發(fā)熱的鑒別診斷思路ppt課件

1、發(fā)熱的鑒別診斷思緒發(fā)熱的鑒別診斷思緒第一部分第一部分 概概 論論一、發(fā)熱的定義一、發(fā)熱的定義 人體正常體溫范圍人體正常體溫范圍19世紀，世紀，Carl Reinhoid August Wunderlich對對25000人進人進展了近展了近100萬次的腋溫丈量：萬次的腋溫丈量：平均體溫平均體溫37.0 ，動搖范圍，動搖范圍36.237.5早晨早晨6點最低，午后點最低，午后46點最高。點最高。 發(fā)熱的定義發(fā)熱的定義 口溫高于口溫高于37.3，肛溫高于，肛溫高于37.6，或一日體溫變動，或一日體溫變動超越超越1.2 產(chǎn)熱器官產(chǎn)熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟安靜時：骨骼肌、肝臟運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌

2、為主運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主散熱器官散熱器官直接導致直接導致 發(fā)發(fā) 熱熱甲亢、猛烈運動、驚厥、癲癇繼續(xù)形狀等甲亢、猛烈運動、驚厥、癲癇繼續(xù)形狀等主要是皮膚對流、輻射、傳導、蒸發(fā)主要是皮膚對流、輻射、傳導、蒸發(fā)廣泛的皮膚病變、心力衰竭等廣泛的皮膚病變、心力衰竭等二、發(fā)熱的機理二、發(fā)熱的機理下丘腦下丘腦前前 部部后后 部部密集的溫覺感受器密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺刺 激激散熱反響散熱反響產(chǎn)熱反響產(chǎn)熱反響神經(jīng)神經(jīng)“情報整合處置的部情報整合處置的部位位體溫調(diào)理中樞體溫調(diào)理中樞發(fā)熱的機理發(fā)熱的機理發(fā)熱的機理發(fā)熱的機理人體的大部分發(fā)熱均能夠與致熱原人體的大部分發(fā)熱均能夠與致熱原

3、pyrogene作作 用于體溫調(diào)理中樞有關(guān)用于體溫調(diào)理中樞有關(guān)調(diào)定點學說調(diào)定點學說外源性致熱原：外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原原-抗體復合物、致熱類固醇如尿睪酮、尿酸結(jié)抗體復合物、致熱類固醇如尿睪酮、尿酸結(jié)晶等晶等內(nèi)源性致熱原：內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等等發(fā)熱的機理發(fā)熱的機理發(fā)熱的目的：發(fā)熱的目的： 添加炎性反響、抑制細菌生長、發(fā)明一個不利添加炎性反響、抑制細菌生長、發(fā)明一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。于感染或其他疾

4、病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)發(fā)熱性質(zhì) 病病 因因 疾疾 病病 各種病原體細菌、病毒、各種病原體細菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原體、衣原體、螺旋體、支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等立克次體和寄生蟲等 血液病血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、 白血病等白血病等 風濕熱、藥物熱、風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 變態(tài)反響及結(jié)締組織病變態(tài)反響及結(jié)締組織病 多肌炎

5、、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 實體腫瘤實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等亂等 其其 他他 甲亢、內(nèi)臟血管堵塞、組織壞死、痛甲亢、內(nèi)臟血管堵塞、組織壞死、痛風風非非 感感 染染 性性 發(fā)發(fā) 熱熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見四、鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點四、鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點1. 即

6、使是疑問病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較稀有即使是疑問病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較稀有 病常見。留意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)病常見。留意把握一些常見病的非特征表現(xiàn) 例如：心內(nèi)膜炎例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素實驗等結(jié)素實驗等四、鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點四、鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點1. 即使是疑問病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較稀有即使是疑問病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較稀有 病常見。留意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)病常見。留意把握一些常見病的非特征表現(xiàn) 例如：心內(nèi)膜炎例

7、如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素實驗等結(jié)素實驗等2. 2. 留意發(fā)現(xiàn)留意發(fā)現(xiàn)“定位線索，對可疑診斷作初步分類定位線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位表現(xiàn)定位表現(xiàn)第二部分第二部分 診斷步驟診斷步驟一、采集病史與體格檢查一、采集病史與體格檢查兩兩 個個 原原 那么那么有的放矢的原那么有的放矢的原那么“反復原那么反復原那么. . 有的放矢的原那么有的放矢的

