距骨壞死診斷及治療骨科講課

1、特點：特點：分頭、頸、體三部分，頭呈半分頭、頸、體三部分，頭呈半圓形，與舟骨后面相關節(jié)。頸圓形，與舟骨后面相關節(jié)。頸較細，為關節(jié)囊的附著部。體較細，為關節(jié)囊的附著部。體呈不規(guī)則立方形，前寬后窄，呈不規(guī)則立方形，前寬后窄，提供踝關節(jié)背伸時的穩(wěn)定性。提供踝關節(jié)背伸時的穩(wěn)定性。距骨后突：內側結節(jié)和外側結距骨后突：內側結節(jié)和外側結節(jié)節(jié)距骨外側突距骨外側突7個關節(jié)面組成，關節(jié)面占表個關節(jié)面組成，關節(jié)面占表面約面約60%-70%距骨的血供跟骨支跗內側動脈內踝支跖外側動脈跖內側動脈脛后動脈內踝前動脈 跗骨竇 跗骨管 距骨頸 內側體部 后側結節(jié)跗外側動脈腓動脈穿支外踝前動脈腓動脈跟骨支五組血供 跗骨竇 跗骨管

2、 距骨頸 內側體部 后側結節(jié)距骨的血供距骨血供分布距骨壞死發(fā)生原因 1、特發(fā)性約占10% 2、藥物性與其他骨壞死約占25%（激素類藥物，慢性酒精中毒，高血脂，骨營養(yǎng)不良等） 大多數是由于距骨頸或體骨折所致，約占75%（距骨體血供破壞造成缺血壞死，距骨是全身骨骼中唯一無肌肉起止附著的骨骼，在踝關節(jié)遭受嚴重損傷時，可使距骨的血供遭到完全破壞而發(fā)生缺血性壞死。最終導致距骨體塌陷變形，造成踝關節(jié)骨性關節(jié)炎 ）臨床表現 主要癥狀為踝部疼痛，輕重不一。常伴有腫脹，跛行，不能負重，休息后減輕，活動或負重后加重，關節(jié)僵硬及功能障礙，踝關節(jié)活動時有粗糙摩擦音。輔助檢查 1、X線或CT檢查 距骨頸或體骨折術后8周

3、拍踝正位X線片，在距骨軟骨面下X線透光區(qū)即片狀骨質疏松區(qū)，是有血液現象，不會發(fā)生缺血性壞死，稱Hawkius征陽性。距骨壞死者則有不均勻密度增高影像，頂部塌陷，關節(jié)面不規(guī)整，關節(jié)間隙狹窄。 2、MRI檢查 距骨早期壞死,病灶呈不規(guī)則條帶狀異常信號,T1WI呈低信號,T2WI呈高信號,均伴有周圍骨髓水腫;8例典型距骨壞死,即地圖樣表現,T2WI病灶中間呈高信號,周邊環(huán)繞低信號的硬化帶. 摘自：距骨缺血壞死的摘自：距骨缺血壞死的MRI表現表現(附附12例報告例報告) 實用放射學雜志 治療 目前，ANT在處理上有兩種意見：一種是保守 治療，認為缺血性壞死多可自行修復，很少發(fā)生塌陷，故可采用避免負重，

4、延長固定時間來治療。 另一種主張手術治療，認為ANT發(fā)生后，即使不塌陷，也可誘發(fā)距下或踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，造成功能障礙，特別是晚期發(fā)生塌陷或骨關節(jié)炎時應手術治療。非手術治療 減少負重6-8月，用手杖或膝下踝關節(jié)支具不負重3個月。如距骨僅有部分壞死，則可負重。用支具保護防止內翻或外翻，則允許負重保護6個月。 節(jié)自實用骨科學手術治療-關節(jié)融合術 若距骨外形改變，同時伴創(chuàng)傷性關節(jié)炎，患者疼痛劇烈，難以負重行走時，可行關節(jié)融合術“。根據受累關節(jié)面采用不同的融合，主要包括：距骨切除術、脛距關節(jié)、脛跟關節(jié)、距舟關節(jié)、脛距跟關節(jié)融合術等。手術治療-全踝關節(jié)置換術 踝關節(jié)融合術雖可解決疼痛，但會造成患者關節(jié)功

5、能喪失、活動不便的問題。全踝關節(jié)置換術既能解決疼痛又利于關節(jié)活動，但其手術適應證的應用范圍較窄，首先要求其軟骨不得塌陷，否則置換假體容易松動，且易造成內翻畸形，遠期效果差，而且因費用較高，極大地限制了其應用。手術治療-骨軟骨移植術與自體骨髓細胞移植術 自體骨軟骨移植術是將正常的透明軟骨移植到缺損區(qū)，可解決傳統(tǒng)手術無法成功解決的問題，如晚期ANT所致的大面積軟骨缺損，文獻報道39例ANT患者行自體軟骨移植術，平均骨缺損直徑12cm，移植軟骨長徑14cm，平均隨訪159 月，采用改良的Lysholm評分評價療效，結果平均由62分提高到92分。隨著新材料技術的發(fā)展，同種異體軟骨移植術也在興起，但由于

6、費用較高，尚未普及應用。手術治療-帶血管蒂的骨瓣移植 改善距骨的血供適用于關節(jié)塌陷的嚴重病例，是防治ANT的根本途徑，常用旋髂深動脈、跗外側動脈等作為移植血管。劉進煉等采用帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治療距骨壞死12例，隨訪1018個月，按Kenwright功能分類標準，優(yōu)良2例。這種方法的骨瓣自身帶有動靜脈循環(huán)，不易形成血栓，且血運充沛，骨瓣與距骨間的愈合時間短，成活率高。吳水培等采用吻合血管股前外側骼骨皮瓣修復距骨頸骨折和距骨體脫位8例，術后隨訪2個月至3年，創(chuàng)面一期愈合7例，延遲愈合l例。該法可重建距骨體血運，促進距骨頸骨折愈合，防止距骨體壞死，同時修復踝部創(chuàng)面。但對于某些病例會增加手術創(chuàng)傷

7、和感染機會，術前一定要慎重評估。手術治療-顯微外科修復 主要有脛骨遠端前外側面、前內側面的骨膜、骨瓣逆行移位術，骰骨瓣移位術，內側楔骨瓣移位術，舟骨瓣移位術，跟骨前外側骨瓣移位術等。這一列骨、骨膜瓣供區(qū)均有兩條或兩條以上的血管蒂可供選擇，為外科醫(yī)生選擇最佳手術方案提供了有利條件。距骨的血供跟骨支跗內側動脈內踝支跖外側動脈跖內側動脈脛后動脈內踝前動脈 跗骨竇 跗骨管 距骨頸 內側體部 后側結節(jié)臨床表現 主要癥狀為踝部疼痛，輕重不一。常伴有腫脹，跛行，不能負重，休息后減輕，活動或負重后加重，關節(jié)僵硬及功能障礙，踝關節(jié)活動時有粗糙摩擦音。手術治療-骨軟骨移植術與自體骨髓細胞移植術 自體骨軟骨移植術是將正常的透明軟骨移植到缺損區(qū)，可解決傳統(tǒng)手術無法成功解決的問題，如晚期ANT所致的大面積軟骨缺損，文獻報道39例ANT患者行自體軟骨移植術，平均骨缺損直徑12cm，移植軟骨長徑14cm，平均隨訪159 月，采用改良的Lysholm評分評價療效，結果平均由62分提高到92分。隨著新材料技術的發(fā)展，同種異體軟骨移植術也在興起，但由于費用較高，尚未普及應用。手術治療