醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度范本

1、十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（初稿）一、首診負(fù)責(zé)制度首診科室是指患者來院就診的第一個(gè)科室， 該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是 指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕患者診治，做到熱情接待，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書寫病歷，提出診斷和處理意見，嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。（一）門診首診負(fù)責(zé)制度1. 門診患者經(jīng)分診到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史，完成病歷記錄和體格檢查，精心診治。如經(jīng)檢查后判斷患者病情屬他科疾患，應(yīng)耐心解釋，介紹患者到他科就診。2. 如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查。 及時(shí)請上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，必要時(shí)邀請他科會(huì)診。3首診醫(yī)師邀請他科會(huì)診時(shí)，被邀請醫(yī)師應(yīng)及

2、時(shí)會(huì)診，做好病歷記錄，協(xié)助首診醫(yī)師 進(jìn)行診治。4.病情涉及到兩個(gè)科室以上的患者，如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治”原則根據(jù)患 者的主要病情收住，如有爭議則由雙方的上級(jí)醫(yī)師商定，在確定接受科室前，由首診醫(yī)師對患者全面負(fù)責(zé)。（二）急診首診負(fù)責(zé)制度1.患者經(jīng)分診到相關(guān)診室就診 （危重患者按綠色通道制度執(zhí)行 ），各科不得以任何理由 推諉患者（尤其在對分診有疑義時(shí)） 。護(hù)士分診時(shí)應(yīng)了解患者的基本情況， 對于危重患者應(yīng) 在醫(yī)師到來之前給予基本搶救處理（如吸氧、吸痰、監(jiān)護(hù)等）。2首診醫(yī)師檢查患者后，判斷確實(shí)為他科疾患，應(yīng)書寫病歷，做必要的檢查和處理，尤其對于危重?fù)尵然颊?，首診醫(yī)師必須及時(shí)實(shí)施搶救措施，同時(shí)提請

3、有關(guān)科室會(huì)診或診治。如患者轉(zhuǎn)科，應(yīng)與接受科室當(dāng)面交接患者后方可離開。在患者未正式轉(zhuǎn)科前，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。3凡遇到不能明確的診斷或治療上有困難的患者，首診醫(yī)師首先承擔(dān)診治責(zé)任，及時(shí)請示上級(jí)醫(yī)師。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)親臨現(xiàn)場查看患者，提出處理意見，并及時(shí)記錄病歷，必要時(shí)牽頭邀請有關(guān)科室會(huì)診。在未確定接受科室前，首診科室和首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)。4如不同科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，應(yīng)分別請本科上級(jí)醫(yī)師或科主任會(huì)診。如仍不一致時(shí)，正常工作時(shí)間由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)或指定，夜間或節(jié)假日由醫(yī)療總值班協(xié)調(diào)，必要時(shí)請示分管院長。5.凡涉及多科室的危重患者， 相關(guān)科室必須以患者為中心， 協(xié)同搶救，不得擅自離開， 各科室所做的

4、相應(yīng)檢查和處理應(yīng)及時(shí)記錄。首診科室在搶救過程中起主要協(xié)調(diào)作用。6確需轉(zhuǎn)院者，必須經(jīng)科主任同意后方可轉(zhuǎn)院。患者生命體征不平穩(wěn)，或在轉(zhuǎn)院途中 可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，不得轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院前必須履行知情同意簽字手續(xù)。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度1 建立三級(jí)醫(yī)師查房體系，實(shí)行（副）主任醫(yī)師（或科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師 三級(jí)醫(yī)師查房制度。2.（副）主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師查房每 周至少1次；副主任醫(yī)師查房每周至少 2次；主治醫(yī)師查房每日至少 1次；住院醫(yī)師對所管患 者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。3 對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可隨時(shí)請主治醫(yī) 師、

5、（副）主任醫(yī)師或科主任查房。4 對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院30分鐘內(nèi)查看患者，急癥病人需立即處置。主治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，（副）主任醫(yī)師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。5查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、影像資料、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的 檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的 問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。6查房內(nèi)容：（1）住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、診斷不明、新入院、手術(shù)后的患者， 同時(shí)巡視一般患者， 檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)

6、一步檢查或治療意見，核查當(dāng) 天醫(yī)囑執(zhí)行情況，主動(dòng)了解患者病情變化及需求。（2）主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與分析，聽取住院醫(yī)師意見，傾聽患者的陳述，檢查病歷，了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理等的意見，核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。（3）（副）主任醫(yī)師查房，重點(diǎn)解決疑難病例；聽取主管醫(yī)師的匯報(bào)，審查新入院、危 重患者的診斷、診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，抽查醫(yī)囑、病歷。具備條件的科室積極開展外語查房、教學(xué)工作等。三、會(huì)診制度1. 門診會(huì)診：（1）首診醫(yī)師應(yīng)在以下情形請他科醫(yī)師對患者進(jìn)行會(huì)診： 首診為住院醫(yī)師，綜合

7、病史、查體、輔助檢查，考慮排除本科疾病，或合并患有他科 疾病，先請本科主治醫(yī)師職稱及以上醫(yī)師會(huì)診，考慮有非本?？萍膊。埰渌茣?huì)診。 首診為主治醫(yī)師職稱及以上醫(yī)師，經(jīng)問診、查體或輔助檢查后，考慮患者有非本專科疾病，或合并他科疾病，可直接請他科主治及以上職稱醫(yī)師會(huì)診。 首診為住院或主治醫(yī)師時(shí)，考慮本科疑難或復(fù)雜疾病，需請本科高級(jí)職稱醫(yī)師會(huì)診。（2）會(huì)診前，首診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作： 規(guī)范書寫門診病歷，標(biāo)明會(huì)診的科室及會(huì)診目的。 做必要的輔助檢查。 向患者或家屬解釋清楚，告知到他科會(huì)診的目的和程序，取得理解與配合。 患者的流轉(zhuǎn)：A. 患者一般狀態(tài)較好，可自行前往他科會(huì)診。B. 患者一般狀態(tài)差，應(yīng)先聯(lián)

