醫(yī)療質量安全核心制度范本

1、十八項醫(yī)療質量安全核心制度（初稿）一、首診負責制度首診科室是指患者來院就診的第一個科室， 該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負責制是 指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕患者診治，做到熱情接待，詳細檢查，認真書寫病歷，提出診斷和處理意見，嚴禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。（一）門診首診負責制度1. 門診患者經分診到相關科室就診，首診醫(yī)師應詳細詢問病史，完成病歷記錄和體格檢查，精心診治。如經檢查后判斷患者病情屬他科疾患，應耐心解釋，介紹患者到他科就診。2. 如遇到診療有困難或涉及多學科的患者，首診醫(yī)師應先完成病歷記錄和體格檢查。 及時請上級醫(yī)師指導，必要時邀請他科會診。3首診醫(yī)師邀請他科會診時，被邀請醫(yī)師應及

2、時會診，做好病歷記錄，協(xié)助首診醫(yī)師 進行診治。4.病情涉及到兩個科室以上的患者，如需住院治療，應按照“專病專治”原則根據(jù)患 者的主要病情收住，如有爭議則由雙方的上級醫(yī)師商定，在確定接受科室前，由首診醫(yī)師對患者全面負責。（二）急診首診負責制度1.患者經分診到相關診室就診 （危重患者按綠色通道制度執(zhí)行 ），各科不得以任何理由 推諉患者（尤其在對分診有疑義時） 。護士分診時應了解患者的基本情況， 對于危重患者應 在醫(yī)師到來之前給予基本搶救處理（如吸氧、吸痰、監(jiān)護等）。2首診醫(yī)師檢查患者后，判斷確實為他科疾患，應書寫病歷，做必要的檢查和處理，尤其對于危重搶救患者，首診醫(yī)師必須及時實施搶救措施，同時提請

3、有關科室會診或診治。如患者轉科，應與接受科室當面交接患者后方可離開。在患者未正式轉科前，嚴格執(zhí)行首診負責制。3凡遇到不能明確的診斷或治療上有困難的患者，首診醫(yī)師首先承擔診治責任，及時請示上級醫(yī)師。上級醫(yī)師應親臨現(xiàn)場查看患者，提出處理意見，并及時記錄病歷，必要時牽頭邀請有關科室會診。在未確定接受科室前，首診科室和首診醫(yī)師要對患者全面負責。4如不同科室的醫(yī)師會診意見不一致時，應分別請本科上級醫(yī)師或科主任會診。如仍不一致時，正常工作時間由醫(yī)務處協(xié)調或指定，夜間或節(jié)假日由醫(yī)療總值班協(xié)調，必要時請示分管院長。5.凡涉及多科室的危重患者， 相關科室必須以患者為中心， 協(xié)同搶救，不得擅自離開， 各科室所做的

4、相應檢查和處理應及時記錄。首診科室在搶救過程中起主要協(xié)調作用。6確需轉院者，必須經科主任同意后方可轉院。患者生命體征不平穩(wěn)，或在轉院途中 可能出現(xiàn)生命危險時，不得轉院，轉院前必須履行知情同意簽字手續(xù)。二、三級醫(yī)師查房制度1 建立三級醫(yī)師查房體系，實行（副）主任醫(yī)師（或科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師 三級醫(yī)師查房制度。2.（副）主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師查房每 周至少1次；副主任醫(yī)師查房每周至少 2次；主治醫(yī)師查房每日至少 1次；住院醫(yī)師對所管患 者實行24小時負責制，實行早晚查房。3 對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可隨時請主治醫(yī) 師、

5、（副）主任醫(yī)師或科主任查房。4 對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院30分鐘內查看患者，急癥病人需立即處置。主治醫(yī)師應在24小時內查看患者并提出處理意見，（副）主任醫(yī)師應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。5查房前要做好充分的準備工作，如病歷、影像資料、各項有關檢查報告及所需要的 檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的 問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。6查房內容：（1）住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、診斷不明、新入院、手術后的患者， 同時巡視一般患者， 檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進

6、一步檢查或治療意見，核查當 天醫(yī)囑執(zhí)行情況，主動了解患者病情變化及需求。（2）主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與分析，聽取住院醫(yī)師意見，傾聽患者的陳述，檢查病歷，了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理等的意見，核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。（3）（副）主任醫(yī)師查房，重點解決疑難病例；聽取主管醫(yī)師的匯報，審查新入院、危 重患者的診斷、診療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療，抽查醫(yī)囑、病歷。具備條件的科室積極開展外語查房、教學工作等。三、會診制度1. 門診會診：（1）首診醫(yī)師應在以下情形請他科醫(yī)師對患者進行會診： 首診為住院醫(yī)師，綜合

7、病史、查體、輔助檢查，考慮排除本科疾病，或合并患有他科 疾病，先請本科主治醫(yī)師職稱及以上醫(yī)師會診，考慮有非本?？萍膊?，請其他科會診。 首診為主治醫(yī)師職稱及以上醫(yī)師，經問診、查體或輔助檢查后，考慮患者有非本?？萍膊?，或合并他科疾病，可直接請他科主治及以上職稱醫(yī)師會診。 首診為住院或主治醫(yī)師時，考慮本科疑難或復雜疾病，需請本科高級職稱醫(yī)師會診。（2）會診前，首診醫(yī)師應做好以下工作： 規(guī)范書寫門診病歷，標明會診的科室及會診目的。 做必要的輔助檢查。 向患者或家屬解釋清楚，告知到他科會診的目的和程序，取得理解與配合。 患者的流轉：A. 患者一般狀態(tài)較好，可自行前往他科會診。B. 患者一般狀態(tài)差，應先聯(lián)

