重型顱腦損傷院前急救及急診室處理

1、院前急救 急診室處理 病房診治 概述 顱腦損傷是頭顱和腦組織遭受暴力打 擊所承受的傷害。多見于交通、工礦事故， 以及墜落、跌倒和各種銳器、鈍器、火器、 爆炸及自然災(zāi)害等對頭部的傷害，常與身 體其他部位的合并損傷同時存在。顱腦損 傷總死亡率在4%5%之間，重型顱腦損 傷的死亡率高達30%50%。 概述 腦損傷分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷 原發(fā)性腦損傷指外部暴力作用的瞬間，腦組織本 身受到的損傷，其特點和嚴重程度由致傷因素和 機制決定，僅能通過采取相應(yīng)措施進行預(yù)防和后 續(xù)治療 繼發(fā)性腦損傷是在致傷因素基礎(chǔ)上，逐漸出現(xiàn)的 神經(jīng)病理結(jié)構(gòu)的改變，是醫(yī)療救治的重點 院前急救和急診處理的目的是阻斷或減少繼發(fā)性

2、 腦損傷的進展，盡可能減輕繼發(fā)性腦損傷的程度， 保護腦組織 格拉斯哥昏迷分級(GCS評分) 睜眼反應(yīng)評分 言語反應(yīng)評分 運動反應(yīng)評分 正常睜眼 4回答正確 5從囑活動 6 呼喚睜眼 3回答錯誤 4刺痛定位 5 刺痛睜眼 2含混不清 3肢體回縮 4 無反應(yīng)1僅能發(fā)音 2肢體屈曲 3 不能發(fā)音1肢體過伸 2 無反應(yīng)1 格拉斯哥昏迷分級(GCS評分) GCS系對傷者的睜眼、言語和運動三方面的反應(yīng) 進行記分，最高分為15分，最低分為3分。 分數(shù)越低表明意識障礙程度越重，8分以下為昏 迷。 輕型:13-15分，傷后意識障礙在20分鐘以內(nèi)； 中型:9-12分，傷后意識障礙在20分鐘至6小時； 重型:3-8

3、分，傷后昏迷或再昏迷在6小時以上。 急性腦損傷的臨床分級 指 標(biāo) 級 (輕型) 級 (中型) 級(重型) 1(普重)2(特重型)3(瀕死型) GCS131591268453 呼吸正?？烧Ｔ隹?減慢節(jié)律正?？沙手芷谛圆灰?guī)則/停止 循環(huán)正?？烧Ｃ黠@紊亂可顯著紊亂嚴重紊亂 瞳孔大小正常正常 可不等大兩側(cè)多變/不等散大固定 瞳孔反應(yīng)正常正常正常/減弱減弱/消失消失固定 l輕型輕型(級級)主要指單純腦震蕩主要指單純腦震蕩 l中型中型(級級)輕型腦挫裂傷，顱內(nèi)小血腫輕型腦挫裂傷，顱內(nèi)小血腫 l重型重型(級級)廣泛腦挫裂傷、腦干挫傷、顱內(nèi)血腫廣泛腦挫裂傷、腦干挫傷、顱內(nèi)血腫 重型顱腦損傷 需住院急診手術(shù)

4、治療 開放性顱腦損傷，有壓迫 性凹陷或粉碎性骨折，有明顯顱內(nèi)壓增高、腦受 壓表現(xiàn)，劇烈頭痛、嘔吐、進行性意識障礙，生 命體征有變化，根據(jù)外傷史、頭顱CT有顱內(nèi)血腫 并達到手術(shù)指征者。 需緊急搶救 傷后病情發(fā)展迅速，持續(xù)昏迷或迅 速出現(xiàn)再昏迷，有明顯顱內(nèi)高壓體征，生命體征 明顯改變甚至呼吸心跳停止者。 醫(yī)務(wù)人員無法改變天災(zāi)人禍。那么，我們該 怎么做，才能最大限度地減輕繼發(fā)性損傷和并發(fā) 癥，從而改善或者預(yù)后？ 院前急救 院前急救也稱現(xiàn)場急救或初步急救，是指患 者自發(fā)病或受傷開始到醫(yī)院就醫(yī)這一階段的救護， 包括廠礦、農(nóng)村、事故現(xiàn)場或家庭中等所有出事 地點，對患者的初步救護。 院前急救 目標(biāo)：迅速解救