8、系好會(huì)診醫(yī)師，由導(dǎo)診員護(hù)送。C. 患者為急診，且可以轉(zhuǎn)送，應(yīng)陪送到急診科，做好交接手續(xù)。D. 患者為急危重患者，不宜立即轉(zhuǎn)運(yùn)，應(yīng)請相關(guān)專科醫(yī)師到場會(huì)診，并實(shí)施救治，待 病情穩(wěn)定后交由相關(guān)?？漆t(yī)師。（3）會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作： 詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真體檢，提請必要的輔助檢查，綜合分析，明確診斷，予以治療。 前往會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)為主治及以上職稱醫(yī)師，會(huì)診前做好本科工作交待。 到他科會(huì)診，患者病情較復(fù)雜，以本科疾病為主的，應(yīng)先收治入院，若病情危重，則 先實(shí)施救治，待適于轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，護(hù)送到病房。（4）門診多科會(huì)診： 首診科室報(bào)告門診部，門診部主任到場，或委派專人到場，組織會(huì)診。 門診部主任或主任委托人向患者家屬

9、做好解釋，取得理解與配合。 對急危重患者先實(shí)施救治，待病情穩(wěn)定按主病收入相關(guān)科室住院治療。2. 急診科會(huì)診：（1）急診患者出現(xiàn)以下情形需要急診科首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會(huì)診： 經(jīng)過詢問病史、查體、輔助檢查初步排除本?？萍膊?。 患者合并其他?？魄闆r，需要綜合治療。 患者病因難以明確，如發(fā)熱、昏迷、腹痛等病癥；危重患者搶救需多學(xué)科醫(yī)師共同完成的情形。（2）首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會(huì)診的同時(shí)要做好以下工作： 根據(jù)患者或家屬的主訴書寫急診病歷，準(zhǔn)確并及時(shí)記錄生命體征，包括體溫、脈搏、 呼吸、血壓、意識(shí)等。 為明確診斷，做必要急診化驗(yàn)、影像檢查（CT MRI、超聲等），為診斷提供參考依據(jù)，并視病情進(jìn)行必要的緊急處置

10、：外傷止血包扎，骨折簡單固定，建立輸血輸液通路，心 肺復(fù)蘇等。 向患者或家屬做好解釋說明工作，取得理解與配合。（3 ）會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診請求后應(yīng)做好以下工作： 到達(dá)時(shí)限：會(huì)診醫(yī)師在急診室值班的，應(yīng)立即到場；會(huì)診醫(yī)師在病區(qū)當(dāng)班的，應(yīng)在接到電話后10分鐘內(nèi)到場。 綜合首診醫(yī)師的病情介紹、患者或家屬的陳述、專科體檢、各種檢查結(jié)果，做出初步診斷，給予正確處置：病情較輕的患者可留急診用藥觀察；病情較重或診斷不明確的患者， 建議入院進(jìn)一步檢查治療；病情危重的患者，應(yīng)現(xiàn)場與首診醫(yī)師共同實(shí)施搶救，如氣管切開、 氣管插管、心肺復(fù)蘇等。（4）出現(xiàn)以下情形，會(huì)診醫(yī)師要及時(shí)請上級(jí)醫(yī)師到場解決問題：不能明確診斷；會(huì)診 后

11、經(jīng)過用藥及處置，患者病情未見好轉(zhuǎn)。3 病房會(huì)診：（1）科間會(huì)診：會(huì)診的提出：A. 涉及其他學(xué)科的診治問題，在本學(xué)科無法解決的病例，可提出科間會(huì)診。B. 主管醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療組長或科主任同意后填寫會(huì)診單，會(huì)診單內(nèi)容應(yīng)詳實(shí)，便于會(huì)診醫(yī) 師充分掌握患者的信息，進(jìn)行正確的分析。C. 會(huì)診可分急會(huì)診和普通會(huì)診，一般情況下施行普通會(huì)診。普通會(huì)診的含義是：其他 科情況為次要矛盾，可擇期診療；患者病情較輕，生命體征平穩(wěn)。如需指定醫(yī)師會(huì)診，發(fā)會(huì) 診單前應(yīng)該先聯(lián)系會(huì)診醫(yī)師。急會(huì)診（病區(qū)）的條件:A. 患者病情突然變化，疑似合并其他學(xué)科疾病。B. 患者合并他科疾病，有加劇趨勢，需緊急治療。C. 危重癥患者搶救，需要他科協(xié)

12、助。 會(huì)診前準(zhǔn)備：主管醫(yī)師及時(shí)記錄病程， 詳實(shí)反映患者病情變化， 各種檢查結(jié)果附于病歷中，與患者或家屬溝通，取得理解與配合。 會(huì)診到達(dá)時(shí)限：A. 普通會(huì)診：48小時(shí)內(nèi)完成。B. 急會(huì)診：自接到急會(huì)診單或電話請求，會(huì)診醫(yī)師必須于10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。 對會(huì)診醫(yī)師的要求：A. 必須為本院的主治及以上職稱醫(yī)師。B. 如會(huì)診醫(yī)師對患者的診治不明確，應(yīng)請本專業(yè)的上級(jí)醫(yī)師前來會(huì)診，解決問題。C. 病區(qū)急會(huì)診，值班醫(yī)師如為住院醫(yī)師，可先行會(huì)診，會(huì)診后必須向上級(jí)醫(yī)師請示再實(shí)施診療方案。 會(huì)診：A. 會(huì)診醫(yī)師了解病情，匯總信息，提出診療意見，在會(huì)診單中詳細(xì)記錄。B. 邀請會(huì)診病區(qū)的醫(yī)師應(yīng)陪同會(huì)診，做必要的病史補(bǔ)充

