺輕、中度腫大者病情輕，甲狀腺輕、中度腫大者 (2) 20(2) 20歲，孕婦、年老體弱或合并嚴重心、歲，孕婦、年老體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病不能手術(shù)者肝、腎疾病不能手術(shù)者 (3) (3) 術(shù)前準備術(shù)

12、前準備 (4) (4) 術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131131I I治療者治療者 (5) (5) 放射性放射性131131I I治療前后的輔助治療治療前后的輔助治療總療程約總療程約1.5-2.51.5-2.5年年LOGO注k 甲亢藥物治療甲亢藥物治療ATDATD：不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：白細胞減少白細胞減少升白細胞藥物，如維生素升白細胞藥物，如維生素B4B4、鯊肝醇等鯊肝醇等粒細胞減少粒細胞減少主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、全身不適等，主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、全身不適等，嚴重者出現(xiàn)敗血癥，死亡率較高嚴重者出現(xiàn)敗血癥，死亡率較高粒細胞集落刺激因子（粒細胞集落刺激因子（G-CSFG-CSF）中毒性

13、肝病中毒性肝病瘙癢瘙癢甲減甲減 停藥指征：停藥指征：甲狀腺明顯縮小甲狀腺明顯縮小維持量小維持量小血血T T3 3、T T4 4、TSHTSH正常正常TRAbTRAb（ ATSHR ATSHR）轉(zhuǎn)陰轉(zhuǎn)陰LOGO放射性放射性131131I I治療治療治療機理治療機理禁忌癥禁忌癥并發(fā)癥并發(fā)癥甲狀腺高度甲狀腺高度攝取濃集碘攝取濃集碘131131I I釋放釋放射線射線破壞濾泡上皮破壞濾泡上皮抑制甲狀腺內(nèi)淋巴抑制甲狀腺內(nèi)淋巴細胞的抗體生成細胞的抗體生成妊娠、哺乳妊娠、哺乳20歲以下歲以下白細胞減少白細胞減少甲狀腺高度腫大甲狀腺高度腫大重要臟器衰竭重要臟器衰竭重癥惡性突眼重癥惡性突眼粒細胞減少粒細胞減少甲狀

14、腺不攝碘甲狀腺不攝碘甲減甲減放射性放射性甲狀腺炎甲狀腺炎注k LOGO注k 手術(shù)指征：甲狀腺明顯腫大手術(shù)指征：甲狀腺明顯腫大 有惡變可能者有惡變可能者 藥物控制不佳，或有毒性反應(yīng)停藥后又復(fù)發(fā)者藥物控制不佳，或有毒性反應(yīng)停藥后又復(fù)發(fā)者 長期服藥而隨訪有困難者長期服藥而隨訪有困難者禁忌證：病情輕，甲狀腺腫大不明顯禁忌證：病情輕，甲狀腺腫大不明顯 手術(shù)后復(fù)發(fā)手術(shù)后復(fù)發(fā) 老年患者及兼有心、肝、腎疾病者老年患者及兼有心、肝、腎疾病者 嚴重突眼者嚴重突眼者并發(fā)癥：出血、急性呼吸衰竭并發(fā)癥：出血、急性呼吸衰竭 甲狀腺危象甲狀腺危象 喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷 甲狀旁腺損傷甲狀旁腺損傷 甲減甲減甲亢手術(shù)治療：甲

15、亢手術(shù)治療：LOGO注k 甲亢心治療：房顫甲亢心治療：房顫甲亢治療甲亢治療控制心室率：控制心室率：-受體阻滯劑受體阻滯劑 哮喘或喘息型支氣管炎時改用哮喘或喘息型支氣管炎時改用1 1阻滯劑（阿替洛爾）阻滯劑（阿替洛爾）抗凝：華法林抗凝：華法林禁用胺碘酮禁用胺碘酮必要時電復(fù)律必要時電復(fù)律胺碘酮分子式胺碘酮分子式LOGO注k 甲亢心治療：心力衰竭甲亢心治療：心力衰竭甲亢治療甲亢治療強心：注意劑量及毒性反應(yīng)強心：注意劑量及毒性反應(yīng)利尿利尿擴管擴管腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素新活素、左西孟旦新活素、左西孟旦LOGO注k 甲亢心治療：心絞痛甲亢心治療：心絞痛冠脈痙攣的原因：冠脈痙攣的原因：神經(jīng)因素神經(jīng)因素