8、系好會診醫(yī)師，由導診員護送。C. 患者為急診，且可以轉送，應陪送到急診科，做好交接手續(xù)。D. 患者為急危重患者，不宜立即轉運，應請相關?？漆t(yī)師到場會診，并實施救治，待 病情穩(wěn)定后交由相關專科醫(yī)師。（3）會診醫(yī)師應做好以下工作： 詳細詢問病史，認真體檢，提請必要的輔助檢查，綜合分析，明確診斷，予以治療。 前往會診的醫(yī)師應為主治及以上職稱醫(yī)師，會診前做好本科工作交待。 到他科會診，患者病情較復雜，以本科疾病為主的，應先收治入院，若病情危重，則 先實施救治，待適于轉運時，護送到病房。（4）門診多科會診： 首診科室報告門診部，門診部主任到場，或委派專人到場，組織會診。 門診部主任或主任委托人向患者家屬

9、做好解釋，取得理解與配合。 對急危重患者先實施救治，待病情穩(wěn)定按主病收入相關科室住院治療。2. 急診科會診：（1）急診患者出現(xiàn)以下情形需要急診科首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會診： 經過詢問病史、查體、輔助檢查初步排除本?？萍膊?。 患者合并其他?？魄闆r，需要綜合治療。 患者病因難以明確，如發(fā)熱、昏迷、腹痛等病癥；危重患者搶救需多學科醫(yī)師共同完成的情形。（2）首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會診的同時要做好以下工作： 根據(jù)患者或家屬的主訴書寫急診病歷，準確并及時記錄生命體征，包括體溫、脈搏、 呼吸、血壓、意識等。 為明確診斷，做必要急診化驗、影像檢查（CT MRI、超聲等），為診斷提供參考依據(jù)，并視病情進行必要的緊急處置

10、：外傷止血包扎，骨折簡單固定，建立輸血輸液通路，心 肺復蘇等。 向患者或家屬做好解釋說明工作，取得理解與配合。（3 ）會診醫(yī)師接到會診請求后應做好以下工作： 到達時限：會診醫(yī)師在急診室值班的，應立即到場；會診醫(yī)師在病區(qū)當班的，應在接到電話后10分鐘內到場。 綜合首診醫(yī)師的病情介紹、患者或家屬的陳述、?？企w檢、各種檢查結果，做出初步診斷，給予正確處置：病情較輕的患者可留急診用藥觀察；病情較重或診斷不明確的患者， 建議入院進一步檢查治療；病情危重的患者，應現(xiàn)場與首診醫(yī)師共同實施搶救，如氣管切開、 氣管插管、心肺復蘇等。（4）出現(xiàn)以下情形，會診醫(yī)師要及時請上級醫(yī)師到場解決問題：不能明確診斷；會診 后

11、經過用藥及處置，患者病情未見好轉。3 病房會診：（1）科間會診：會診的提出：A. 涉及其他學科的診治問題，在本學科無法解決的病例，可提出科間會診。B. 主管醫(yī)師經醫(yī)療組長或科主任同意后填寫會診單，會診單內容應詳實，便于會診醫(yī) 師充分掌握患者的信息，進行正確的分析。C. 會診可分急會診和普通會診，一般情況下施行普通會診。普通會診的含義是：其他 科情況為次要矛盾，可擇期診療；患者病情較輕，生命體征平穩(wěn)。如需指定醫(yī)師會診，發(fā)會 診單前應該先聯(lián)系會診醫(yī)師。急會診（病區(qū)）的條件:A. 患者病情突然變化，疑似合并其他學科疾病。B. 患者合并他科疾病，有加劇趨勢，需緊急治療。C. 危重癥患者搶救，需要他科協(xié)

12、助。 會診前準備：主管醫(yī)師及時記錄病程， 詳實反映患者病情變化， 各種檢查結果附于病歷中，與患者或家屬溝通，取得理解與配合。 會診到達時限：A. 普通會診：48小時內完成。B. 急會診：自接到急會診單或電話請求，會診醫(yī)師必須于10分鐘內到達現(xiàn)場。 對會診醫(yī)師的要求：A. 必須為本院的主治及以上職稱醫(yī)師。B. 如會診醫(yī)師對患者的診治不明確，應請本專業(yè)的上級醫(yī)師前來會診，解決問題。C. 病區(qū)急會診，值班醫(yī)師如為住院醫(yī)師，可先行會診，會診后必須向上級醫(yī)師請示再實施診療方案。 會診：A. 會診醫(yī)師了解病情，匯總信息，提出診療意見，在會診單中詳細記錄。B. 邀請會診病區(qū)的醫(yī)師應陪同會診，做必要的病史補充

13、。 會診后：主管醫(yī)師及時記錄會診情況，向患者或家屬告知會診意見，主管醫(yī)師執(zhí)行會診意見， 特殊檢查或治療應征得知情同意后方可進行。(2)院際會診： 會診提出：A. 疑難復雜病例經科內會診、院內會診后，診斷仍不明確，或治療上仍存在困難的病 例。B. 少見罕見的疑難疾病。C. 需手術指導的病人、或家屬提出需外請專家手術的病人。D. 醫(yī)療組填寫會診申請單，經科主任同意，報醫(yī)務處。E. 醫(yī)務處與擬邀請會診醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)務部門電話聯(lián)系，請求落實，并告知時間與 地點，簡介患者病史等情況，陳述會診目的。 會診前準備：A.向患者及家屬告知會診的目的，征得同意并簽字。B.主管醫(yī)師完成各種記錄，各項檢查結果附于病