13、。 會(huì)診后：主管醫(yī)師及時(shí)記錄會(huì)診情況，向患者或家屬告知會(huì)診意見，主管醫(yī)師執(zhí)行會(huì)診意見， 特殊檢查或治療應(yīng)征得知情同意后方可進(jìn)行。(2)院際會(huì)診： 會(huì)診提出：A. 疑難復(fù)雜病例經(jīng)科內(nèi)會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診后，診斷仍不明確，或治療上仍存在困難的病 例。B. 少見罕見的疑難疾病。C. 需手術(shù)指導(dǎo)的病人、或家屬提出需外請專家手術(shù)的病人。D. 醫(yī)療組填寫會(huì)診申請單，經(jīng)科主任同意，報(bào)醫(yī)務(wù)處。E. 醫(yī)務(wù)處與擬邀請會(huì)診醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部門電話聯(lián)系，請求落實(shí)，并告知時(shí)間與 地點(diǎn)，簡介患者病史等情況，陳述會(huì)診目的。 會(huì)診前準(zhǔn)備：A.向患者及家屬告知會(huì)診的目的，征得同意并簽字。B.主管醫(yī)師完成各種記錄，各項(xiàng)檢查結(jié)果附于病

14、歷中，影像等資料收集齊全。 會(huì)診：A. 醫(yī)務(wù)處長或委托人協(xié)調(diào)并落實(shí)會(huì)診人員。B. 提請會(huì)診的科室主任主持，主管醫(yī)師詳細(xì)報(bào)告病史，提出需解決的問題，醫(yī)療組長 做病情補(bǔ)充。C. 會(huì)診醫(yī)師了解病情，提出診治意見。D. 醫(yī)務(wù)處處長或分管院長總結(jié)。 會(huì)診后：A. 主管醫(yī)師將會(huì)診意見詳細(xì)記錄于病歷中。B. 執(zhí)行會(huì)診意見。C. 主治及以上職稱醫(yī)師向患者或家屬告知會(huì)診結(jié)果，簽署知情同意書后方可進(jìn)行特殊的檢查及治療。四、分級(jí)護(hù)理制度1. 分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和(或)生活自理能力進(jìn)行評(píng)定并確定實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。2. 根據(jù)患者 Ba

15、rthel指數(shù)總分確定自理能力的等級(jí)，Barthel指數(shù)評(píng)估細(xì)則如下：(1) 評(píng)估內(nèi)容：共10項(xiàng)，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯。(2) 評(píng)估時(shí)機(jī)：入院、病情變化時(shí)、手術(shù)后、出院前。(3) 評(píng)估方法：直接觀察或訪談。(4) 評(píng)定結(jié)果：重度依賴：總分W 40分，全部需要他人照護(hù)；中度依賴：總分4160分，大部分需他人照護(hù)；輕度依賴：總分6199分，少部分需他人照護(hù)；無需依賴：總分100分，無需他人照護(hù)。3. 護(hù)士根據(jù)Barthel指數(shù)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)班完成并記錄護(hù)理單中，匯報(bào)主管醫(yī)生 或值班醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)患者病情和(或)生活自理能力開立護(hù)理

16、級(jí)別醫(yī)囑。4.護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑，添加或更改患者床邊級(jí)別護(hù)理牌，并以患者病情和生活自理能力為 依據(jù)，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。5.護(hù)士長定期檢查護(hù)士對住院患者Barthel指數(shù)的正確性及患者需求滿足情況。6 特級(jí)護(hù)理：(1) 符合以下情況之一的患者，可確定為特級(jí)護(hù)理： 維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者； 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者； 各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。(2) 護(hù)理要求： 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)

17、理、壓瘡護(hù)理、管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。 保持患者的舒適和功能體位。 實(shí)施床旁交接班。7.級(jí)護(hù)理：(1) 符合以下情況之一的患者，可確定為一級(jí)護(hù)理： 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者； 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 自理能力中度或重度依賴的患者。(2) 護(hù)理要求： 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。 根據(jù)患者病情，測量生命體征。 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。&二級(jí)護(hù)理：(1) 符合以下情況之一的患者，可確定為二級(jí)護(hù)理：氣道護(hù)理及氣道護(hù)

18、理及 病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者； 病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。（2）護(hù)理要求： 每勿、時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。 根據(jù)患者病情，測量生命體征。 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。9 三級(jí)護(hù)理：病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者護(hù)理要求： 每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。 根據(jù)患者病情，測量生命體征。 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。10.生活護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)： 床鋪平整

19、、清潔、無碎屑、無尿漬、無血漬、枕頭舒適。 臥位舒適、符合病情和治療要求。 口腔清潔，無口臭，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。 指、趾甲、須發(fā)：潔凈。 會(huì)陰、肛門：清潔、無異味。 皮膚：清潔、完整無破損。 滿足患者進(jìn)食的需求（鼻飼等）。 滿足患者排泄、進(jìn)水的需求。 根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕Ｎ?、值班、交接班制度（一）值班制?.醫(yī)院實(shí)行一線、二線、三線值班制。原則上一線班為住院醫(yī)師，二線班為主治醫(yī)師，三線班為副主任醫(yī)師及以上人員。2 各科室根據(jù)實(shí)際工作需要，安排一線、二線或三線班。3線班醫(yī)師原則上實(shí)行 24小時(shí)負(fù)責(zé)制，二線、三線班確保通訊設(shè)施24小時(shí)開通，隨 叫隨到，及時(shí)參加醫(yī)療搶

20、救工作。4 值班醫(yī)師在下午下班前 15分鐘接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，巡視病房，了解危重 患者病情，做好床頭交接及病程記錄。5 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)科室醫(yī)療工作和患者臨時(shí)性情況處理，對急診入院患者及時(shí)檢查、書 寫病歷，并予必要的醫(yī)療處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請示上級(jí)醫(yī)師處理。6.各科值班醫(yī)師必須在值班室留宿，不得擅自離崗，護(hù)理人員喚請時(shí)應(yīng)立即前往診視。因工作暫時(shí)離崗，除標(biāo)明去向外，還需告知聯(lián)絡(luò)方法及號(hào)碼，離崗呼叫不到而影響搶救工作 的要追究責(zé)任，承擔(dān)后果。7 值班人員不得私自調(diào)班，原則上不安排參加擇期手術(shù)，情況特殊而參加者，必須由 同級(jí)或高一級(jí)醫(yī)師代班，并通知當(dāng)班護(hù)士和科室相關(guān)人員。8.50歲以上女性、5

