心房顫動的診療策略PPT課件

1、心房顫動的診療策略房顫的流行病學 最常見的心律失常 成人發(fā)生率0.4-1.0% 60歲以上老年人發(fā)生率2-4% 80歲以上老年人發(fā)生率約8% 國內房顫發(fā)生率0.77%房顫的原因 器質性心臟?。喊昴げ?、心肌病、COPD、慢-快綜合征、心包疾病、冠心病、高血壓、先天性心臟病 心臟以外的疾?。杭卓?特發(fā)性：孤立性房顫的病理生理和危害房顫導致心力衰竭、中風及全因死亡率增加 室律（率）異常心悸 心房功能喪失心衰和血壓下降 心室充盈受損心衰和血壓下降 附壁血栓腦栓塞房 顫 的 分 類 持 續(xù) 時 間 新發(fā)現(xiàn)的房顫: 房顫首次發(fā)現(xiàn) 陣發(fā)性(paroxysmal): 1y，難以復律或維持房顫的分類新發(fā)現(xiàn)的房顫

2、陣發(fā)性房顫1 1，3 3（能自行終止）持續(xù)性房顫3（不能自行終止， 7天）永久性房顫2房顫的“3P3P”分類Paroxysmal AfPersistent AfPermanent Af1 持續(xù)時間77天，絕大多數(shù)2448h準備復律者；控制心室率且有缺血性腦卒中高危因素者 機理：抑制VitK環(huán)氧化物還原酶活性，影響凝血因子VII、IX、X和凝血酶活化 目標：INR 23INR控制的最佳強度非瓣膜性房顫患者抗凝治療的出血并發(fā)癥Ann Intern Med 1999;131:492501華法林使用方案控制心室率者：終生服用準備復律者：1.前3周后4周2.食道超聲排除左房血栓，應用肝素后復律，同時應用

3、華法林至INR 2.0后單用華法林到復律后4周。應用華法林注意事項個體差異較大，密切監(jiān)測INR及出血副作用飲食對華法林的影響藥物的相互作用1.降低華法林作用：巴比妥類、利福平、避孕藥（肝酶誘導劑）、VitK2.增強華法林作用：大環(huán)內酯類、胺碘酮、他汀類、抗真菌藥（競爭CYP450）房顫發(fā)生缺血性腦卒中房顫發(fā)生缺血性腦卒中的高危因素的高危因素 心臟瓣膜病 年齡75歲 有過腦卒中或TIA 左房血栓 左房超聲密度增大 糖尿病 高血壓病 冠心病 左室擴大 左心功能不全非瓣膜病房顫血栓栓塞的危險分層危險因素相對危險性既往中風或TIA發(fā)作病史2.5糖尿病1.7高血壓1.6心力衰竭1.4高齡 (連續(xù),每十年

4、)1.4阿司匹林指征1.華法林不能耐受或有禁忌者2.年齡60y無器質性心臟病且無高危因素者劑量：0.1-0.3/天阿司匹林對腦卒中的預防Ann Intern Med 1999;131:492501僅適用于低?；驅θA法令有禁忌者僅適用于低?；驅θA法令有禁忌者Ximelagatan 機理直接凝血酶抑制劑 優(yōu)點不受飲食影響、采用固定制劑口服，與其它藥物之間無相互作用、無需監(jiān)測出凝血時間經皮左心耳堵閉術經皮左心耳堵閉術 機理90%以上的心房血栓位于左心耳 適應癥有抗凝治療禁忌或不能耐受抗凝治療 缺點不能改變患者的高凝狀態(tài)，不能預防左心耳以外部位的血栓房顫藥物治療進展非經典抗心律失常藥物MIHF 基質

5、電重構肥厚 ARBACEI AAD （AAD） 電生理 房顫 房顫 ARBACEI (ACEI、ARB) RAS 誘因 結構重構功能重構交感活性非經典非經典AADAAD對心律失常的影響對心律失常的影響 經典AAD 阻滯Na+、K+、Ca2+通道而改變電生理特性，達到抗心律失常的目的。對心律失常基質無影響，不能根治心律失常。 非經典 AAD 指不直接改變電生理特征，能改 變基質和干預誘發(fā)因素，減少心律失常發(fā)生。 LIFELIFE研究研究ARBARB（氯沙坦）（氯沙坦）阿替洛爾阿替洛爾P P 值值新發(fā)房顫新發(fā)房顫150150人人221221人人0.0010.001繼發(fā)卒中繼發(fā)卒中1919人人383