14、歷中，影像等資料收集齊全。 會診：A. 醫(yī)務處長或委托人協(xié)調并落實會診人員。B. 提請會診的科室主任主持，主管醫(yī)師詳細報告病史，提出需解決的問題，醫(yī)療組長 做病情補充。C. 會診醫(yī)師了解病情，提出診治意見。D. 醫(yī)務處處長或分管院長總結。 會診后：A. 主管醫(yī)師將會診意見詳細記錄于病歷中。B. 執(zhí)行會診意見。C. 主治及以上職稱醫(yī)師向患者或家屬告知會診結果，簽署知情同意書后方可進行特殊的檢查及治療。四、分級護理制度1. 分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和(或)生活自理能力進行評定并確定實施不同級別的護理。分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。2. 根據(jù)患者 Ba

15、rthel指數(shù)總分確定自理能力的等級，Barthel指數(shù)評估細則如下：(1) 評估內容：共10項，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯。(2) 評估時機：入院、病情變化時、手術后、出院前。(3) 評估方法：直接觀察或訪談。(4) 評定結果：重度依賴：總分W 40分，全部需要他人照護；中度依賴：總分4160分，大部分需他人照護；輕度依賴：總分6199分，少部分需他人照護；無需依賴：總分100分，無需他人照護。3. 護士根據(jù)Barthel指數(shù)評估量表進行評估，當班完成并記錄護理單中，匯報主管醫(yī)生 或值班醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)患者病情和(或)生活自理能力開立護理

16、級別醫(yī)囑。4.護士根據(jù)醫(yī)囑，添加或更改患者床邊級別護理牌，并以患者病情和生活自理能力為 依據(jù)，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。5.護士長定期檢查護士對住院患者Barthel指數(shù)的正確性及患者需求滿足情況。6 特級護理：(1) 符合以下情況之一的患者，可確定為特級護理： 維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者； 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者； 各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。(2) 護理要求： 嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。 根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護

17、理、壓瘡護理、管路護理等，實施安全措施。 保持患者的舒適和功能體位。 實施床旁交接班。7.級護理：(1) 符合以下情況之一的患者，可確定為一級護理： 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者； 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 自理能力中度或重度依賴的患者。(2) 護理要求： 每小時巡視患者，觀察患者病情變化。 根據(jù)患者病情，測量生命體征。 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、管路護理等，實施安全措施。 提供護理相關的健康指導。&二級護理：(1) 符合以下情況之一的患者，可確定為二級護理：氣道護理及氣道護

18、理及 病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者； 病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。（2）護理要求： 每勿、時巡視患者，觀察患者病情變化。 根據(jù)患者病情，測量生命體征。 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。 提供護理相關的健康指導。9 三級護理：病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者護理要求： 每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。 根據(jù)患者病情，測量生命體征。 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 提供護理相關的健康指導。10.生活護理質量標準： 床鋪平整

19、、清潔、無碎屑、無尿漬、無血漬、枕頭舒適。 臥位舒適、符合病情和治療要求。 口腔清潔，無口臭，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。 指、趾甲、須發(fā)：潔凈。 會陰、肛門：清潔、無異味。 皮膚：清潔、完整無破損。 滿足患者進食的需求（鼻飼等）。 滿足患者排泄、進水的需求。 根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導適當?shù)墓δ苠憻?。五、值班、交接班制度（一）值班制?.醫(yī)院實行一線、二線、三線值班制。原則上一線班為住院醫(yī)師，二線班為主治醫(yī)師，三線班為副主任醫(yī)師及以上人員。2 各科室根據(jù)實際工作需要，安排一線、二線或三線班。3線班醫(yī)師原則上實行 24小時負責制，二線、三線班確保通訊設施24小時開通，隨 叫隨到，及時參加醫(yī)療搶

20、救工作。4 值班醫(yī)師在下午下班前 15分鐘接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，巡視病房，了解危重 患者病情，做好床頭交接及病程記錄。5 值班醫(yī)師負責科室醫(yī)療工作和患者臨時性情況處理，對急診入院患者及時檢查、書 寫病歷，并予必要的醫(yī)療處理，遇有疑難問題時應請示上級醫(yī)師處理。6.各科值班醫(yī)師必須在值班室留宿，不得擅自離崗，護理人員喚請時應立即前往診視。因工作暫時離崗，除標明去向外，還需告知聯(lián)絡方法及號碼，離崗呼叫不到而影響搶救工作 的要追究責任，承擔后果。7 值班人員不得私自調班，原則上不安排參加擇期手術，情況特殊而參加者，必須由 同級或高一級醫(yī)師代班，并通知當班護士和科室相關人員。8.50歲以上女性、5

21、5歲以上男性原則上不安排值班。各科低年資醫(yī)師在參加值班前， 需向醫(yī)務處申請，經醫(yī)務處審批后方可上崗。（二）交接班制度1 各班醫(yī)師應按時交接班，接班醫(yī)師聽取交班醫(yī)師當班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交 辦的醫(yī)療工作。2.對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。交班醫(yī)師應將患者的病情和所有應 處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。3各病區(qū)設交接班記錄本，將危重、I級護理、手術當天、新入院患者的情況進行床 頭或書面交接班，其他需要觀察、注意病情變化的患者，也需書面交接班，明確職責。值班 人員離崗前，必須向當班醫(yī)師進行交接班。4每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護

