醫(yī)藥衛(wèi)生]胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀課件

1、醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀胰十二指腸切除術(shù)的歷史胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀演變及應(yīng)用現(xiàn)狀醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀標(biāo)志性事件標(biāo)志性事件 1898年Codivilla第一次對胰腺頭部病變行了真正意義上胰十二指腸切除術(shù) 包括十二指腸、胰頭和幽門的切除 膽總管在胰腺上緣結(jié)扎 同時行膽囊空腸吻合及胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù) 病人活了21天醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀標(biāo)志性事件標(biāo)志性事件 19091909年年KauschKausch行首例成功的胰十二指腸行首例成功的胰十二指腸切除術(shù)切除術(shù) 手術(shù)分

2、為二期手術(shù)分為二期 一期行膽囊空腸吻合一期行膽囊空腸吻合 二期二期6 6周后行切除術(shù)周后行切除術(shù) 胃空腸吻合胃空腸吻合, ,用十二指腸的第三段和胰腺用十二指腸的第三段和胰腺殘端吻合。殘端吻合。醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀 Whipple,ParsonsWhipple,Parsons和和MullinsMullins在在19351935年的劃年的劃時代的報道時代的報道 8080例壺腹部癌的治療例壺腹部癌的治療 包括經(jīng)十二指腸切除，十二指腸切除，膽包括經(jīng)十二指腸切除，十二指腸切除，膽總管切除和二期的胰腺和十二指腸切除總管切除和二期的胰腺和十二指腸切除標(biāo)志性事件標(biāo)志性事件醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二

3、指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀兩期手術(shù)方法兩期手術(shù)方法 一期手術(shù)包括胃后壁的胃空腸吻合，膽一期手術(shù)包括胃后壁的胃空腸吻合，膽囊胃吻合囊胃吻合, ,同時結(jié)扎、切斷膽總管，同時結(jié)扎、切斷膽總管， 二期手術(shù)二期手術(shù)4 4周后進(jìn)行，包括十二指腸切除周后進(jìn)行，包括十二指腸切除，胰頭和壺腹部的鍥形切除，胰腺殘端，胰頭和壺腹部的鍥形切除，胰腺殘端的縫合，最后放置引流的縫合，最后放置引流醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀19421942年年WhippleWhipple手術(shù)手術(shù) 包括最初的維生素包括最初的維生素K K治療治療 切除遠(yuǎn)端胃，整個十二指腸，膽總切

4、除遠(yuǎn)端胃，整個十二指腸，膽總管的遠(yuǎn)端，胰頭管的遠(yuǎn)端，胰頭 通過膽總管空腸吻合，胰腺空腸吻通過膽總管空腸吻合，胰腺空腸吻合及胃空腸吻合重建消化道合及胃空腸吻合重建消化道醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀19441944年年Child Child 手術(shù)手術(shù) 將空腸斷端上提和胰腺斷端將空腸斷端上提和胰腺斷端吻合吻合 膽總管空腸端側(cè)吻合膽總管空腸端側(cè)吻合 胃空腸端側(cè)吻合胃空腸端側(cè)吻合 即現(xiàn)在稱之為即現(xiàn)在稱之為ChildChild法法醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀19461946年年WhippleWhipple術(shù)的改進(jìn)術(shù)的改進(jìn) 胰管空腸吻合時，向胰管內(nèi)插入一短的胰管空腸吻合時，向

5、胰管內(nèi)插入一短的橡皮管橡皮管 在空腸上開以在空腸上開以5mm5mm小孔并將橡皮管插入空小孔并將橡皮管插入空腸內(nèi)腸內(nèi) 然后行胰斷端實質(zhì)與空腸間以絲線縫合然后行胰斷端實質(zhì)與空腸間以絲線縫合 即現(xiàn)在稱之為即現(xiàn)在稱之為WhippleWhipple法法醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀標(biāo)志性事件標(biāo)志性事件續(xù)續(xù) 19531953年，余文光在我國進(jìn)行了首例胰十年，余文光在我國進(jìn)行了首例胰十二指腸切除術(shù)二指腸切除術(shù) 19731973年，年，F(xiàn)ortnerFortner報告采用區(qū)域性胰腺切報告采用區(qū)域性胰腺切除術(shù)，治療難以切除的胰頭癌或胰頭十除術(shù)，治療難以切除的胰頭癌或胰頭十二指腸術(shù)后癌腫復(fù)發(fā)的病例二

