醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作方案

1、市第二人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作方案我院實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系，在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)指導(dǎo)下，由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、院感科和護(hù)理部共同負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理工作，同時(shí)成立各種相關(guān)委員會(huì)（病案管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、放射診療質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理和醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)）履行相應(yīng)的管理職責(zé)，并根據(jù)河南省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）要求不斷完善。院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)本院的醫(yī)療質(zhì)量管理和決策；分管副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)具體管理工作。醫(yī)院質(zhì)量管理組織職責(zé)：負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理計(jì)劃；負(fù)責(zé)研究、制定質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度；承擔(dān)全院醫(yī)療

2、質(zhì)量教育培訓(xùn)活動(dòng)；組織醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)價(jià)工作；負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)各科室和部門的質(zhì)量管理工作；負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理缺陷的原因，并有效判定醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、不斷完善醫(yī)療護(hù)理工作流程和制度；研究法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)定和要求，關(guān)注和研究國(guó)內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量管理的新方法、新模式和動(dòng)向；負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的分析、總結(jié)和反饋，并提出改進(jìn)措施?？剖屹|(zhì)量管理小組職責(zé)：在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)；負(fù)責(zé)執(zhí)行、落實(shí)各項(xiàng)與醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度，對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行經(jīng)常監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評(píng)審、糾紛事故報(bào)告處理及整改措施，并有記錄；按照院感、醫(yī)療質(zhì)控要求，嚴(yán)格本科室的質(zhì)量控制工

3、作，遵守合理用藥原則，每月至少應(yīng)有1次質(zhì)量控制活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的缺陷，應(yīng)有改進(jìn)措施并及時(shí)糾正；負(fù)責(zé)報(bào)送重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)的死亡、再入院、再次手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)表，報(bào)告安全類質(zhì)量指標(biāo)、手術(shù)并發(fā)癥質(zhì)量指標(biāo)、重返質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)、麻醉質(zhì)量指標(biāo)分析結(jié)果；及時(shí)報(bào)送運(yùn)行病歷、評(píng)審病歷整改反饋單；加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，規(guī)范開展新技術(shù)，提高醫(yī)療水平。醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)：根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理要求和不同時(shí)期上級(jí)衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，對(duì)不同層次的醫(yī)務(wù)人員采取不同方式進(jìn)行教育和培訓(xùn)；每年與科教科合作，對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量要求的教育培訓(xùn)，對(duì)新進(jìn)入臨床的見習(xí)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量及病歷書寫的崗前培訓(xùn)；根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生主管部門不

4、同時(shí)期的醫(yī)療質(zhì)量要求，利用晨會(huì)等場(chǎng)合向醫(yī)務(wù)人員講解有關(guān)規(guī)定，并提出管理要求；根據(jù)各臨床科室的管理需要和要求，到臨床科室講解有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)定。每季度至少召開1次醫(yī)療質(zhì)量管理工作會(huì)議，針對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，進(jìn)行分析總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。醫(yī)療質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)體系：醫(yī)療質(zhì)量的控制主要是對(duì)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程的檢查控制，以保證醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和持續(xù)改進(jìn)。我院考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系包括兩個(gè)體系，即醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系和護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系。護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)估由護(hù)理部執(zhí)行，醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)估由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科及相關(guān)科室執(zhí)行。一、質(zhì)量目標(biāo)：1.按照河南省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年）的要求，開展醫(yī)療

5、質(zhì)量管理工作，使醫(yī)療質(zhì)量充分體現(xiàn)“關(guān)懷和服務(wù)”。2.不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境和醫(yī)院資源等條件，盡量滿足病人的合理要求，不斷降低病人不滿意程度的可能性和提高病人滿意程度的可能性。4.規(guī)范醫(yī)療管理，執(zhí)行醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為。5.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，按三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)、開展三級(jí)乙等醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)，逐步達(dá)到三級(jí)乙等醫(yī)院的醫(yī)療水平。6.認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范、提高病歷質(zhì)量，甲級(jí)病歷90%。7.質(zhì)量指標(biāo)：1）完善重癥醫(yī)學(xué)科的質(zhì)量控制：設(shè)備資源配置、人員資質(zhì)、技術(shù)準(zhǔn)入符合衛(wèi)生部的要求；實(shí)行“危重程度評(píng)分”，建立壓瘡、管路脫落發(fā)生率、24/48小時(shí)重返icu率服務(wù)質(zhì)