22、人員報告，并向主管醫(yī)師告知危 重患者情況及尚待處理的問題。5門急診危重患者收入院、病區(qū)間危重患者轉科、麻醉科護送術后患者時，應由醫(yī)護 人員護送至病區(qū)，并進行床頭交班。6.每天晨會交接班由科主任或護士長主持，時間為8點，特殊科室時間自定。7檢驗、放射、藥房等科室值班人員遇重要情況亦應進行書面交接班。六、疑難病例討論制度1 凡遇入院七天內未明確診斷、治療方案不確定、療效不確切等疑難病例均應組織科 內疑難病例討論。2科內疑難病例討論由科主任或副高以上醫(yī)師主持，召集科內醫(yī)師、護士長或責任護 士參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。3診斷未明確、治療方案不確定、療效不確切、病情嚴重、出現(xiàn)嚴重并

23、發(fā)癥等病例需 組織全院疑難病例討論，由所在科室提請醫(yī)務處，科主任或醫(yī)務處主持。4 主管醫(yī)師須事先將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。討論時，主 管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論情況記錄于病歷內。記錄內容包括：討論日期、主持人、 參加人員及其專業(yè)技術職稱、病情報告及討論目的、參加人員具體討論意見及主持人小結意 見等，主持人小結意見記錄于病程錄中。七、急危重患者搶救制度1 對急危重患者應積極進行救治，正常上班時間由醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)療總值班、醫(yī)務 處或院領導參加組織。2.主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或

24、隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。3 在搶救急危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以說明。4搶救室設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。搶救工作結束后，及時清理各種物品并進行初步 處理，做好各項登記。5總結搶救中經驗和教訓，以利改進工作。八、術前討論制度1. 對下列情況必須進行術前

25、討論： 醫(yī)院規(guī)定的中等以上手術； 致殘（毀損性）、重要器官摘除手術； 重大、疑難、病情復雜、手術風險高的手術； 非計劃性二次手術； 多科聯(lián)合重大疑難手術； 新開展的手術。2. 術前討論由副高以上醫(yī)師或科主任主持，科內醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長或責任護士必須參加。3. 討論內容包括：診斷及其依據(jù)，術前準備情況，手術指征，手術方案及注意事項，手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施和替代方案，麻醉方式的選擇，手術室的配合要求，術后注意事項，患者思想情況與要求等。4. 術前討論需記錄參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者簽名、參加討論者簽名。主持人小結意見

26、記入病程錄。5. 對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天上報醫(yī)務 處，邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前評估。6. 對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜者，必要時請醫(yī)務處參與二次談話。7. 對于疑難、復雜、重大手術需經醫(yī)務處或分管院長審批備案后方能實施。九、死亡病例討論制度1. 死亡病例討論一般情況為患者死亡1周內進行，特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例） 應及時討論。2. 死亡病例由副高以上醫(yī)師或科室主任主持，科室醫(yī)護人員參加，也可邀請相關科室 醫(yī)師參加，特殊情況請醫(yī)務處派人參加。參加人員要簽名并注明職稱與專業(yè)。3. 討論內容包括：討論日期、入院診斷、診療過程

27、、死亡原因、死亡診斷、搶救經過 和經驗教訓。主管醫(yī)師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經過等。醫(yī)療組長或主治醫(yī)師補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析。其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。主持人對討論意見進行總結。4.討論內容經整理后，以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中。十、查對制度1.臨床科室：(1) 處理醫(yī)囑、處方或進行治療時， 應查對患者姓名、 性別、床號、住院號(門診號)(2) 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行 “三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。(3) 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不

28、得使用。(4) 給藥前，需詢問有無過敏史；使用毒、麻、精、放類藥品時需經過兩人核對；要注 意藥品有無變質，瓶口有無松動、裂縫；使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。(5) 輸血時要嚴格進行“三查八對”：查血液的有效期、血液的質量、輸血裝置是否完 好；對床號、住院號、受血者和供血者姓名、血袋號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類 和劑量。2.手術室：(1) 手術患者一律實行手術安全核查制度，未經術前確認不得實施任何麻醉和手術操作。(2) 接收患者時，根據(jù)病歷及患者識別帶查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名 稱、手術部位、術前用藥(藥物試驗結果)。(3) 手術前，手術者、麻醉師、手術護士共同確認患者身

29、份、手術部位、手術方式、麻 醉方法及麻醉用藥，并填寫手術風險評估表與手術安全核查表。(4) 術前、縫合皮膚前與縫合后清點所有敷料和器械數(shù)，并記錄簽名。3.藥房:(1) 配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。(2) 發(fā)藥時，查對姓名、性別、年齡、藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符； 查對藥品有無變質，有效期；交代用法及注意事項。4.血庫：(1) 血型鑒定和交叉配血試驗，需兩人“雙查雙簽”，一人工作時要重新核對一次。(2) 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、住院號、床號、姓名、性別、血型、交叉配合 試驗結果、血液有效期、血液質量并簽名。5.檢驗科：(1) 采取標本時，核對科別、床號、姓名

30、、檢驗項目。(2) 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。(3) 檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。檢驗后，核對科別、姓名、住院號、床號、檢驗項目、檢驗結果等。(5)發(fā)報告時，核對科別、姓名、住院號、床號等。6、 病理科：(1) 收集標本時，核對科別、姓名、性別、住院號、標本名稱并進行編號。(2) 制片(診斷)時，核對編號、標本種類、臨床診斷等。(3) 發(fā)報告時，核對科別、姓名、性別、住院號、標本名稱、診斷等。7.放射科：(1) 檢查時，核對科別、姓名、年齡、住院號、片號、檢查部位、檢查目的等。(2) 治療時，查對科別、姓名、年齡、住院號、片號、治療部位、條件、時