21、5歲以上男性原則上不安排值班。各科低年資醫(yī)師在參加值班前， 需向醫(yī)務(wù)處申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)處審批后方可上崗。（二）交接班制度1 各班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)交接班，接班醫(yī)師聽取交班醫(yī)師當(dāng)班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交 辦的醫(yī)療工作。2.對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。交班醫(yī)師應(yīng)將患者的病情和所有應(yīng) 處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。3各病區(qū)設(shè)交接班記錄本，將危重、I級(jí)護(hù)理、手術(shù)當(dāng)天、新入院患者的情況進(jìn)行床 頭或書面交接班，其他需要觀察、注意病情變化的患者，也需書面交接班，明確職責(zé)。值班 人員離崗前，必須向當(dāng)班醫(yī)師進(jìn)行交接班。4每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)

22、人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危 重患者情況及尚待處理的問題。5門急診危重患者收入院、病區(qū)間危重患者轉(zhuǎn)科、麻醉科護(hù)送術(shù)后患者時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù) 人員護(hù)送至病區(qū)，并進(jìn)行床頭交班。6.每天晨會(huì)交接班由科主任或護(hù)士長主持，時(shí)間為8點(diǎn)，特殊科室時(shí)間自定。7檢驗(yàn)、放射、藥房等科室值班人員遇重要情況亦應(yīng)進(jìn)行書面交接班。六、疑難病例討論制度1 凡遇入院七天內(nèi)未明確診斷、治療方案不確定、療效不確切等疑難病例均應(yīng)組織科 內(nèi)疑難病例討論。2科內(nèi)疑難病例討論由科主任或副高以上醫(yī)師主持，召集科內(nèi)醫(yī)師、護(hù)士長或責(zé)任護(hù) 士參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。3診斷未明確、治療方案不確定、療效不確切、病情嚴(yán)重、出現(xiàn)嚴(yán)重并

23、發(fā)癥等病例需 組織全院疑難病例討論，由所在科室提請醫(yī)務(wù)處，科主任或醫(yī)務(wù)處主持。4 主管醫(yī)師須事先將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。討論時(shí)，主 管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論情況記錄于病歷內(nèi)。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人、 參加人員及其專業(yè)技術(shù)職稱、病情報(bào)告及討論目的、參加人員具體討論意見及主持人小結(jié)意 見等，主持人小結(jié)意見記錄于病程錄中。七、急危重患者搶救制度1 對急危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)療總值班、醫(yī)務(wù) 處或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。2.主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或

24、隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。3 在搶救急危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。4搶救室設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。搶救工作結(jié)束后，及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步 處理，做好各項(xiàng)登記。5總結(jié)搶救中經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以利改進(jìn)工作。八、術(shù)前討論制度1. 對下列情況必須進(jìn)行術(shù)前

25、討論： 醫(yī)院規(guī)定的中等以上手術(shù)； 致殘（毀損性）、重要器官摘除手術(shù)； 重大、疑難、病情復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)； 非計(jì)劃性二次手術(shù)； 多科聯(lián)合重大疑難手術(shù)； 新開展的手術(shù)。2. 術(shù)前討論由副高以上醫(yī)師或科主任主持，科內(nèi)醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士必須參加。3. 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)，術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方案及注意事項(xiàng)，手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施和替代方案，麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求，術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等。4. 術(shù)前討論需記錄參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者簽名、參加討論者簽名。主持人小結(jié)意見

26、記入病程錄。5. 對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天上報(bào)醫(yī)務(wù) 處，邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前評(píng)估。6. 對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜者，必要時(shí)請醫(yī)務(wù)處參與二次談話。7. 對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)需經(jīng)醫(yī)務(wù)處或分管院長審批備案后方能實(shí)施。九、死亡病例討論制度1. 死亡病例討論一般情況為患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行，特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例） 應(yīng)及時(shí)討論。2. 死亡病例由副高以上醫(yī)師或科室主任主持，科室醫(yī)護(hù)人員參加，也可邀請相關(guān)科室 醫(yī)師參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)處派人參加。參加人員要簽名并注明職稱與專業(yè)。3. 討論內(nèi)容包括：討論日期、入院診斷、診療過程

27、、死亡原因、死亡診斷、搶救經(jīng)過 和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。主管醫(yī)師匯報(bào)病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。醫(yī)療組長或主治醫(yī)師補(bǔ)充入院后的診治情況，對死亡原因進(jìn)行分析。其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。主持人對討論意見進(jìn)行總結(jié)。4.討論內(nèi)容經(jīng)整理后，以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中。十、查對制度1.臨床科室：(1) 處理醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)， 應(yīng)查對患者姓名、 性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))(2) 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行 “三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。(3) 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不

28、得使用。(4) 給藥前，需詢問有無過敏史；使用毒、麻、精、放類藥品時(shí)需經(jīng)過兩人核對；要注 意藥品有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。(5) 輸血時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行“三查八對”：查血液的有效期、血液的質(zhì)量、輸血裝置是否完 好；對床號(hào)、住院號(hào)、受血者和供血者姓名、血袋號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類 和劑量。2.手術(shù)室：(1) 手術(shù)患者一律實(shí)行手術(shù)安全核查制度，未經(jīng)術(shù)前確認(rèn)不得實(shí)施任何麻醉和手術(shù)操作。(2) 接收患者時(shí)，根據(jù)病歷及患者識(shí)別帶查對科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名 稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥(藥物試驗(yàn)結(jié)果)。(3) 手術(shù)前，手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)護(hù)士共同確認(rèn)患者身

29、份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻 醉方法及麻醉用藥，并填寫手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表與手術(shù)安全核查表。(4) 術(shù)前、縫合皮膚前與縫合后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，并記錄簽名。3.藥房:(1) 配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。(2) 發(fā)藥時(shí)，查對姓名、性別、年齡、藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符； 查對藥品有無變質(zhì)，有效期；交代用法及注意事項(xiàng)。4.血庫：(1) 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，需兩人“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重新核對一次。(2) 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、血型、交叉配合 試驗(yàn)結(jié)果、血液有效期、血液質(zhì)量并簽名。5.檢驗(yàn)科：(1) 采取標(biāo)本時(shí)，核對科別、床號(hào)、姓名