6、指腸術(shù)后癌腫復(fù)發(fā)的病例 19781978年，由年，由TraversoTraverso和和Longmire Longmire 首先報首先報告告2 2例保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)例保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀胰十二指腸切除術(shù)式的變遷胰十二指腸切除術(shù)式的變遷醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式 標(biāo)準(zhǔn)的胰頭十二指腸手術(shù)切除范圍包括標(biāo)準(zhǔn)的胰頭十二指腸手術(shù)切除范圍包括膽總管的下端，胰頭，胃幽門區(qū)，十二膽總管的下端，胰頭，胃幽門區(qū)，十二指腸，空場上段，以及將這些臟器附近指腸，空場上段，以及將這些臟器附近的淋巴結(jié)一并切除的淋巴結(jié)一并切除 超

7、過此切除范圍的浸潤，被認(rèn)為是超過此切除范圍的浸潤，被認(rèn)為是PDPD術(shù)術(shù)的禁忌的禁忌醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀總體評價總體評價 標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)的WhippleWhipple手術(shù)治療膽總管下端癌，手術(shù)治療膽總管下端癌，壺腹癌，及十二指腸癌是合適及有效的壺腹癌，及十二指腸癌是合適及有效的 對于胰頭癌，則達(dá)不到根治術(shù)的要求對于胰頭癌，則達(dá)不到根治術(shù)的要求 為了提高手術(shù)切除率，根治程度及提高為了提高手術(shù)切除率，根治程度及提高遠(yuǎn)期生存率，胰頭癌應(yīng)行擴(kuò)大的胰頭十遠(yuǎn)期生存率，胰頭癌應(yīng)行擴(kuò)大的胰頭十二指腸切除術(shù)二指腸切除術(shù)醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演

8、變及應(yīng)用現(xiàn)狀區(qū)域性的擴(kuò)大切除術(shù)區(qū)域性的擴(kuò)大切除術(shù) 壺腹周圍癌是否侵犯門靜脈和腸系膜上壺腹周圍癌是否侵犯門靜脈和腸系膜上靜脈，一直被認(rèn)為是能否行靜脈，一直被認(rèn)為是能否行PDPD術(shù)的絕對術(shù)的絕對禁忌，這導(dǎo)致了標(biāo)準(zhǔn)根治性手術(shù)切除率禁忌，這導(dǎo)致了標(biāo)準(zhǔn)根治性手術(shù)切除率低，術(shù)后復(fù)發(fā)和低，術(shù)后復(fù)發(fā)和5 5年生存率的低下年生存率的低下 研究表明：門靜脈和腸系膜上靜脈受侵研究表明：門靜脈和腸系膜上靜脈受侵犯是由于腫瘤的特殊部位所至，并不是犯是由于腫瘤的特殊部位所至，并不是預(yù)后不良的指標(biāo)預(yù)后不良的指標(biāo) 手術(shù)技術(shù)和熟練程度的提高手術(shù)技術(shù)和熟練程度的提高醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀FortnerFor

9、tner區(qū)域性切除區(qū)域性切除 型的切除范圍：在標(biāo)準(zhǔn)的型的切除范圍：在標(biāo)準(zhǔn)的WhippleWhipple基礎(chǔ)上基礎(chǔ)上切除部分門靜脈，腸系膜上靜脈并行吻合切除部分門靜脈，腸系膜上靜脈并行吻合 門靜脈，肝動脈和腸系膜上動脈行骨骼化門靜脈，肝動脈和腸系膜上動脈行骨骼化清掃清掃 后腹膜淋巴結(jié)的清掃從隔下開始至腸系俄后腹膜淋巴結(jié)的清掃從隔下開始至腸系俄膜下動脈，剝出右腎前膜下動脈，剝出右腎前GerotaGerota筋膜，筋膜， 清除腹主動脈和下腔靜脈前方和兩側(cè)的軟清除腹主動脈和下腔靜脈前方和兩側(cè)的軟組織和淋巴結(jié)組織和淋巴結(jié)醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀FortnerFortner區(qū)域性切除區(qū)