16、體液因素：體液因素：前列環(huán)素、 5-羥色胺、鈣離子增多血管內(nèi)皮因素心肌缺氧甲亢治療控制心室率鈣離子拮抗劑抗凝他汀類LOGO注k 護理：護理：休息休息飲食：飲食：高熱量、高蛋白、高維生素飲食、必要時補充維生素類制劑 補充水分 避免含碘食物的攝取，如海帶、海苔、紫菜等。避免使用含碘鹽或 改用無碘鹽。皮膚護理:勤洗澡、更衣、棉織品、衣領(lǐng)寬松心理護理突眼的護理：注意保護角膜和球結(jié)膜，可用眼罩防止光、風、灰塵刺激。結(jié)膜水腫，眼瞼不能閉合者，涂以抗生素眼膏或用生理鹽水紗布濕敷心臟病護理LOGO注k 病情簡介病情簡介LOGO注k 姓名：王德安姓名：王德安 性別：男性別：男年齡：年齡：6161歲歲 民族：漢民

17、族：漢籍貫：湖北浠水籍貫：湖北浠水 職業(yè)：退休職業(yè)：退休文化程度：初中文化程度：初中入院方式：輪椅入院方式：輪椅入院時間：入院時間：20132013年年1010月月1212日日主訴：反復(fù)心慌、出汗主訴：反復(fù)心慌、出汗2 2個月，加重個月，加重1010天入院天入院基本資料：基本資料：LOGO注k 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)心慌伴出汗，自覺心跳有力，心律不齊，胸部有壓迫感。無呼吸困難，無胸痛，無暈厥及意識障礙?；颊咴诋?shù)蒯t(yī)院檢查心電圖示房顫，口服“穩(wěn)心顆粒、胺碘酮”等藥物治療，癥狀不能緩解，近10天來癥狀明顯加重，遂來我院就診，門診以“房顫”收入我科，起病以來，患者精神、起病以來，

18、患者精神、睡眠、食欲增強，大便次數(shù)增多，體重明顯下降睡眠、食欲增強，大便次數(shù)增多，體重明顯下降LOGO注k 既往史：既往史：平素健康狀況良好平素健康狀況良好否認糖尿病、高血壓、冠心病否認糖尿病、高血壓、冠心病無吸煙、飲酒史無吸煙、飲酒史無藥物過敏史無藥物過敏史無手術(shù)史無手術(shù)史LOGO注k 體格檢查：體格檢查： T 36.7 P102bpm R23bpm BP138/70mmHgT 36.7 P102bpm R23bpm BP138/70mmHg 神志清楚，頸軟，全身皮膚粘膜未見出血點及黃染，神志清楚，頸軟，全身皮膚粘膜未見出血點及黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸全身淺表淋巴

19、結(jié)未及腫大，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，心率音清，心率128128次次/ /分，律不齊，未聞及雜音。腹平軟，分，律不齊，未聞及雜音。腹平軟，未及壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫未及壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫LOGO注k 大便常規(guī)大便常規(guī) 陰性陰性小便常規(guī)小便常規(guī) 陰性陰性 血常規(guī)血常規(guī) 淋巴細胞淋巴細胞% （2050） 11.7 中性粒細胞中性粒細胞%（4075） 83.21 血生化血生化 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn) 移酶移酶(950）U/L 56 總蛋白總蛋白（4075 ） 38 凝血六項凝血六項 陰性陰性 BNP 陰性陰性 甲功三項甲功三項 FT3（2.34.2） 10

20、.4 FT4（0.891.8 ） 5.2 TSH （0.554.87 ） 0.40甲功抗體甲功抗體 輔助檢查（輔助檢查（1 1）：）：LOGO注k 輔助檢查（輔助檢查（2 2）：）： 心電圖：快室率房顫心電圖：快室率房顫心臟彩超：二尖瓣輕度返流心臟彩超：二尖瓣輕度返流長程心電圖：長程心電圖：12/10 全程房顫、平均心率全程房顫、平均心率122次次/ /分分 22 22/10 房顫律與竇性心律交替、平均心率房顫律與竇性心律交替、平均心率92次次/ /分分甲狀腺彩超：雙側(cè)甲狀腺呈對稱輕度彌漫性腫大、甲狀腺彩超：雙側(cè)甲狀腺呈對稱輕度彌漫性腫大、 回聲不均，血流稍多LOGO注k 治療：治療：他巴唑他