30、、檢驗(yàn)項(xiàng)目。(2) 收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。(3) 檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。檢驗(yàn)后，核對科別、姓名、住院號(hào)、床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果等。(5)發(fā)報(bào)告時(shí)，核對科別、姓名、住院號(hào)、床號(hào)等。6、 病理科：(1) 收集標(biāo)本時(shí)，核對科別、姓名、性別、住院號(hào)、標(biāo)本名稱并進(jìn)行編號(hào)。(2) 制片(診斷)時(shí)，核對編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷等。(3) 發(fā)報(bào)告時(shí)，核對科別、姓名、性別、住院號(hào)、標(biāo)本名稱、診斷等。7.放射科：(1) 檢查時(shí)，核對科別、姓名、年齡、住院號(hào)、片號(hào)、檢查部位、檢查目的等。(2) 治療時(shí)，查對科別、姓名、年齡、住院號(hào)、片號(hào)、治療部位、條件、時(shí)

31、間、角度、 藥品名稱及劑量等。(3) 發(fā)報(bào)告時(shí)，核對科別、姓名、年齡、住院號(hào)、片號(hào)、檢查部位、檢查或治療結(jié)果等 并雙簽名。&理療科及針灸科：(1) 治療時(shí)，核對科別、姓名、性別、治療部位、種類。(2) 低、中頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。(3) 高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。(4) 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。9.消毒供應(yīng)室：(1) 器械包消毒前，查對品名、數(shù)量、清潔度。(2) 發(fā)器械包時(shí)，核對品名、消毒日期、有效期、外觀。(3) 收器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、清潔度。10. 特檢科(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)：(1) 檢查時(shí)，核對科別、床

32、號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、編號(hào)、臨床診斷、檢查部位、檢 查目的。(2) 診斷時(shí)，核對科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、編號(hào)、臨床診斷、檢查部位、檢 查目的、檢查結(jié)果。(3)發(fā)報(bào)告時(shí)，核對科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、編號(hào)、臨床診斷、檢查部位、 檢查目的、檢查結(jié)果并簽名。1一、手術(shù)安全核查制度1 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2 本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。3 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。4手術(shù)安全核查由手

33、術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核 查表。5. 實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程（1） 麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表 依次核對患者身份 （姓名、性別、年齡、 病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、 體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。由手術(shù)醫(yī)生打鉤并簽名。（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部 位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī) 師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。由麻醉醫(yī)生打鉤并簽名。（3）患

34、者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、 引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。由巡回護(hù)士打鉤并簽名。6. 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作， 不得提前填寫表格。7術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng) 記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。&住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表 由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。9手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。10醫(yī)院相關(guān)職能部

35、門應(yīng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量， 預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)管理， 根據(jù)醫(yī) 院手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范 暫行，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度。1 本制度適用于已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師和應(yīng)邀來我院會(huì)診的上級(jí)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師， 未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師不能獨(dú)立進(jìn)行手術(shù)，只能擔(dān)任助手。2 手術(shù)分類、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍及手術(shù)審批權(quán)限按醫(yī)院手術(shù)分類標(biāo) 準(zhǔn)及管理規(guī)范 暫行執(zhí)行。3 各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格按照醫(yī)院手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范暫行所規(guī)定的本專業(yè)相應(yīng)級(jí)別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)范圍

36、開展手術(shù)。開展范圍外手術(shù)由所在科室根據(jù)其實(shí)際工作能力和水平初定后報(bào)醫(yī)院審核，經(jīng)衛(wèi)生局批準(zhǔn)后方可執(zhí)行。若遇緊急情況，需開展與其級(jí)別不相稱的手術(shù)，必須邀請上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并電話報(bào)請主管局批準(zhǔn)后進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。4對屢次發(fā)生醫(yī)療事故的人員降一級(jí)處罰，直至取消手術(shù)資格，并報(bào)市衛(wèi)生局備案； 若重新恢復(fù)手術(shù)級(jí)別，須報(bào)市衛(wèi)生局考核后裁定。5 科研性項(xiàng)目手術(shù)必須取得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并征得患者或家屬同意。(一)、手術(shù)分級(jí)管理辦法為進(jìn)一步規(guī)范我院手術(shù)分級(jí)管理，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量， 預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生， 根據(jù)醫(yī)院手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范(暫行)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本辦法。各科室主任負(fù)責(zé)本科室的手術(shù)分級(jí)管

37、理工作。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控處對全院手術(shù)分級(jí)管理情況進(jìn)行全面監(jiān)督、 檢查。1 手術(shù)分類、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)與各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍(1) 手術(shù)分類主要根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)劃分為四類。四類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種重大手術(shù)。 三類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)有一定難度、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種大手術(shù)。 二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)難度不大、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種中等手術(shù)。 一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單、手術(shù)技術(shù)難度低、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種普通手術(shù)。(2) 手術(shù)醫(yī)師分級(jí)方法和級(jí)別確認(rèn)手術(shù)醫(yī)師分級(jí)：根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)

38、醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。A. 住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或臨床碩士生畢業(yè)取得 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者；高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上， 或臨床碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。B. 主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi) 者；高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。C. 副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者；高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。D. 主任醫(yī)師。手術(shù)醫(yī)師級(jí)別的確認(rèn)：A各級(jí)手術(shù)醫(yī)師必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)

39、師資格。B.從事某職稱工作的起始時(shí)間以醫(yī)院聘任該任職資格的時(shí)間為準(zhǔn)。當(dāng)符合上一級(jí)手術(shù) 醫(yī)師條件時(shí)自動(dòng)晉級(jí)為上一級(jí)手術(shù)醫(yī)師。(3) 各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍 低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一類手術(shù)。 高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一類手術(shù)的基礎(chǔ)上， 在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二類手 術(shù)。 低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三類手術(shù)。 高年資主治醫(yī)師： 掌握三類手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四類手術(shù)。 低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四類手術(shù)。 高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四類手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成

40、 部分四類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。多學(xué)科研項(xiàng)目手術(shù)。2手術(shù)審批(1) 范圍內(nèi)手術(shù)審批權(quán)限正常手術(shù)：A四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)處 備案。特殊手術(shù)須填寫重大疑難手術(shù)審批單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào) 醫(yī)務(wù)處，由業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)處處長審批。B. 三類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。C. 二類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。D. 一類手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。E. 開展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施