6、8人人0.010.01J Am Coll Cardiol. 2005 Mar 1;45(5):712-9. Val-HeFT 亞組分析 基線時無房顫的病人纈沙坦顯著降低新發(fā)房顫37%Val-HeF試驗亞組分析 5010例心衰患者，隨訪2.5年 Valsartan（代文） 組房顫的發(fā)生率顯著下降，新發(fā)生房顫的危險性降低33。VALUE研究研究代文代文顯著降低新發(fā)和持續(xù)性房顫：顯著降低新發(fā)和持續(xù)性房顫：16%和和32%2.60%4.34%1.97%2.60%3.67%1.35%0%5%10%基線期基線期治療期治療期持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫以氨氯地平為基礎的治療方案以纈沙坦為基礎的治療方案Schmied

7、er R, et al. Circulation 2006;114 (Suppl II): (2756)p= 0.044p= 0.005發(fā)生率發(fā)生率纈沙坦纈沙坦 氨氯地平氨氯地平 vs vs 阿替洛爾阿替洛爾- -氨氯地平在高血壓糖尿病病人中預防房顫的復發(fā)氨氯地平在高血壓糖尿病病人中預防房顫的復發(fā)15415496961551559595126126767612812878780 02020404060608080100100120120140140160160180180SBPSBPDBPDBPSBPSBPDBPDBPmm Hgmm Hg治療前的血壓治療前的血壓治療后的血壓治療后的血壓纈沙坦-

8、氨氯地平 (n=112) 阿替洛爾-氨氯地平(n=109)Fogari R, et al. Circulation 2006;114(Suppl II):789 (3695)14%41%纈沙坦-氨氯地平阿替洛爾-氨氯地平房顫發(fā)作* 研究時間1年代文 顯著降低房顫的復發(fā)房顫的非藥物治療房顫的非藥物治療 導管消融：點、環(huán)狀、線性消融、房室結消融 外科手術：迷宮術 起搏器：AVN消融后、右心房單部位、 多部位、雙心房起搏 IAD房顫的機制 異位局灶自律性增高觸發(fā) 多子波折返（基質）維持 迷走神經興奮性增高 預激合并房顫房顫的導管消融房顫的導管消融 異位局灶自律性增高點、環(huán)狀消融 多子波折返線性消融、

9、心房復雜碎裂電位消融 迷走神經興奮性增高迷走神經節(jié)消融、脂肪墊消融 預激合并房顫旁路消融 房室結改良 房室結消融 + 起搏器房顫導管消融的策略針對肺靜脈在房顫發(fā)生中的重要作用1.肺靜脈節(jié)段性隔離法國Haissaguerre2.ICE指導的肺靜脈前庭消融美國Natale3.環(huán)肺靜脈線性消融電隔離德國針對房顫發(fā)生的基質1.環(huán)肺靜脈線性消融意大利米蘭Pappone2.心房復雜碎裂電位消融美國Nademanee迷走神經節(jié)和脂肪墊消融房顫導管消融的治療措施 陣發(fā)性房顫肺靜脈節(jié)段性隔離 持續(xù)性房顫、永久性房顫 環(huán)肺靜脈線性消融電隔離+其它心房線+心房復雜碎裂電位消融房顫導管消融的步驟（1） 肺靜脈和左心房

10、CTA 放置食道電極或胃管 放置冠狀竇導管和His束導管 房間隔穿刺和鞘管的放置 肺靜脈造影 消融和Lasso導管的放置 左心房和肺靜脈的三維重建、標記食管房顫導管消融的步驟（2） 環(huán)肺靜脈線性消融、肺靜脈隔離 其它心房線消融 心房復雜碎裂電位消融 肺靜脈造影 電復律 胺碘酮+電復律影像融合技術環(huán)肺靜脈線性消融+左房頂部線肺靜脈隔離 肺靜脈電活動完全消失或振幅明顯減低或肺靜脈電活動與左心房電活動完全無關肺靜脈隔離前（LSPV）肺靜脈隔離后（LSPV）肺靜脈隔離前（LIPV）肺靜脈隔離后（LIPV）其它心房線的消融 左房頂部線 左房峽部線 右房峽部線 上腔靜脈和冠狀竇電隔離 左房前線、后線心房復