5、患者并安全轉(zhuǎn)移至救治醫(yī)院 時間就是生命，時間就是大腦！ 國內(nèi)外專家 1小時 得到救治 日本大阪 4.5分鐘 到達現(xiàn)場 直升機救治體系 美國耶魯大學(xué) 30分鐘 送到醫(yī)院確診并接 受治療 黃金時間！ 美國顱腦創(chuàng)傷院前急救指南（2007） 評估：機體氧合狀態(tài)及血壓 避免低氧血癥（SPO290%）和低血壓（收縮壓 90mmHg） 評估：神志狀態(tài) GCS評分 機體充分復(fù)蘇后（氣道呼吸循環(huán)）再進行 應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和肌松藥之前 專業(yè)培訓(xùn) 評估：瞳孔 事故現(xiàn)場的瞳孔檢查是患者原發(fā)傷及預(yù)后判斷的重要指標(biāo) 機體充分復(fù)蘇后判斷更準(zhǔn)確 美國顱腦創(chuàng)傷院前急救指南（2007） 治療：氣道、通氣、氧合 治療：液體復(fù)蘇 低血壓-

6、平衡液 治療：腦疝 密切觀察，病情允許甘露醇；過度換 氣生命體征穩(wěn)定，30-35mmHg 院外急救基本程序 判斷傷情判斷傷情 迅速、簡要、準(zhǔn)確； 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 清除口腔內(nèi)異物，托起 下頜或使用口咽通氣管解除舌根后墜；需需 要時行氣管插管或以簡易呼吸器進行人工要時行氣管插管或以簡易呼吸器進行人工 呼吸；呼吸； 糾正休克，防治低血壓，顱腦損傷患者多糾正休克，防治低血壓，顱腦損傷患者多 為交通事故傷及墜落傷，多為復(fù)合傷，急為交通事故傷及墜落傷，多為復(fù)合傷，急 救首先消除休克原因。有活動性出血及四救首先消除休克原因。有活動性出血及四 肢骨折者應(yīng)控制出血，支架外固定。肢骨折者應(yīng)控制出血，

7、支架外固定。 院外急救基本程序 安置體位安置體位 昏迷者，予平臥頭偏向一側(cè)。 疑有頸椎骨折的，取平臥頭正位，出現(xiàn)嘔 吐即刻翻成側(cè)臥位，翻身時一定要保持頭、 頸、胸成一直線； 轉(zhuǎn)運與途中監(jiān)護轉(zhuǎn)運與途中監(jiān)護 保持合適體位，盡 量減少救護車行使時顛簸。隨時監(jiān)測 意識、面色、生命體征、傷口出血等 情況。 院前急救/歸納 迅速解救 維持生命體征 避免繼發(fā)傷 快速轉(zhuǎn)運 院外急救基本程序 判斷傷情判斷傷情 迅速、簡要、準(zhǔn)確； 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 清除口腔內(nèi)異物，托起 下頜或使用口咽通氣管解除舌根后墜； 安置體位安置體位 昏迷者，予平臥頭偏向一側(cè)。 疑有頸椎骨折的，取平臥頭正位，出現(xiàn)嘔 吐即刻翻成側(cè)

8、臥位，翻身時一定要保持頭、 頸、胸成一直線； 急診室診治 重型顱腦損傷病情危急、變化迅速，若診治 不及時必將導(dǎo)致嚴重后果。因此要求急診室配備 有：麻醉喉鏡、氣管插管、呼吸機或簡易呼吸皮 囊等搶救設(shè)備。急診室神經(jīng)外科醫(yī)生和護士必須 具有正確而迅速診斷診斷、判斷病情的能力和準(zhǔn)確敏 捷的處理處理技能。 診斷 評估及處理 當(dāng)前狀況 病史 臨床表現(xiàn) 體格檢查 輔助檢查 病史 詢問病史詢問病史 原則原則 簡捷、客觀、真實； 詢問詢問 對象對象 清醒病人、當(dāng)事人、現(xiàn)場目擊 者及護送者； 詢問詢問 內(nèi)容內(nèi)容 受傷原因和時間，暴力大小和 著力部位，傷后意識、有無嘔吐及頻度、 有無癲癇發(fā)作及表現(xiàn)，現(xiàn)場搶救及處理情