41、。對重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部門批復(fù)。特殊手術(shù)：A. 被手術(shù)者系外賓、港、澳、臺(tái)同胞的。B. 被手術(shù)者系特殊保健對象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé) 人。C. 各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹. 存在醫(yī)療糾紛；存在精神癥狀或明確診斷精神疾病者。E非計(jì)劃性二次手術(shù)。F. 多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)。G. 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（患者年齡超過80歲、基礎(chǔ)病較多、病情較嚴(yán)重、特殊體質(zhì)等）。H. 外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫重大疑難手術(shù)審批單（一式二份），科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)處審核，由業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)處長審批，一份歸入病歷，一

42、份留醫(yī)務(wù)處存檔。由副主任醫(yī) 師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在異單位、異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外 籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。外請專家手術(shù)的病例，主刀醫(yī)師必須填寫專家，術(shù)前一助查房寫明邀請?jiān)?，專家意見等?nèi)容，術(shù)前談話、手術(shù)記錄、術(shù)后談話可由本院一助簽名。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和行政總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。（2）超范圍手術(shù)的審批 各科室和各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，開展手術(shù)范圍外手術(shù)由所在科室根據(jù)其實(shí)際工作能力和水平初定后報(bào)醫(yī)院審核并報(bào)主管局批準(zhǔn)后方可執(zhí)行。對屢次發(fā)生醫(yī)療事

43、故的人員降一級(jí)處罰，直至取消手術(shù)資格，并報(bào)市衛(wèi)生局備案；重新恢復(fù)手術(shù)級(jí)別，須經(jīng)醫(yī)院和市衛(wèi)生局考核后裁定。 若遇緊急特殊情況， 醫(yī)院或醫(yī)師超范圍開展與職稱不相稱的手術(shù)， 需應(yīng)邀請上級(jí)醫(yī)院 會(huì)診并電話報(bào)請主管局批準(zhǔn)后進(jìn)行， 術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。 科研性項(xiàng)目手術(shù)必須征得患 者或家屬同意。超范圍手術(shù)的審批程序，由科室提出申請，醫(yī)務(wù)處報(bào)請醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論同意后， 報(bào)主管局批準(zhǔn)。申請批準(zhǔn)時(shí)需提供以下材料：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證原件和復(fù)印件；醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核 情況；近兩年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)； 開展新

44、手術(shù)的可行性論證報(bào)告；人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況；是否有上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師；其他需要提供的材料。(二)、手術(shù)權(quán)限審批程序1 醫(yī)院對各手術(shù)科室醫(yī)師(包含返聘專家)的手術(shù)權(quán)限實(shí)行院科兩級(jí)審批制。未經(jīng)醫(yī) 院授權(quán)，任何醫(yī)師都不得以術(shù)者的身份進(jìn)行手術(shù)操作。2手術(shù)權(quán)限審批程序：由手術(shù)醫(yī)師本人提出申請， 填寫手術(shù)權(quán)限審批表(見附件)， 經(jīng)所在科室主任初審?fù)獠⒑炇鹨庖姾髨?bào)醫(yī)務(wù)處復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^后發(fā)給手術(shù)權(quán)限授權(quán)書。3醫(yī)院組織或授權(quán)科室定期(每年)對手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行評(píng)估，書面提出調(diào)整手術(shù)權(quán) 限建議，報(bào)醫(yī)務(wù)處審核批準(zhǔn)后實(shí)行。4.手術(shù)權(quán)限審批內(nèi)容(1) 確定申請人的手術(shù)醫(yī)師分級(jí)。按照規(guī)范中關(guān)于手術(shù)醫(yī)師分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)申請人聘任相應(yīng)

45、任職資格的時(shí)間確定其手術(shù)醫(yī)師級(jí)別。對屢次發(fā)生醫(yī)療事故的人員降一級(jí)處罰，直至取消手術(shù)資格。(2) 確定申請人手術(shù)范圍。在規(guī)范規(guī)定的各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍內(nèi)，根據(jù)申請人的實(shí) 際工作能力確定其手術(shù)范圍，上限不得超過規(guī)定范圍。5 手術(shù)權(quán)限審批要求(1) 申請人必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書和住院醫(yī)師以上任職資格。(2) 申請人必須在本院本崗位工作 1月以上。(3) 手術(shù)醫(yī)師級(jí)別提高后，需擴(kuò)大手術(shù)范圍的應(yīng)重新申請。(4) 上級(jí)醫(yī)院下鄉(xiāng)專家來我院后經(jīng)醫(yī)務(wù)處審核給予相應(yīng)級(jí)別手術(shù)權(quán)限，新調(diào)入醫(yī)師在 入院3個(gè)月后經(jīng)所在科室主任考核合格后，填寫手術(shù)權(quán)審批表(見附件)后報(bào)醫(yī)務(wù)處復(fù) 審，復(fù)審?fù)ㄟ^后發(fā)給手術(shù)權(quán)限授權(quán)書。十

46、三、新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)準(zhǔn)入管理制度為了確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，降低患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，對我院首次實(shí)施的新技術(shù)、新項(xiàng)目 及重大技術(shù)，尤其是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大或?qū)ι鐣?huì)倫理道德產(chǎn)生重大影響的技術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)入管理。1 新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)的概念凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項(xiàng)目(即通過新手段取得的新成果 )，在本院尚未開展過的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，稱為新技術(shù)、新項(xiàng)目。國內(nèi)首創(chuàng)、首次從國外引進(jìn)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大或?qū)ι鐣?huì)倫理、道德產(chǎn)生重大影響的技術(shù)如變性手術(shù)、斷骨增高、關(guān)節(jié)置換、 人體器官移植技術(shù)、 非血緣造血干細(xì)胞采集和移植技術(shù)、人類輔助生殖 技術(shù)、基因擴(kuò)增檢驗(yàn)技術(shù)等，稱為重大技術(shù)。2 新