8、原那么訊問病史和查體時，也要帶有這樣明確的目的性。訊問病史和查體時，也要帶有這樣明確的目的性。 “我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里能夠有什么線索會協(xié)助我我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里能夠有什么線索會協(xié)助我 明確診斷？明確診斷？采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查分析舉例分析舉例反復出現(xiàn)一過性畏寒、反復出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥菌血癥部分感染灶部分感染灶訊問、尋覓訊問、尋覓“定位線索定位線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改動及羅音、腹部壓痛等肺部呼吸音改動及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查病病 例例重肝患者，每日午后重

9、肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高血像明顯升高有局灶感染有局灶感染腹腔感染能夠性大腹腔感染能夠性大未發(fā)現(xiàn)病灶未發(fā)現(xiàn)病灶兩次兩次 B 超檢查超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激膈肌刺激右膈下膿腫右膈下膿腫復查復查B超超采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查. . 有的放矢的原那有的放矢的原那么么. “. “反復反復 原那原那么么采集病史、查體、重要檢查采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查入院初期的訊問病史和檢查有時不可防止地會有所脫漏入院初期的訊問病史和檢查有時不可防止地會有所脫漏醫(yī)生脫漏或忽視醫(yī)生

10、脫漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的開展有其本身的時間規(guī)律，有些病癥、體征是逐漸顯疾病的開展有其本身的時間規(guī)律，有些病癥、體征是逐漸顯 現(xiàn)出來的現(xiàn)出來的采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查一起病姿態(tài)一起病姿態(tài)普通感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染普通感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染 傷寒、結(jié)核等除外傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢非感染性疾病發(fā)病相對較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統(tǒng)疾惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統(tǒng)疾 病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷根據(jù)不

11、能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷根據(jù)二、熱二、熱 型型 稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺 結(jié)核等；結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌??；波狀熱：布魯菌??；耗費熱：敗血癥；耗費熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)那么熱：風濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴不規(guī)那么熱：風濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝肝 膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等

12、。膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。熱熱 型型 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關(guān)大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關(guān)動態(tài)察看熱型的變化能夠?qū)υ\斷更有協(xié)助動態(tài)察看熱型的變化能夠?qū)υ\斷更有協(xié)助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥勿濫用退熱藥應留意：應留意：373839404112345678910 11 12治治療療時時間間（天天）當日最高體溫（提示：治療得當，病情恢復提示：治療得當，病情恢復情情 況況 1373839404112345678910 11 12治治療療時時間間（天天）當日最高體溫（情情 況況 2提示：提

13、示： 用藥劑量缺乏或出現(xiàn)耐藥菌株；用藥劑量缺乏或出現(xiàn)耐藥菌株； 能夠出能夠出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是運用廣譜抗菌藥物時現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是運用廣譜抗菌藥物時373839404112345678910 11 12治治療療時時間間（天天）當日最高體溫（情情 況況 3提示：提示： 細菌感染的診斷能否正確；細菌感染的診斷能否正確； 感染菌能感染菌能夠?qū)λ每咕幬锬退?；夠?qū)λ每咕幬锬退帲?能否出現(xiàn)藥物熱能否出現(xiàn)藥物熱熱熱 型型 許多病人經(jīng)常在病程中曾經(jīng)運用過不止許多病人經(jīng)常在病程中曾經(jīng)運用過不止一種抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫一種抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫曲線變化情況能夠會發(fā)現(xiàn)重

14、要的診斷線索。曲線變化情況能夠會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。三熱度與熱程三熱度與熱程1. 1. 急性發(fā)熱：急性發(fā)熱：指自然熱程在指自然熱程在2周以內(nèi)者周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)非感染者僅占少數(shù)2.2.緣由不明發(fā)熱緣由不明發(fā)熱Fever of Unknown OriginFever of Unknown Origin，F(xiàn)UOFUO：定義：指發(fā)熱繼續(xù)定義：指發(fā)熱繼續(xù)23周以上，體溫幾度超越周以上，體溫幾度超越38.5 ，經(jīng)完好的病史訊問、體格檢查以及常規(guī)的實驗，經(jīng)完好的病史訊問、體格檢查以及常規(guī)的實驗實檢查不能明確診斷者。實檢查不能明確