21、巴唑 10mg Bid心得安心得安 10mg Tid華法林華法林 2.5mg Qd萬爽力萬爽力 20mg Tid穩(wěn)心顆粒穩(wěn)心顆粒 1袋袋 Tid伊凡利伊凡利250mL+ 鑫貝科鑫貝科1支支+天興天興2支支 iv drop QD LOGO注k 健康感知與健康管理健康感知與健康管理 自覺健康狀況：差自覺健康狀況：差 藥物或食物過敏史：無藥物或食物過敏史：無 對健康的關(guān)注：一般對健康的關(guān)注：一般 對疾病的了解：一般對疾病的了解：一般 對飲食的要求：無對飲食的要求：無 對醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)：遵從對醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)：遵從 煙酒史：無煙酒史：無 遺傳史：無遺傳史：無排泄：大便次數(shù)增多排泄：大便次數(shù)增多

22、營養(yǎng)與代謝營養(yǎng)與代謝 飲食型態(tài)：普食飲食型態(tài)：普食 食欲：增強食欲：增強 體重：明顯下降體重：明顯下降護理評估護理評估（1 1）：LOGO注k 活動與運動活動與運動 活動：一般活動：一般 運動：較少運動：較少睡眠與休息睡眠與休息 失眠失眠認知與感覺認知與感覺 心慌心慌自我感知自我感知 情緒狀態(tài)：良好情緒狀態(tài)：良好 自我感覺：一般自我感覺：一般角色與關(guān)系角色與關(guān)系 正常正常 性與生殖性與生殖 正常正常應(yīng)對與應(yīng)激耐受應(yīng)對與應(yīng)激耐受 一般一般價值與信念價值與信念 無宗教信仰無宗教信仰護理評估護理評估（2 2）：LOGO注k P1P1：舒適的改變：心慌（：舒適的改變：心慌（12/1012/10） -

23、-與甲狀腺激素分泌增多引起心律失常有關(guān)與甲狀腺激素分泌增多引起心律失常有關(guān)【護理措施護理措施】 臥床休息，給予吸氧臥床休息，給予吸氧 遵醫(yī)囑給予藥物治療遵醫(yī)囑給予藥物治療 嚴密觀察病情，必要時給予心電監(jiān)護嚴密觀察病情，必要時給予心電監(jiān)護 加強溝通，做好心理護理加強溝通，做好心理護理【護理評價護理評價】心慌減輕，舒適感增加（心慌減輕，舒適感增加（14/1014/10）LOGO注k P2P2：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（12/1012/10） - -與基礎(chǔ)代謝增高有關(guān)與基礎(chǔ)代謝增高有關(guān)【護理措施護理措施】 給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食

24、避免過多活動，減少體力消耗避免過多活動，減少體力消耗 遵醫(yī)囑給予藥物治療遵醫(yī)囑給予藥物治療 監(jiān)測患者體重監(jiān)測患者體重 必要時給予靜脈營養(yǎng)補液支持治療必要時給予靜脈營養(yǎng)補液支持治療【護理評價護理評價】營養(yǎng)狀況改善，體重增加（營養(yǎng)狀況改善，體重增加（16/1016/10）LOGO注k P3P3：焦慮（：焦慮（12/1012/10） - -與甲亢所致情緒改變、擔心疾病預(yù)后與甲亢所致情緒改變、擔心疾病預(yù)后有關(guān)有關(guān)【護理措施護理措施】和病人建立良好護患關(guān)系和病人建立良好護患關(guān)系避免激惹病人、多交流溝通并耐心答疑避免激惹病人、多交流溝通并耐心答疑鼓勵病人適當發(fā)泄情緒鼓勵病人適當發(fā)泄情緒客觀地向病人介紹疾病發(fā)展過程及預(yù)后知識，取得配合客觀地向病人介紹疾病發(fā)展過程及預(yù)后知識，取得配合【護理評價護理評價】焦慮程度減輕（焦慮程度減輕（14/1014/10）LOGO注k P4P4：睡眠型態(tài)紊亂（：睡眠型態(tài)紊亂（12/10 12/10 ） - -與交感神經(jīng)興奮、環(huán)