47、技術(shù)、新項(xiàng)目的分級(jí)(1) 對開展的新項(xiàng)目實(shí)行分級(jí)管理，按項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性分為 國家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)。(2) 國家級(jí)：具有國際先進(jìn)水平的成果，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項(xiàng)目和尚未使 用的醫(yī)療、護(hù)理新項(xiàng)目。(3) 省級(jí)：具有國內(nèi)先進(jìn)水平的成果，在省內(nèi)尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、 護(hù)理新項(xiàng)目。(4) 市級(jí)：具有省內(nèi)先進(jìn)水平，在本市及本院尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、 護(hù)理新項(xiàng)目。3.新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)準(zhǔn)入的必備條件(1) 開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。(2) 學(xué)術(shù)思想先進(jìn)、具有創(chuàng)新性，目標(biāo)明確，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的趨勢，且有一定的研究

48、 水平。(3) 起點(diǎn)高，具有一定的研究工作能力，近期內(nèi)可望取得成果。(4) 課題設(shè)計(jì)合理，技術(shù)路線切實(shí)可行。(5) 技術(shù)或項(xiàng)目的開展，具備人員、時(shí)間、設(shè)備等條件的保證。(6) 已有明確結(jié)論的科研不再立項(xiàng)，防止低水平的重復(fù)。(7) 重大技術(shù)必須是成熟的、被業(yè)界同行認(rèn)可的，療效、適應(yīng)癥范圍、技術(shù)路徑得到 明確，遠(yuǎn)期效果確切的技術(shù)。(8) 擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)所使用的醫(yī)療儀器須有醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè) 許可證、醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證和產(chǎn)品合格證，并提供 加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件備查。凡使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入。(9) 擬開展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有藥品

49、生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營許可證和 產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有進(jìn)口許可證，并提供加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件備查。凡使用資 質(zhì)證件不齊的藥品開展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。(10)擬開展新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)的人員有相關(guān)的操作經(jīng)驗(yàn)，特殊技術(shù)需有上崗證或資格證書。4 新技術(shù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入程序(1) 申報(bào)新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)的主持人應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱 的臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員。(2) 填寫開展新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)申請表，科主任簽署意見后報(bào)送醫(yī)務(wù)處。 申報(bào)新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)前需組織科內(nèi)討論， 涉及相關(guān)科室的要邀請相關(guān)科室參加討 論。(3) 由主持人負(fù)責(zé)做好保障患者安全的相關(guān)措施和制定風(fēng)險(xiǎn)處置

50、預(yù)案。(4) 醫(yī)務(wù)處審核合格后報(bào)醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)審批，涉及倫理問題的需經(jīng)倫理委員會(huì) 審核同意，重大技術(shù)需報(bào)上級(jí)衛(wèi)生主管部門審批。(5) 擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)經(jīng)審批后，需要新增加收費(fèi)項(xiàng)目的由價(jià)格管理科負(fù)責(zé)向市物價(jià)部門申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實(shí)施；涉及醫(yī)保報(bào)銷，由醫(yī)?？粕蠄?bào)至市醫(yī)保部門審批。(6) 每年醫(yī)務(wù)處對新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)的安全性、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全 程追蹤與評(píng)價(jià)，完成項(xiàng)目階段總結(jié)，提出監(jiān)管評(píng)價(jià)。(7) 醫(yī)務(wù)處根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，審核新技術(shù)、新項(xiàng)目及重大技術(shù)終止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。報(bào) 學(xué)術(shù)委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。(8) 評(píng)比與獎(jiǎng)勵(lì)：每年由科教科組織專家對各科室上報(bào)的本年度開展的新技

51、術(shù)新項(xiàng)目 及重大技術(shù)情況進(jìn)行總結(jié)評(píng)比，對其中開展順利并取得較好經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益的項(xiàng)目按醫(yī)院獎(jiǎng) 懲條例給予獎(jiǎng)勵(lì)。十四、危急值管理制度1“危急值”是指出現(xiàn)某項(xiàng)檢查結(jié)果極度異常，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師需要及時(shí)得到檢查信息，迅速給予有效的干預(yù)措施或治療，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。2.醫(yī)技各科建立危急值檢查項(xiàng)目表、制定危急界限值。對危急值項(xiàng)目表進(jìn)行定期總結(jié) 分析，修改、刪除或增加某些檢查項(xiàng)目，以適應(yīng)患者群體的需要。特別要關(guān)注來自急診科、 重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室等危重患者集中科室的標(biāo)本。3.建立臨床、醫(yī)技人員處理、復(fù)核確認(rèn)和報(bào)告危急值的程序，在危急值結(jié)果登記本 上詳細(xì)

52、記錄，包括記錄檢查日期、患者姓名、病案號(hào)或門診號(hào)、科室床號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，同時(shí)為臨床診斷及處理提供預(yù)警提示。4 臨床醫(yī)師接到各醫(yī)技科室危急值的報(bào)告后應(yīng)及時(shí)識(shí)別，若與臨床癥狀不符，嚴(yán)密觀 察，如有必要應(yīng)重新（留取標(biāo)本）復(fù)查，若與臨床癥狀相符，應(yīng)有處理結(jié)果，并采取相應(yīng)措 施，及時(shí)記錄，適時(shí)復(fù)查。5在醫(yī)技相關(guān)人員操作手冊中應(yīng)包括危急值檢查的操作規(guī)程，并對所有和危急值檢查 有關(guān)的工作人員，包括醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，對培訓(xùn)進(jìn)行考核并記錄結(jié)果。6 醫(yī)務(wù)處不定期進(jìn)行檢查，每年至少組織一次總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤危急值制度的執(zhí)行情況，制度是否規(guī)

53、范、可行，提出“危急值報(bào)告”持續(xù)改進(jìn)的具體措施。危急值管理程序圖危急值項(xiàng)目（一）臨床實(shí)驗(yàn)室危急值項(xiàng)目Kv 2.8mmol/L 或6.0mmol/LNa v 115mmol/L 或160mmol/LCav 1.6mmol/L 或3.5mmol/LGlu v 2.5mmol/L 或27.8mmol/L膽紅素220umol/L （新生兒）PHv 7.100 或7.590PO2v 40mmHgPCO2v 20mmHg 或75mmHgHb v 50g/LWBC v 1.0 x109/L （血液病區(qū)）v 2.0 x109/L （普通病房）或50 x109/LPLT v 10 x109/L （血液病區(qū)）v