15、診斷者。FUO 病因病因感感 染染腫瘤性疾病腫瘤性疾病結(jié)締組織病結(jié)締組織病最終診斷不明者最終診斷不明者 80%510%FUO不同年齡組不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲歲結(jié)締組織結(jié)締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見的病因；病為最常見的病因；14歲以上的成人歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高。性疾病的發(fā)病率明

16、顯增高。FUO美國美國FUOFUO中最常見的疾病分類中最常見的疾病分類 感感 染染 腫腫 瘤瘤 結(jié)締組織病結(jié)締組織病 其他夾雜病其他夾雜病心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎 白血病白血病 成人成人Still病病 藥物熱藥物熱骨髓炎骨髓炎 淋巴瘤淋巴瘤 顳動脈炎顳動脈炎 人工熱人工熱導管感染導管感染 惡惡 組組 風濕、類風濕風濕、類風濕 家族性地中海熱家族性地中海熱 肝肝 炎炎 胰腺炎胰腺炎 結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病 甲甲 亢亢前列腺膿腫前列腺膿腫 骨髓發(fā)育不良綜合征骨髓發(fā)育不良綜合征 枯燥綜合征枯燥綜合征 肺栓塞肺栓塞鼻竇炎鼻竇炎 肉肉 瘤瘤 韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫 周期性粒細胞減少癥周期性粒細胞減少癥結(jié)核病結(jié)核病 良性

17、心房粘液瘤良性心房粘液瘤 結(jié)節(jié)性紅斑結(jié)節(jié)性紅斑 心肌堵塞心肌堵塞腹腔內(nèi)膿腫腹腔內(nèi)膿腫 直腸癌直腸癌 克隆病克隆病HIV 感染感染 肝腫瘤肝腫瘤 FUO據(jù)統(tǒng)計，美國據(jù)統(tǒng)計，美國 FUO FUO 中：中： 最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤 最常見的實體瘤是腎細胞癌最常見的實體瘤是腎細胞癌 最常見的全身性細菌感染是結(jié)核病最常見的全身性細菌感染是結(jié)核病3.3.長期低熱慢性微熱長期低熱慢性微熱定義：體溫定義：體溫37.538.4，繼續(xù)，繼續(xù)4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病結(jié)核、鏈球菌感染后形狀、慢性尿路感染、慢性病結(jié)核、鏈球菌感染后形狀、慢性尿路感染、慢性

18、病灶性感染牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺灶性感染牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等、慢性病毒性肝炎、CMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、緣由未甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、緣由未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性性選擇性IgA缺陷病等缺陷病等感感 染染非非 感感 染染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等感染后低熱等長期低熱長期低熱 長期低熱者如伴有血沉明顯增快，普長

19、期低熱者如伴有血沉明顯增快，普通不能用功能性疾病解釋，而應思索結(jié)通不能用功能性疾病解釋，而應思索結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等能夠。核、腫瘤或結(jié)締組織病等能夠。四伴隨病癥與體征四伴隨病癥與體征1. 1. 寒寒 戰(zhàn)戰(zhàn)以某些細菌感染和瘧疾最為常見以某些細菌感染和瘧疾最為常見結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者稀有有結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者稀有有 寒戰(zhàn)，普通也不見于風濕熱。寒戰(zhàn)，普通也不見于風濕熱。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反響相鑒別：感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反響相鑒別：輸輸 液液 反反 應應輸液后不久即開場輸液后不久即開場輸液前無反復發(fā)作的病史輸液前無反復發(fā)作的病史顫抖更猛烈，而無明顯的乏

20、力、納差、萎顫抖更猛烈，而無明顯的乏力、納差、萎 靡等全身毒血癥表現(xiàn)靡等全身毒血癥表現(xiàn)停頓補液并給予糖皮質(zhì)激素等處置后，停頓補液并給予糖皮質(zhì)激素等處置后，10 15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。2.2.面面 容容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍慘白等傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍慘白等口口 唇唇 皰皰 疹疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等性腦膜炎等普通不見于：小葉性肺炎、干酪性肺普通不見于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎 3.3.皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復玫瑰