31、間、角度、 藥品名稱及劑量等。(3) 發(fā)報告時，核對科別、姓名、年齡、住院號、片號、檢查部位、檢查或治療結果等 并雙簽名。&理療科及針灸科：(1) 治療時，核對科別、姓名、性別、治療部位、種類。(2) 低、中頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。(3) 高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異物。(4) 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。9.消毒供應室：(1) 器械包消毒前，查對品名、數(shù)量、清潔度。(2) 發(fā)器械包時，核對品名、消毒日期、有效期、外觀。(3) 收器械包時，查對品名、數(shù)量、清潔度。10. 特檢科(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)：(1) 檢查時，核對科別、床

32、號、住院號、姓名、性別、編號、臨床診斷、檢查部位、檢 查目的。(2) 診斷時，核對科別、床號、住院號、姓名、性別、編號、臨床診斷、檢查部位、檢 查目的、檢查結果。(3)發(fā)報告時，核對科別、床號、住院號、姓名、性別、編號、臨床診斷、檢查部位、 檢查目的、檢查結果并簽名。1一、手術安全核查制度1 手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。2 本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。3 手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。4手術安全核查由手

33、術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術安全核 查表。5. 實施手術安全核查的內容及流程（1） 麻醉實施前：三方按手術安全核查表 依次核對患者身份 （姓名、性別、年齡、 病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、 體內植入物、影像學資料等內容。由手術醫(yī)生打鉤并簽名。（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部 位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī) 師和麻醉醫(yī)師報告。由麻醉醫(yī)生打鉤并簽名。（3）患

34、者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、 引流管，確認患者去向等內容。由巡回護士打鉤并簽名。6. 手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作， 不得提前填寫表格。7術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應 記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。&住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表 由手術室負責保存一年。9手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。10醫(yī)院相關職能部

35、門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。十二、手術分級管理制度為了確保手術安全和手術質量， 預防醫(yī)療事故發(fā)生，加強各級醫(yī)師的手術管理， 根據(jù)醫(yī) 院手術分類標準及管理規(guī)范 暫行，結合我院實際情況，特制定本制度。1 本制度適用于已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師和應邀來我院會診的上級醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師， 未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師、進修醫(yī)師及實習醫(yī)師不能獨立進行手術，只能擔任助手。2 手術分類、手術醫(yī)師分級、各級醫(yī)師手術范圍及手術審批權限按醫(yī)院手術分類標 準及管理規(guī)范 暫行執(zhí)行。3 各級醫(yī)師必須嚴格按照醫(yī)院手術分類標準及管理規(guī)范暫行所規(guī)定的本專業(yè)相應級別手術醫(yī)師的手術范圍

36、開展手術。開展范圍外手術由所在科室根據(jù)其實際工作能力和水平初定后報醫(yī)院審核，經衛(wèi)生局批準后方可執(zhí)行。若遇緊急情況，需開展與其級別不相稱的手術，必須邀請上級醫(yī)院會診并電話報請主管局批準后進行，術畢一周內補辦書面手續(xù)。4對屢次發(fā)生醫(yī)療事故的人員降一級處罰，直至取消手術資格，并報市衛(wèi)生局備案； 若重新恢復手術級別，須報市衛(wèi)生局考核后裁定。5 科研性項目手術必須取得倫理委員會批準并征得患者或家屬同意。(一)、手術分級管理辦法為進一步規(guī)范我院手術分級管理，確保手術安全和手術質量， 預防醫(yī)療事故發(fā)生， 根據(jù)醫(yī)院手術分類標準及管理規(guī)范(暫行)，結合我院實際情況，特制定本辦法。各科室主任負責本科室的手術分級管

37、理工作。醫(yī)務處、質控處對全院手術分級管理情況進行全面監(jiān)督、 檢查。1 手術分類、手術醫(yī)師分級與各級醫(yī)師手術范圍(1) 手術分類主要根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術劃分為四類。四類手術：手術過程復雜、手術技術難度大、風險度大的各種重大手術。 三類手術：手術過程較復雜、手術技術有一定難度、風險度較大的各種大手術。 二類手術：手術過程不復雜、手術技術難度不大、風險度中等的各種中等手術。 一類手術：手術過程簡單、手術技術難度低、風險度較小的各種普通手術。(2) 手術醫(yī)師分級方法和級別確認手術醫(yī)師分級：根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)

38、醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。A. 住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內，或臨床碩士生畢業(yè)取得 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師2年以內者；高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上， 或臨床碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。B. 主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以內，或臨床博士生畢業(yè)2年以內 者；高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。C. 副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內，或博士后從事臨床工作2年以上者；高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上者。D. 主任醫(yī)師。手術醫(yī)師級別的確認：A各級手術醫(yī)師必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)

39、師資格。B.從事某職稱工作的起始時間以醫(yī)院聘任該任職資格的時間為準。當符合上一級手術 醫(yī)師條件時自動晉級為上一級手術醫(yī)師。(3) 各級醫(yī)師手術范圍 低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一類手術。 高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一類手術的基礎上， 在上級醫(yī)師指導下逐步開展二類手 術。 低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二類手術，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三類手術。 高年資主治醫(yī)師： 掌握三類手術，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，適當開展一些四類手術。 低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三類手術，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展四類手術。 高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展四類手術，亦可根據(jù)實際情況單獨完成