6、量檢測(cè)及高?；颊弑嚷逝c死亡率結(jié)果質(zhì)量檢測(cè)；執(zhí)行院感的目標(biāo)監(jiān)測(cè)；由icu負(fù)責(zé)對(duì)科內(nèi)醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)工作。2）規(guī)范開展血液透析工作，按質(zhì)量控制指標(biāo)嚴(yán)格管理，建立患者透析質(zhì)量評(píng)估體系。3）不斷完善合理用藥管理工作，各項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)符合衛(wèi)生部的要求。4）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理、規(guī)范輸血，成分輸血率85%，輸血適應(yīng)癥符合率90%。5）按衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)管理的要求，對(duì)醫(yī)院感染指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，規(guī)范院感管理工作，開展綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，落實(shí)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施。6）規(guī)范消毒供應(yīng)中心的布局流程、基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備的配置，清洗、包裝、滅菌等質(zhì)量符合衛(wèi)生部“兩規(guī)一標(biāo)”的要求。7）完善信息系

7、統(tǒng)功能，建立病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，監(jiān)測(cè)臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。8）將擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日納入院、科兩級(jí)質(zhì)量的監(jiān)控指標(biāo)體系，對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。9）加強(qiáng)對(duì)死亡類、重返類、安全類、手術(shù)并發(fā)癥及麻醉質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)的管理。二、考核標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行河南省病案質(zhì)量控制中心病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及河南省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011）的要求；執(zhí)行射洪縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)。三、考核方法：每月由各職能科室按射洪縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)分工要求，分別對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行考核，考核與科室績(jī)效掛鉤?？己私Y(jié)果由質(zhì)控科匯總，報(bào)分管院長(zhǎng)，經(jīng)黨政工聯(lián)席會(huì)議研究后交財(cái)務(wù)經(jīng)管進(jìn)行獎(jiǎng)懲。環(huán)節(jié)質(zhì)量檢

8、查：在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下,在分管院長(zhǎng)安排下，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、院感科組織相關(guān)人員，按照相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，分期或不定期到相關(guān)科室進(jìn)行各種專項(xiàng)檢查，總結(jié)并通報(bào)檢查結(jié)果，將檢查結(jié)果報(bào)各分管院領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)責(zé)任人按內(nèi)部管理辦法處理。運(yùn)行病歷檢查：大科主任分別負(fù)責(zé)各自區(qū)域運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)督查、質(zhì)控工作；每月，由質(zhì)控辦不定期組織大主任對(duì)各臨床科室運(yùn)行進(jìn)行檢查,每次每位醫(yī)生被抽查的病歷不少于2份，對(duì)發(fā)現(xiàn)有問題的病歷要限期整改并通報(bào)，科室要及時(shí)報(bào)送整改反饋情況，每月質(zhì)控科出具環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查分析報(bào)告，按內(nèi)部管理辦法對(duì)責(zé)任人進(jìn)行處理。出科病歷評(píng)審：在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下,每月，由質(zhì)控科組織醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成

9、員，對(duì)所有死亡病歷、部分出院病歷進(jìn)行評(píng)審，質(zhì)控科要進(jìn)行匯總分析，相關(guān)情況送呈分管院領(lǐng)導(dǎo)，并全院通報(bào)，按內(nèi)部管理辦法對(duì)問題病歷的責(zé)任人進(jìn)行處理，科室要及時(shí)報(bào)送整改反饋情況。四、評(píng)價(jià)和督促改進(jìn)內(nèi)容：1.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療服務(wù)，科室人員崗位職責(zé)及履職情況。2.應(yīng)急救援、急救能力。3.科務(wù)管理。4.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理，實(shí)習(xí)帶教管理情況。5.醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況。6.科室質(zhì)量控制小組履職情況，是否適時(shí)進(jìn)行質(zhì)量控制工作。7.手術(shù)分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告制度、手術(shù)審批制度落實(shí)情況；圍手術(shù)期管理。8.運(yùn)行病歷與死亡病歷、出院病歷質(zhì)量評(píng)定。9.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)情況；合理用藥檢查，藥劑科對(duì)各科處方指標(biāo)、抗菌藥物用藥指標(biāo)、外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。10.出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)是否規(guī)范。11.院感管理，傳染病管理；醫(yī)療廢棄物的處理情況；院感科對(duì)醫(yī)院感染管理指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。12.醫(yī)務(wù)科、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)技術(shù)準(zhǔn)入與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)管理。13.科室對(duì)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的報(bào)告處理。14.科室出院病歷歸檔管理。15.?？崎T診管理，門診服務(wù)流程的優(yōu)化情況。16.儀器與設(shè)備的使用、管理登記情況。17.危急值處理和記錄情況；輔查報(bào)告審核、復(fù)檢與發(fā)放制度。18.手術(shù)科室擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日；臨床科室對(duì)住院超過30天的患者，進(jìn)行報(bào)告與分析評(píng)價(jià)。19.各科室對(duì)