21、疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復期袖套樣脫皮等期袖套樣脫皮等認識幾種特征性皮疹：認識幾種特征性皮疹：萊姆病萊姆病慢性移行性紅斑慢性移行性紅斑皮肌炎皮肌炎淡紫色眼瞼淡紫色眼瞼 Gotton 征征結(jié)節(jié)性脂膜炎結(jié)節(jié)性脂膜炎皮下結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié)4.4.淋巴結(jié)淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見于：全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳染性單核細胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、傳染性單核細胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等部分淋巴結(jié)腫大可見于：部分淋巴結(jié)腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等局限性感染、惡性淋巴瘤、

22、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等留意檢查引流區(qū)留意檢查引流區(qū)惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)病癥的患者以發(fā)熱為首發(fā)病癥約約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部 淋巴結(jié)受累淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行減少，有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行減少， 易誤診易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。5. 5. 其他伴隨病癥和體征其他伴隨病癥和體征對疑診結(jié)締組織病者，應特別留意了解皮對疑診結(jié)締組織病者，應特別留意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。膚、關(guān)

23、節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。二、輔助檢查及化驗二、輔助檢查及化驗常常 規(guī)規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、血、尿、糞常規(guī)，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培育；冷凝集實驗、血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培育；冷凝集實驗、嗜異凝集反響、肥達反響、外斐實驗、結(jié)核菌素實驗等；嗜異凝集反響、肥達反響、外斐實驗、結(jié)核菌素實驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分，中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C C反響蛋白；咽拭子、痰、尿、反響蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等病灶等結(jié)締組結(jié)締組織病織病本身抗

24、體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球本身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡惡 性性腫腫 瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應組織穿刺活檢或手術(shù)探鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應組織穿刺活檢或手術(shù)探查、查、AFP AFP 、本、本周蛋白等周蛋白等輔助檢查及化驗輔助檢查及化驗特別提示：特別提示：血象檢查時應留意嗜酸性粒細胞計數(shù)的變化血象檢查時應留意嗜酸性粒細胞計數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅

25、熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥熱等輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺缺 失：失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)血沉檢查特異性不強血沉檢查特異性不強但傷寒早期血沉普通不加快，有助于和敗血癥鑒別但傷寒早期血沉普通不加快，有助于和敗血癥鑒別有時骨髓穿刺應多部位、多次復查有時骨髓穿刺應多部位、多次復查血培育標本采集要求血培育標本采集要求 應盡能夠在運用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血應盡能夠在運用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 采血量應在采血量應在8 ml8 ml以上

26、，兼顧厭氧菌及以上，兼顧厭氧菌及 L- L-型細菌型細菌 已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥48487272小時后采小時后采 血培育或取血凝塊培育血培育或取血凝塊培育 對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培育可提高檢出率對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培育可提高檢出率三、診斷性治療三、診斷性治療不能單純根據(jù)治療結(jié)果來一定或排除所疑心的疾病，不能單純根據(jù)治療結(jié)果來一定或排除所疑心的疾病，尤其應該防止無原那么地或在未經(jīng)嚴厲察看的情況下尤其應該防止無原那么地或在未經(jīng)嚴厲察看的情況下對無明確順應癥的發(fā)熱病人運用糖皮質(zhì)激素作所謂診對無明確順應癥的發(fā)熱病人運用糖皮質(zhì)激素作

27、所謂診斷性治療。斷性治療。就診斷價值而言，對特效治療的反響，普通否認的意就診斷價值而言，對特效治療的反響，普通否認的意義較一定的意義為大義較一定的意義為大診斷性治療診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時，應盡量選用針對所選用抗菌藥物作診斷性治療時，應盡量選用針對所 疑心的致病菌有特效的藥物，留意兼顧厭氧菌疑心的致病菌有特效的藥物，留意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等金葡菌、表葡菌等G G球菌球菌萬古霉素；萬古霉素；綠膿桿菌綠膿桿菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南 泰能等；泰能等；支原體、衣原體等支原體、衣原體等紅霉素、阿齊霉素等；紅霉素、阿齊霉素等；土拉倫斯菌兔熱病土拉倫斯菌兔