40、 部分四類手術、新開展的手術和科研項目手術。多學科研項目手術。2手術審批(1) 范圍內手術審批權限正常手術：A四類手術：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務處 備案。特殊手術須填寫重大疑難手術審批單，科主任根據(jù)科內討論情況，簽署意見后報 醫(yī)務處，由業(yè)務院長或醫(yī)務處處長審批。B. 三類手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。C. 二類手術：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。D. 一類手術：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。E. 開展重大的新手術以及探索性（科研性）手術項目，需經衛(wèi)生廳指定的學術團體論證，并經醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施

41、。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。特殊手術：A. 被手術者系外賓、港、澳、臺同胞的。B. 被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責 人。C. 各種原因導致毀容或致殘的。D. 存在醫(yī)療糾紛；存在精神癥狀或明確診斷精神疾病者。E非計劃性二次手術。F. 多學科聯(lián)合手術。G. 高風險手術（患者年齡超過80歲、基礎病較多、病情較嚴重、特殊體質等）。H. 外院醫(yī)師來院參加手術者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行。以上手術，須經科內討論，填寫重大疑難手術審批單（一式二份），科主任簽字報醫(yī)務處審核，由業(yè)務院長或醫(yī)務處長審批，一份歸入病歷，一

42、份留醫(yī)務處存檔。由副主任醫(yī) 師以上人員簽發(fā)手術通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在異單位、異地行醫(yī)手術，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關審批手續(xù)。外 籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關規(guī)定審批。外請專家手術的病例，主刀醫(yī)師必須填寫專家，術前一助查房寫明邀請原因，專家意見等內容，術前談話、手術記錄、術后談話可由本院一助簽名。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和行政總值班匯報，不得延誤搶救時機。（2）超范圍手術的審批 各科室和各級醫(yī)師要嚴格執(zhí)行“手術范圍”，開展手術范圍外手術由所在科室根據(jù)其實際工作能力和水平初定后報醫(yī)院審核并報主管局批準后方可執(zhí)行。對屢次發(fā)生醫(yī)療事

43、故的人員降一級處罰，直至取消手術資格，并報市衛(wèi)生局備案；重新恢復手術級別，須經醫(yī)院和市衛(wèi)生局考核后裁定。 若遇緊急特殊情況， 醫(yī)院或醫(yī)師超范圍開展與職稱不相稱的手術， 需應邀請上級醫(yī)院 會診并電話報請主管局批準后進行， 術畢一周內補辦書面手續(xù)。 科研性項目手術必須征得患 者或家屬同意。超范圍手術的審批程序，由科室提出申請，醫(yī)務處報請醫(yī)院學術委員會討論同意后， 報主管局批準。申請批準時需提供以下材料：醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證原件和復印件；醫(yī)院相關科室、醫(yī)護人員學歷、職稱、技術開展情況，設備、基礎設施條件及日常技術質量考核 情況；近兩年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計； 開展新

44、手術的可行性論證報告；人員進修學習情況；是否有上級指導醫(yī)師；其他需要提供的材料。(二)、手術權限審批程序1 醫(yī)院對各手術科室醫(yī)師(包含返聘專家)的手術權限實行院科兩級審批制。未經醫(yī) 院授權，任何醫(yī)師都不得以術者的身份進行手術操作。2手術權限審批程序：由手術醫(yī)師本人提出申請， 填寫手術權限審批表(見附件)， 經所在科室主任初審同意并簽署意見后報醫(yī)務處復審，復審通過后發(fā)給手術權限授權書。3醫(yī)院組織或授權科室定期(每年)對手術醫(yī)師能力進行評估，書面提出調整手術權 限建議，報醫(yī)務處審核批準后實行。4.手術權限審批內容(1) 確定申請人的手術醫(yī)師分級。按照規(guī)范中關于手術醫(yī)師分級的標準，根據(jù)申請人聘任相應

45、任職資格的時間確定其手術醫(yī)師級別。對屢次發(fā)生醫(yī)療事故的人員降一級處罰，直至取消手術資格。(2) 確定申請人手術范圍。在規(guī)范規(guī)定的各級醫(yī)師手術范圍內，根據(jù)申請人的實 際工作能力確定其手術范圍，上限不得超過規(guī)定范圍。5 手術權限審批要求(1) 申請人必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書和住院醫(yī)師以上任職資格。(2) 申請人必須在本院本崗位工作 1月以上。(3) 手術醫(yī)師級別提高后，需擴大手術范圍的應重新申請。(4) 上級醫(yī)院下鄉(xiāng)專家來我院后經醫(yī)務處審核給予相應級別手術權限，新調入醫(yī)師在 入院3個月后經所在科室主任考核合格后，填寫手術權審批表(見附件)后報醫(yī)務處復 審，復審通過后發(fā)給手術權限授權書。十

46、三、新技術、新項目及重大技術準入管理制度為了確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，降低患者醫(yī)療風險，對我院首次實施的新技術、新項目 及重大技術，尤其是醫(yī)療風險大或對社會倫理道德產生重大影響的技術進行準入管理。1 新技術、新項目及重大技術的概念凡是近年來在國內外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢的新項目(即通過新手段取得的新成果 )，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護理新手段，稱為新技術、新項目。國內首創(chuàng)、首次從國外引進、醫(yī)療風險大或對社會倫理、道德產生重大影響的技術如變性手術、斷骨增高、關節(jié)置換、 人體器官移植技術、 非血緣造血干細胞采集和移植技術、人類輔助生殖 技術、基因擴增檢驗技術等，稱為重大技術。2 新