9、 況，既往史。 主要臨床表現(xiàn) 頭痛頭痛 頭痛是顱腦損傷的主要癥狀，常伴有有頭昏、惡 心、嘔吐，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，頭痛劇烈，常伴有有噴射 性嘔吐。 意識障礙意識障礙 意識障礙的持續(xù)時間長短及程度可反應(yīng)顱腦 損傷的嚴重程度，如腦震蕩意識障礙短暫（30分鐘）， 而嚴重的腦挫裂傷可出現(xiàn)深昏迷。臨床上應(yīng)用格拉斯哥昏 迷評分法來判斷意識狀態(tài)。 神經(jīng)系統(tǒng)定位體征神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 如瞳孔散大、視力障礙、失語、偏 癱等。 生命體征變化生命體征變化 伴隨顱內(nèi)壓增高，可出現(xiàn)血壓升高、脈 搏細速、呼吸深慢。若顱內(nèi)血腫繼續(xù)增大，機體代償衰竭， 則血壓下降、脈搏細速、呼吸不規(guī)則。 體格檢查 包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查和全身其 他系

10、統(tǒng)的檢查，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)做 重點檢查。 評估及處理流程 A：氣道 評估氣道開放程度，保證氣道開放 警惕頸椎損傷，確保頸椎中立位 B: 呼吸 給予高流量吸氧 評估胸部損傷及程度 ?？铺幚?張力性氣胸 大量血胸 連枷胸 心臟壓塞 評估及處理流程 C:血液循環(huán) 是否存在明顯外出血 觀察皮膚色澤、溫度和周圍毛細血管充盈狀態(tài) 觸診脈搏 測量血壓 觀察頸部血管充盈狀態(tài) 評估及處理流程 D:神經(jīng)功能障礙（disability） GCS評分 瞳孔大小及光反應(yīng) 腦疝及頸髓損傷的體征 E：暴露（exposure) 充分暴露，全面體格檢查 輔助檢查 頭顱頭顱CT檢查檢查 建議行頭顱、頸椎、 胸腹部CT聯(lián)合檢查。 實

11、驗室檢查實驗室檢查 主要檢查疑血四項和血 常規(guī)，以明確患者疑血功能及估計失 血量。 右顳部硬膜外血腫、右顳葉急性硬膜下血腫 右顳葉腦內(nèi)血腫、雙側(cè)顳葉急性硬膜下血腫 右顳葉腦挫裂傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出 血、右顳葉腦內(nèi)血腫 做好緊急開顱術(shù)前準(zhǔn)備，如剃頭、配血、 導(dǎo)尿、戴識別帶、初步衛(wèi)生處置等； 通知病房或手術(shù)室，簡要說明患者病情； 護送患者入病房，途中嚴密觀察病情變化。 與病區(qū)護士做好詳盡的交接班。 祝大家周末愉快，健康快樂！ 院前急救 急診室處理 病房診治 格拉斯哥昏迷分級(GCS評分) GCS系對傷者的睜眼、言語和運動三方面的反應(yīng) 進行記分，最高分為15分，最低分為3分。 分數(shù)越低表明意識障礙程度越

12、重，8分以下為昏 迷。 輕型:13-15分，傷后意識障礙在20分鐘以內(nèi)； 中型:9-12分，傷后意識障礙在20分鐘至6小時； 重型:3-8分，傷后昏迷或再昏迷在6小時以上。 院外急救基本程序 判斷傷情判斷傷情 迅速、簡要、準(zhǔn)確； 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 清除口腔內(nèi)異物，托起 下頜或使用口咽通氣管解除舌根后墜；需需 要時行氣管插管或以簡易呼吸器進行人工要時行氣管插管或以簡易呼吸器進行人工 呼吸；呼吸； 糾正休克，防治低血壓，顱腦損傷患者多糾正休克，防治低血壓，顱腦損傷患者多 為交通事故傷及墜落傷，多為復(fù)合傷，急為交通事故傷及墜落傷，多為復(fù)合傷，急 救首先消除休克原因。有活動性出血及四救首先消除休克原因。有活動性出血及四 肢骨折者應(yīng)控制出血，支架外固定。肢骨折者應(yīng)控制出血，支架外固定。 院外急救基本程序 判斷傷情判斷傷情 迅速、簡要、準(zhǔn)確； 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 清除口腔內(nèi)異物，托起 下頜或使用口咽通氣管解除舌根后墜； 安置體位安置體位 昏迷者，予平臥頭偏向一側(cè)。 疑有頸椎骨折的，取平臥頭正位，出