28、熱病鏈霉素、慶大霉素鏈霉素、慶大霉素第三部分第三部分 常見病因分析舉例常見病因分析舉例一、感染性疾病一、感染性疾病一細菌感染一細菌感染 結(jié)結(jié) 核核 病病結(jié)核病是結(jié)核病是FUO 中最常見的全身性感染之一中最常見的全身性感染之一近年來，國內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢，且近年來，國內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢，且 結(jié)核耐藥性問題也日益鋒利結(jié)核耐藥性問題也日益鋒利不典型結(jié)核常見不典型結(jié)核常見 粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素實驗?？申幮运诹Ｐ越Y(jié)核并非少見，且結(jié)素實驗?？申幮苑瓮饨Y(jié)核約肺外結(jié)核約 50% 胸部放射學檢查正常胸部放射學檢查正常 近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)

29、及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了膿腫、齒齦膿腫等占了FUOFUO相當大的比例。相當大的比例。 對于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現(xiàn)。對于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現(xiàn)。而不同的感染部位又各有其相應的特點而不同的感染部位又各有其相應的特點常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進食尤其是油常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進食尤其是油 膩食物后易誘發(fā)或加劇，膩食物后易誘發(fā)或加劇，黃疸并非其必備表現(xiàn)黃疸并非其必備表現(xiàn)影像學檢查影像學檢查B B超最常用往往提示膽道有慢性炎超最常用往往提示膽道有慢性炎 癥或結(jié)石。癥或結(jié)石。1 1膽道感染膽道感染2 2肝膿腫肝膿腫不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病

30、不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3 3個個月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學檢查而證明月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學檢查而證明3 3膈下膿腫膈下膿腫 以右側(cè)居多以右側(cè)居多病人常感患側(cè)上腹有搏動性疼痛，胸廓運動時加劇，病人常感患側(cè)上腹有搏動性疼痛，胸廓運動時加劇， 并可向同側(cè)肩部放射并可向同側(cè)肩部放射有時可出現(xiàn)膈肌刺激征有時可出現(xiàn)膈肌刺激征部分可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫部分可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結(jié)合影像學檢查或穿刺可明確診斷。結(jié)合影像學檢查或穿刺可明確診斷。4 4感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎可無心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可一直缺如可無心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可一直缺如有近有近7

31、%7%28%28%的病例血中不能培育出細菌。的病例血中不能培育出細菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時應作厭氧菌及必要時應作厭氧菌及L L型細菌培育型細菌培育不典型病例：不典型病例：二病毒感染二病毒感染特特 點：點：畏寒、寒戰(zhàn)等病癥常較輕或無畏寒、寒戰(zhàn)等病癥常較輕或無血白細胞升高不明顯乙型腦炎、腎綜合征出血血白細胞升高不明顯乙型腦炎、腎綜合征出血 熱及傳染性單核細胞增多癥等除外熱及傳染性單核細胞增多癥等除外自然病程較短，普通不超越自然病程較短，普通不超越2 2周周臨床確診仍依賴血清學檢測或病原體分別臨床確診仍依賴血清學檢測或病原體分

32、別二、結(jié)締組織病及過敏性疾病二、結(jié)締組織病及過敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、風濕熱、類風濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等脈炎、風濕熱、類風濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損 害表現(xiàn)，并結(jié)合相應的免疫學檢查。害表現(xiàn)，并結(jié)合相應的免疫學檢查。1. 1. 藥物熱藥物熱致熱藥物：致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對氨水楊酸、苯妥英鈉等對氨水楊酸、苯妥英鈉等實踐上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長期實踐上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長期 運用或以前曾運用過而未出現(xiàn)過問題的藥物。尤其常運用或以前曾運用過而未出現(xiàn)過問題的藥物。尤其常 見的是，在運用見的是，在運用-內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用其其 他他-內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可繼續(xù)發(fā)熱內(nèi)酰胺類制劑或其類似