54、25x109/L （普通病房）或1000 x109/LAPTT v 20s 或80s PT 30s血凝分析（標(biāo)準(zhǔn)）：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2血凝分析（抗凝治療）：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值3HIV抗體陽性霍亂陽性3P陽性肌鈣蛋白I 0.4ug/L(二) 輸血科：Rh陰性稀有血型不規(guī)則抗體陽性配血不合(三) 超聲科與心電圖室危急值項(xiàng)目1 超聲危急結(jié)果預(yù)警指標(biāo)(1)急性心包填塞(2)主動(dòng)脈夾層(3)急性瓣膜腱索斷裂伴心功能不全(4)心臟人工瓣膜急性故障(卡瓣)或嚴(yán)重瓣周漏(5)中等量以上胸腔出血、腹腔臟器破裂出血(6) 胎盤早剝、完全性前置胎盤伴出血、臍帶繞頸2周以上伴心律失常；宮外孕、黃 體破裂內(nèi)出血估計(jì)在 100

55、0ml以上(7)急性睪丸扭轉(zhuǎn)2.心電圖危急結(jié)果預(yù)警指標(biāo)(1)急性心肌梗死(首次)(2)有癥狀室性心動(dòng)過速(3)高度以上房室傳導(dǎo)阻滯(4)心室停博5秒(5)伴有血壓下降或其他血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常(四) 放射科相關(guān)的危急值項(xiàng)目：1. 急性腦干出血、腦疝。2. 頸、胸段脊柱爆裂骨折、脫位。3張力性氣胸。4.肝、脾、腎等器官破裂。5絞窄性腸梗阻。6. 消化道穿孔。7. 急性主動(dòng)脈夾層。&急性肺動(dòng)脈栓塞。9.氣管異物、損傷引起呼吸困難。十五、病歷(電子病歷)管理制度(一)病歷管理制度1 建立院科二級(jí)病歷質(zhì)量管理體系并定期開展工作。(1) 一級(jí)病歷質(zhì)控小組由科主任、 質(zhì)控員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、

56、科護(hù)士長組成。 負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病案質(zhì)量管理。(2) 二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院職能部門有關(guān)人員、臨床科主任等組成，負(fù)責(zé)每月抽查門診 病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案，并進(jìn)行評(píng)定、總結(jié)，擬定質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，并負(fù)責(zé)實(shí)施，做 好相關(guān)記錄，將結(jié)果向病案管理委員會(huì)反饋，定期召開臨床醫(yī)生病歷分析反饋會(huì)。2貫徹執(zhí)行衛(wèi)計(jì)委病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定及浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表標(biāo)準(zhǔn)，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及 技能培訓(xùn)。書寫應(yīng)涉及患者的各個(gè)方面包括生理、心理、精神、教育狀況、自我保健、醫(yī)療 護(hù)理措施及患者的反映和出院后的康復(fù)需求。3.書寫病歷限于下列人員：(1) 醫(yī)療小組成員。(

57、2) 因執(zhí)行工作職責(zé)而需要在病歷中作記錄的醫(yī)務(wù)人員。(3) 在上級(jí)醫(yī)生或其他醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下的實(shí)習(xí)學(xué)生或進(jìn)修生。4 加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病歷的管理及質(zhì)量監(jiān)控。(1) 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、 重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院記錄等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名(外 院醫(yī)師主刀除外)。(2) 平診患者入科后，醫(yī)師應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史和處理醫(yī)囑。急診患者 應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在本班內(nèi)完成。(3) 新入院患者，48小時(shí)

58、內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有1次副高以上 醫(yī)師(或醫(yī)療組長)查房記錄。(4) 重危患者的病程記錄每天至少 1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具 體到分鐘。病情穩(wěn)定患者至少 3天記錄一次病程記錄。(5) 各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。患者出院后收到的檢查報(bào) 告由科室主管醫(yī)師或護(hù)士統(tǒng)一送病案室并親自按規(guī)定對號(hào)粘貼到病員病歷中。5 患者住院病歷由相關(guān)科室負(fù)責(zé)保管，保持運(yùn)行病歷排列有序、整潔、正確，有利于 治療小組人員記錄、查閱各種信息。6 患者出院時(shí)科室經(jīng)治醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在病案首頁簽名。出院病歷在病員辦理出院手續(xù)后3天內(nèi)整理完成

59、，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過 1周，上交病案室歸檔。7 加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等。不符合規(guī)定或未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不 允許查詢或者復(fù)印，注意保護(hù)患者信息隱私。復(fù)印運(yùn)行病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專 人復(fù)印。（二）電子病歷管理制度1.根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療機(jī)構(gòu) 病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）及配套文件，促 進(jìn)電子病歷的應(yīng)用與完善， 規(guī)范電子病歷使用行為， 維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán) 益，實(shí)行全程維護(hù)。2.電子病歷必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生和取得相應(yīng)資格的護(hù)士填 寫，由醫(yī)院分配

60、登錄編號(hào)，個(gè)人設(shè)置密碼，登錄電子病歷系統(tǒng)。醫(yī)務(wù)人員妥善保管個(gè)人的登 錄密碼，嚴(yán)禁將個(gè)人登錄信息泄漏給他人。3.電子病歷采取由信息科設(shè)定好統(tǒng)一的格式，任何科室和個(gè)人不得擅自更改。對系統(tǒng) 用戶實(shí)施用戶名及密碼管理，并對密碼強(qiáng)度設(shè)置規(guī)則。4.電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整，系統(tǒng)應(yīng)用水平不斷滿足臨床醫(yī)師需求。對時(shí)限性病歷書寫有提醒設(shè)置，對邏輯錯(cuò)誤信息有糾錯(cuò)功能，對病歷數(shù)據(jù)訪問設(shè)有訪問控制功能，對運(yùn)行病歷質(zhì)量有控制功能，建立系統(tǒng)災(zāi)難備份恢復(fù)機(jī)制。5.電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。6.各種知情同意書打印后由患者或法定代理人