47、技術、新項目的分級(1) 對開展的新項目實行分級管理，按項目的科學性、先進性、實用性、安全性分為 國家級、省級、市級。(2) 國家級：具有國際先進水平的成果，在國內醫(yī)學領域里尚未開展的項目和尚未使 用的醫(yī)療、護理新項目。(3) 省級：具有國內先進水平的成果，在省內尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、 護理新項目。(4) 市級：具有省內先進水平，在本市及本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、 護理新項目。3.新技術、新項目及重大技術準入的必備條件(1) 開展的新技術、新項目及重大技術應符合國家相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。(2) 學術思想先進、具有創(chuàng)新性，目標明確，結合醫(yī)院發(fā)展的趨勢，且有一定的研究

48、 水平。(3) 起點高，具有一定的研究工作能力，近期內可望取得成果。(4) 課題設計合理，技術路線切實可行。(5) 技術或項目的開展，具備人員、時間、設備等條件的保證。(6) 已有明確結論的科研不再立項，防止低水平的重復。(7) 重大技術必須是成熟的、被業(yè)界同行認可的，療效、適應癥范圍、技術路徑得到 明確，遠期效果確切的技術。(8) 擬開展的新技術、新項目及重大技術所使用的醫(yī)療儀器須有醫(yī)療儀器生產企業(yè) 許可證、醫(yī)療儀器經營企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器產品注冊證和產品合格證，并提供 加蓋企業(yè)印章的復印件備查。凡使用資質證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進入。(9) 擬開展的新項目所使用的藥品須有藥品

49、生產許可證、藥品經營許可證和 產品合格證，進口藥品須有進口許可證，并提供加蓋企業(yè)印章的復印件備查。凡使用資 質證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。(10)擬開展新技術、新項目及重大技術的人員有相關的操作經驗，特殊技術需有上崗證或資格證書。4 新技術、新項目的準入程序(1) 申報新技術、新項目及重大技術的主持人應具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職稱 的臨床、醫(yī)技、護理人員。(2) 填寫開展新技術、新項目及重大技術申請表，科主任簽署意見后報送醫(yī)務處。 申報新技術、新項目及重大技術前需組織科內討論， 涉及相關科室的要邀請相關科室參加討 論。(3) 由主持人負責做好保障患者安全的相關措施和制定風險處置

50、預案。(4) 醫(yī)務處審核合格后報醫(yī)院學術管理委員會審批，涉及倫理問題的需經倫理委員會 審核同意，重大技術需報上級衛(wèi)生主管部門審批。(5) 擬開展的新技術、新項目及重大技術經審批后，需要新增加收費項目的由價格管理科負責向市物價部門申報收費標準，批準后方可實施；涉及醫(yī)保報銷，由醫(yī)?？粕蠄笾潦嗅t(yī)保部門審批。(6) 每年醫(yī)務處對新技術、新項目及重大技術的安全性、質量、療效、經濟性進行全 程追蹤與評價，完成項目階段總結，提出監(jiān)管評價。(7) 醫(yī)務處根據(jù)監(jiān)管評價，審核新技術、新項目及重大技術終止或轉入常規(guī)技術。報 學術委員會批準后實施。(8) 評比與獎勵：每年由科教科組織專家對各科室上報的本年度開展的新技

51、術新項目 及重大技術情況進行總結評比，對其中開展順利并取得較好經濟和社會效益的項目按醫(yī)院獎 懲條例給予獎勵。十四、危急值管理制度1“危急值”是指出現(xiàn)某項檢查結果極度異常，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師需要及時得到檢查信息，迅速給予有效的干預措施或治療，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。2.醫(yī)技各科建立危急值檢查項目表、制定危急界限值。對危急值項目表進行定期總結 分析，修改、刪除或增加某些檢查項目，以適應患者群體的需要。特別要關注來自急診科、 重癥醫(yī)學科、手術室等危重患者集中科室的標本。3.建立臨床、醫(yī)技人員處理、復核確認和報告危急值的程序，在危急值結果登記本 上詳細

52、記錄，包括記錄檢查日期、患者姓名、病案號或門診號、科室床號、檢查項目、檢查結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目，同時為臨床診斷及處理提供預警提示。4 臨床醫(yī)師接到各醫(yī)技科室危急值的報告后應及時識別，若與臨床癥狀不符，嚴密觀 察，如有必要應重新（留取標本）復查，若與臨床癥狀相符，應有處理結果，并采取相應措 施，及時記錄，適時復查。5在醫(yī)技相關人員操作手冊中應包括危急值檢查的操作規(guī)程，并對所有和危急值檢查 有關的工作人員，包括醫(yī)護人員進行培訓，對培訓進行考核并記錄結果。6 醫(yī)務處不定期進行檢查，每年至少組織一次總結，重點是追蹤危急值制度的執(zhí)行情況，制度是否規(guī)

53、范、可行，提出“危急值報告”持續(xù)改進的具體措施。危急值管理程序圖危急值項目（一）臨床實驗室危急值項目Kv 2.8mmol/L 或6.0mmol/LNa v 115mmol/L 或160mmol/LCav 1.6mmol/L 或3.5mmol/LGlu v 2.5mmol/L 或27.8mmol/L膽紅素220umol/L （新生兒）PHv 7.100 或7.590PO2v 40mmHgPCO2v 20mmHg 或75mmHgHb v 50g/LWBC v 1.0 x109/L （血液病區(qū)）v 2.0 x109/L （普通病房）或50 x109/LPLT v 10 x109/L （血液病區(qū)）v