10、域性切除續(xù)續(xù) 型：在型：在型的基礎(chǔ)上對腹腔動脈，肝型的基礎(chǔ)上對腹腔動脈，肝動脈和腸系膜上動脈受腫瘤侵犯而進(jìn)行動脈和腸系膜上動脈受腫瘤侵犯而進(jìn)行切除和重建者切除和重建者 0 0型：未對門靜脈和上述動脈切除者型：未對門靜脈和上述動脈切除者醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀全胰腺切除全胰腺切除 Ross （1954）首次報告胰腺導(dǎo)管癌采用全胰切除成功。主要理由：胰腺導(dǎo)管癌約有40%為多發(fā)病灶，即胰腺導(dǎo)管癌的多中心觀點全胰切除具有淋巴結(jié)清掃的效果全胰切除避免PD術(shù)后發(fā)生胰瘺的并發(fā)癥及其導(dǎo)致死亡的可能性術(shù)后無胰腺炎全胰切除死亡率低，并發(fā)癥少，技術(shù)簡化術(shù)后糖尿病的控制與處理并不困難醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二

11、指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀擴(kuò)大根治術(shù)擴(kuò)大根治術(shù) 19731973年日本相繼開展了近似于區(qū)域性胰年日本相繼開展了近似于區(qū)域性胰腺切除的擴(kuò)大手術(shù)腺切除的擴(kuò)大手術(shù) 術(shù)式特點是：術(shù)式特點是：廣范圍的腹膜后廓清，防止胰腺后方的癌廣范圍的腹膜后廓清，防止胰腺后方的癌殘留和腹主動脈周圍的淋巴結(jié)廓清殘留和腹主動脈周圍的淋巴結(jié)廓清完全廓清胰頭神經(jīng)叢，腸系膜上動脈和腹完全廓清胰頭神經(jīng)叢，腸系膜上動脈和腹腔動脈神經(jīng)叢腔動脈神經(jīng)叢合并門靜脈的切除合并門靜脈的切除醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀國內(nèi)擴(kuò)大根治術(shù)的開展及共識國內(nèi)擴(kuò)大根治術(shù)的開展及共識 國內(nèi)近年來也開展了聯(lián)合門靜脈和腸系國內(nèi)近年來也開展了聯(lián)合

12、門靜脈和腸系膜上靜脈切除的胰頭十二指腸切除術(shù)膜上靜脈切除的胰頭十二指腸切除術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)的WhippleWhipple手術(shù)治療膽總管下端癌，手術(shù)治療膽總管下端癌，壺腹癌，十二指腸癌是合適及其有效的壺腹癌，十二指腸癌是合適及其有效的 對于胰頭癌，則達(dá)不到根治術(shù)的要求，對于胰頭癌，則達(dá)不到根治術(shù)的要求，為了提高手術(shù)切除率，根治程度及提高為了提高手術(shù)切除率，根治程度及提高遠(yuǎn)期生存率，胰頭癌應(yīng)行擴(kuò)大的胰頭十遠(yuǎn)期生存率，胰頭癌應(yīng)行擴(kuò)大的胰頭十二指腸切除術(shù)二指腸切除術(shù)醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀國內(nèi)擴(kuò)大根治術(shù)的開展及共識國內(nèi)擴(kuò)大根治術(shù)的開展及共識續(xù)續(xù) 擴(kuò)大的區(qū)域切除術(shù)，對胰腺癌的早期病擴(kuò)大

13、的區(qū)域切除術(shù)，對胰腺癌的早期病例有效（防止癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高遠(yuǎn)期例有效（防止癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高遠(yuǎn)期生存率），對晚期病例無效生存率），對晚期病例無效 手術(shù)指征手術(shù)指征- -能達(dá)到根治性切除的病例能達(dá)到根治性切除的病例 對于可能發(fā)生的局部再發(fā)和肝轉(zhuǎn)移，必對于可能發(fā)生的局部再發(fā)和肝轉(zhuǎn)移，必須行綜合性治療，不能為了須行綜合性治療，不能為了”擴(kuò)大而擴(kuò)擴(kuò)大而擴(kuò)大大醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)(PPPD)(PPPD) TraversoTraverso和和LongmireLongmire在在19781978年介紹了保年介紹了保留幽門的手術(shù)