11、雜碎裂電位 心房波的碎裂電圖，由2個或2個以上的波折組成，或心房波連續(xù)10秒以上無恒定基線，或連續(xù)10秒心房激動平均周長120ms心房復雜碎裂電位房顫導管消融的重要并發(fā)癥 心包填塞 肺靜脈狹窄 食管心房瘺 嚴重的迷走反射 栓塞血栓栓塞和空氣栓塞Universitaetsklinikum Tuebingen房顫導管消融的療效 總例數(shù) 復發(fā) 2 次 3 次 復發(fā) 總成 術后 消融 消融 率 功率 房速陣發(fā)性房顫 195 45 32 8 23.1 88.7 3慢 性 房 顫 93 33 24 6 35.5 73.1 2 Universitaetsklinikum Tuebingen房顫導管消融的并發(fā)

12、癥 肺靜脈 心包 嚴重迷 腦栓塞 冠脈 食 管 主動脈 二漏 狹 窄 填塞 走反射 栓塞 心房瘺 損 傷 （50%)陣發(fā)性房顫 15/6 3 3 1 3 0 1 1 (195例) (7.7/3.1%)慢 性 房 顫 4/1 1 3 1 1 0 0 0 (93例) (4.3/1.1%)新型標測系統(tǒng) Carto-Merge EnSite-NavX Lasso ICE MNS新型消融導管 冷鹽水灌注導管 8mm大頭導管 冷凝球囊導管 超聲球囊導管消融能量 射頻能量 冷凍 超聲 激光房顫導管消融存在的問題 房顫機制仍不明確，導管消融有一定的盲目性。 房顫消融術式的多樣化和復雜化難以重復。 成功標準尚不

13、統(tǒng)一。 成功率差別較大，高成功率難以重復。且近期療效并不代表遠期結果。 盡管總體并發(fā)癥的發(fā)生率不高，但遠高于室上速導管消融，且某些并發(fā)癥是致死性的。此外，心房大范圍損傷的長期結果尚不明確。 導管消融技術復雜、設備昂貴及費用高等限制普及。房顫導管消融的適應癥 藥物預防效果欠佳或不能耐受藥物副作用且癥狀明顯的陣發(fā)性房顫 心室率難以用藥物控制或不能耐受藥物副作用且癥狀較明顯的持續(xù)性房顫和永久性房顫預激合并房顫 房顫經旁路前傳 容易出現(xiàn)室顫 QRS波寬窄不一 禁用：洋地黃、類 治療：心律平、胺碘酮、電復律 治愈：導管消融房顫的治療策略 陣發(fā)性：48h先抗凝，再復律，藥物預防 持續(xù)性：節(jié)律控制或頻率控制

14、 永久性：頻率控制、預防栓塞 導管消融：各種房顫房顫治療中存在的問題房顫治療中存在的問題 控制心室率和復律藥物混淆 華法林抗凝治療遠遠不夠 慢性房顫特別是器質性心臟病引起的房顫消融療效有待提高房顫的流行病學 最常見的心律失常 成人發(fā)生率0.4-1.0% 60歲以上老年人發(fā)生率2-4% 80歲以上老年人發(fā)生率約8% 國內房顫發(fā)生率0.77%結結 論論AFFIRM研究、RACE試驗證實 持續(xù)性房顫患者頻率控制和節(jié)律控制的療效相當 LIFELIFE研究研究ARBARB（氯沙坦）（氯沙坦）阿替洛爾阿替洛爾P P 值值新發(fā)房顫新發(fā)房顫150150人人221221人人0.0010.001繼發(fā)卒中繼發(fā)卒中1919人人3838人人0.010.01J Am Coll Cardiol. 2005 Mar 1;45(5):712-9. Val-HeF試驗亞組分析 5010例心衰患者，隨訪2.5年 Valsartan（代文） 組房顫的發(fā)生率顯著下降，新發(fā)生房顫的危險性降低33