54、25x109/L （普通病房）或1000 x109/LAPTT v 20s 或80s PT 30s血凝分析（標準）：國際標準化比值2血凝分析（抗凝治療）：國際標準化比值3HIV抗體陽性霍亂陽性3P陽性肌鈣蛋白I 0.4ug/L(二) 輸血科：Rh陰性稀有血型不規(guī)則抗體陽性配血不合(三) 超聲科與心電圖室危急值項目1 超聲危急結果預警指標(1)急性心包填塞(2)主動脈夾層(3)急性瓣膜腱索斷裂伴心功能不全(4)心臟人工瓣膜急性故障(卡瓣)或嚴重瓣周漏(5)中等量以上胸腔出血、腹腔臟器破裂出血(6) 胎盤早剝、完全性前置胎盤伴出血、臍帶繞頸2周以上伴心律失常；宮外孕、黃 體破裂內出血估計在 100

55、0ml以上(7)急性睪丸扭轉2.心電圖危急結果預警指標(1)急性心肌梗死(首次)(2)有癥狀室性心動過速(3)高度以上房室傳導阻滯(4)心室停博5秒(5)伴有血壓下降或其他血流動力學障礙的心律失常(四) 放射科相關的危急值項目：1. 急性腦干出血、腦疝。2. 頸、胸段脊柱爆裂骨折、脫位。3張力性氣胸。4.肝、脾、腎等器官破裂。5絞窄性腸梗阻。6. 消化道穿孔。7. 急性主動脈夾層。&急性肺動脈栓塞。9.氣管異物、損傷引起呼吸困難。十五、病歷(電子病歷)管理制度(一)病歷管理制度1 建立院科二級病歷質量管理體系并定期開展工作。(1) 一級病歷質控小組由科主任、 質控員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、

56、科護士長組成。 負責本科室或本病區(qū)病案質量管理。(2) 二級質控部門由醫(yī)院職能部門有關人員、臨床科主任等組成，負責每月抽查門診 病歷、運行病歷、存檔病案，并進行評定、總結，擬定質量持續(xù)改進方案，并負責實施，做 好相關記錄，將結果向病案管理委員會反饋，定期召開臨床醫(yī)生病歷分析反饋會。2貫徹執(zhí)行衛(wèi)計委病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定及浙江省住院病歷質量檢查評分表標準，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及 技能培訓。書寫應涉及患者的各個方面包括生理、心理、精神、教育狀況、自我保健、醫(yī)療 護理措施及患者的反映和出院后的康復需求。3.書寫病歷限于下列人員：(1) 醫(yī)療小組成員。(

57、2) 因執(zhí)行工作職責而需要在病歷中作記錄的醫(yī)務人員。(3) 在上級醫(yī)生或其他醫(yī)務人員指導下的實習學生或進修生。4 加強對運行病歷和歸檔病歷的管理及質量監(jiān)控。(1) 病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、 重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院記錄等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。 手術記錄由術者書寫，第一助手書寫時，應有手術者簽名(外 院醫(yī)師主刀除外)。(2) 平診患者入科后，醫(yī)師應在半小時內查看患者、詢問病史和處理醫(yī)囑。急診患者 應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在本班內完成。(3) 新入院患者，48小時

58、內應有主治醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有1次副高以上 醫(yī)師(或醫(yī)療組長)查房記錄。(4) 重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具 體到分鐘。病情穩(wěn)定患者至少 3天記錄一次病程記錄。(5) 各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失?；颊叱鲈汉笫盏降臋z查報 告由科室主管醫(yī)師或護士統(tǒng)一送病案室并親自按規(guī)定對號粘貼到病員病歷中。5 患者住院病歷由相關科室負責保管，保持運行病歷排列有序、整潔、正確，有利于 治療小組人員記錄、查閱各種信息。6 患者出院時科室經治醫(yī)師、質控醫(yī)師、質控護士應對病歷質量進行評價，并在病案首頁簽名。出院病歷在病員辦理出院手續(xù)后3天內整理完成

59、，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過 1周，上交病案室歸檔。7 加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等。不符合規(guī)定或未經批準住院病歷不 允許查詢或者復印，注意保護患者信息隱私。復印運行病歷時，應由醫(yī)護人員護送病案室專 人復印。（二）電子病歷管理制度1.根據(jù)醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例、侵權責任法、醫(yī)療機構 病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）及配套文件，促 進電子病歷的應用與完善， 規(guī)范電子病歷使用行為， 維護電子病歷實施各方當事人的合法權 益，實行全程維護。2.電子病歷必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生和取得相應資格的護士填 寫，由醫(yī)院分配

60、登錄編號，個人設置密碼，登錄電子病歷系統(tǒng)。醫(yī)務人員妥善保管個人的登 錄密碼，嚴禁將個人登錄信息泄漏給他人。3.電子病歷采取由信息科設定好統(tǒng)一的格式，任何科室和個人不得擅自更改。對系統(tǒng) 用戶實施用戶名及密碼管理，并對密碼強度設置規(guī)則。4.電子病歷的書寫應當客觀、真實、規(guī)范、完整，系統(tǒng)應用水平不斷滿足臨床醫(yī)師需求。對時限性病歷書寫有提醒設置，對邏輯錯誤信息有糾錯功能，對病歷數(shù)據(jù)訪問設有訪問控制功能，對運行病歷質量有控制功能，建立系統(tǒng)災難備份恢復機制。5.電子病歷的書寫應當使用中文醫(yī)學術語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。6.各種知情同意書打印后由患者或法定代理人