14、留幽門的手術(shù) 適應(yīng)癥適應(yīng)癥: : 在治療胰腺的良性病變上在治療胰腺的良性病變上, ,此術(shù)此術(shù)式具有肯定的價值式具有肯定的價值. .已成為共識識已成為共識識. .但在但在惡性病變惡性病變, ,則爭議很大則爭議很大 禁忌癥禁忌癥: : 目前的觀點認(rèn)為目前的觀點認(rèn)為, ,十二指腸及幽十二指腸及幽門已被癌腫浸潤門已被癌腫浸潤, ,或有胃周淋巴結(jié)或有胃周淋巴結(jié), ,特別特別是第是第5,65,6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀消化道的重建消化道的重建 胰頭十二指腸切除后消化道重建方法，主要有Whipple, Child, Ca

15、ttell法 Whipple法的吻合順序為：膽腸，胰腸，胃腸。Child法的吻合順序為：胰腸，膽腸，胃腸。Cattell法的吻合順序為：胃腸，胰腸，膽腸醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀各國術(shù)式應(yīng)用情況各國術(shù)式應(yīng)用情況 歐美三種方法各擅勝場，但主流也逐漸歐美三種方法各擅勝場，但主流也逐漸趨于趨于childchild 日本也逐漸趨于日本也逐漸趨于childchild，但，但cattellcattell法也法也有相當(dāng)?shù)氖袌鲇邢喈?dāng)?shù)氖袌?中國近年來主流是中國近年來主流是childchild法法醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀胰腸吻合口

16、漏胰腸吻合口漏 1943年，cattell 提出胰頭十二指腸切除術(shù)最重要的問題就是胰腸吻合，術(shù)后死亡的主要原因是胰瘺 美國最有代表性的兩個胰腺外科中心約翰霍普金斯醫(yī)院（j o h n s h o p k i n s h o s p i t a l ） 和 麻 省 總 醫(yī) 院(Massachusetts general hospital)最近的大宗病例報告，胰腸吻合口的發(fā)病率分別為14%和9.2%醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀胰腸吻合術(shù)式胰腸吻合術(shù)式 文獻(xiàn)中出現(xiàn)過文獻(xiàn)中出現(xiàn)過3030多種，以日本作者居多多種，以日本作者居多 基本術(shù)式主要基本術(shù)式主要3 3種：種： A A套入式端端胰

17、腸吻合套入式端端胰腸吻合 B B套入式端側(cè)胰腸吻合套入式端側(cè)胰腸吻合 C C胰管對粘膜端側(cè)胰腸吻合胰管對粘膜端側(cè)胰腸吻合 胰漏率胰漏率 Bartolietal Bartolietal 復(fù)習(xí)復(fù)習(xí)1515年世界文獻(xiàn)，年世界文獻(xiàn)，A A，C C相似相似，明顯低于，明顯低于B B醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀胰胃吻合胰胃吻合 近年來比較推崇的術(shù)式，但歷史可不短 1946年Waugh和Clagett首次報道 此后的20年應(yīng)用較少 1967年P(guān)ark再次介紹應(yīng)用 漸多但遠(yuǎn)少于胰腸吻合 近年來地位逐漸提高醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀胰胃吻合優(yōu)點 胰腺與胃后壁緊貼，利于無張力吻合

18、 胃壁厚軟，血運好，利于愈合 胃腔大，無胰腸套入式的困難 由于胃酸和缺乏腸激酶，胰酶不激活 對胰胃吻合口腐蝕作用小 可通過胃鏡觀察吻合口 無長的空腸襻，導(dǎo)致的牽拉撕裂作用醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀胰胃吻合缺點 解剖生理學(xué)上改變了胰腸間的正常順序 胰酶受胃酸的破壞影響其消化功能 胃酸導(dǎo)致胰腺斷端的過度壞死，纖維化和胰管堵塞醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀手術(shù)指征的漸寬 切除技術(shù)的發(fā)展 安全性的提高，死亡率的下降 切除范圍、吻合方式等問題日趨規(guī)范化 開展廣泛，概念改變 PD的適應(yīng)證已經(jīng)放寬醫(yī)藥衛(wèi)生胰十二指腸切除術(shù)的歷史演變及應(yīng)用現(xiàn)狀手術(shù)適應(yīng)癥 1.壺腹周圍癌，是胰頭十二指