兒科醫(yī)療高質(zhì)量與安全系統(tǒng)管理系統(tǒng)

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科室：時間：年月科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本目 錄第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃第五部分：科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成1、病案質(zhì)量管理組：組長：成員：2、醫(yī)院感染管理組 組長：成員：3、臨床路徑管理組 組長：成員：4、藥品管理組 組長： 成員：5、三基三嚴培訓考核管理組 組長：成員：6、醫(yī)療安全事件管理組組長：成員：第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負責對科室的醫(yī)療質(zhì)量

2、全面管理。2、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組至少每季度召開一次會 議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程的質(zhì)量管理。遇特殊情況隨時召 開，討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運行情況，對醫(yī)療差錯、投訴糾 紛、醫(yī)務科所發(fā)醫(yī)療質(zhì)量改進意見書、重點患者進行分析 討論，發(fā)現(xiàn)缺陷，針對所發(fā)現(xiàn)的制度和流程上存在的問題，提 出改進意見，并在下一次會議中對改進措施的效果進行評價， 以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。3、嚴格做好臨床、護理質(zhì)控工作。認真聽取患者對醫(yī) 療、護理方面的意見及建議。對臨床醫(yī)療、護理服務過程中不 足的地方及時改進。對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時 請示報告，增加工作的危機感和機敏性。第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度一、

3、醫(yī)療制度*醫(yī)療技術(shù)仁重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制 度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例 討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物 分級管理制度、知情同意談話制度等。2、加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意 識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī) 療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4、加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基 本技能”必須人人達標。二、病歷書寫1病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質(zhì)量 檢查評分表講解和學習。2. 病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的

4、清楚性口3. 體檢的全面性和準確性。4. 上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。5. 日常病程記錄的及時性和完整性。包括上級醫(yī)生的醫(yī)療 指示、疑難危重病人的討論記錄、危重搶救病人的搶救記錄、 重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死 亡記錄和死亡討論記錄等。6. 治療知情同意記錄的規(guī)范性：包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄、特殊檢查、治療的知情同意談話記錄、醫(yī) ?；颊咦再M、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。7. 治療的合理性：特別是抗生素的使用、更改、停用有無 記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻 醉處方的合格率等口8. 歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。

5、三、護理及醫(yī)院感染管理1 各班職責落實請況。2 基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。3 ?？谱o理到位時況。4 病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全。5 護理丈書書寫的規(guī)范性。6 急救藥招、器械的管理。7 醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力o8 醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況o9 清潔、消毒、滅菌執(zhí)行請況。10 手衛(wèi)生與自身防護落實。11 抗茵藥物合理使用。12 一次性尢茵物品是否按規(guī)范使用。13 多垂耐藥茵的預防與揑制。14 醫(yī)療廢物的管理。15 加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作o第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì) 量及醫(yī)療指標的

6、完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì) 量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療 安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作， 以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率93%2、平均住院日w 4天3、入院三日確診率93%4、入出院診斷符合率96%5、住院危重病人搶救成功率91%6、三基考核合格率=100% （80/100分）門診病歷書寫合格率90%（90/100分分以上）甲級病案率95%無丙

7、級病歷9、醫(yī)療設備，儀器完好率90%10、急救儀器，藥物完好率=100%11、抗菌素使用范圍60% DDDV40%5敏80%抗菌素限制使用率 50%12、住院期間純母乳喂養(yǎng)率95%13、非醫(yī)學剖宮產(chǎn)率w 20%三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標 準，每月由質(zhì)控員進行檢查，做好總結(jié)反饋工作。1參照二級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作 情況，認真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。2健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。 醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院 48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房, 術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查

8、房，病重自動出院請上級查 房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術(shù)病人入 院內(nèi)72小時談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操 作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執(zhí)行病例討論制度、 會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在 問題分析，整改，持續(xù)改進。四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。科 室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì) 量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結(jié)果及時傳達到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤 發(fā)

9、生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán) 作用。2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙 級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促， 避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質(zhì)量的目的。3、落實病歷檢查制度，突出重點每月檢查重點安排如下：1月份：十四項醫(yī)療核心制度的重新學習，重點學習疑難病例討論制度。2月份：對住院30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行

10、逐一核查，落實各項措施。3月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫 全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第 一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。4月份：檢查第一季度的各種討論病例（疑難、死亡、出院病歷討論記錄）書,等。5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知 搶救記錄等。6月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置7月份：談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入 病例的談話，非手術(shù)病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療 前的談話；病情危重告

11、知；被授權(quán)于病案簽名的一致。第二季度討論病例（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。8月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢 查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷 診療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、 完整性。門診患兒醫(yī)治安全的討論。9月份：兒科醫(yī)療安全（不良事件）的管理。10月份：醫(yī)囑制度的再學習；第三季度病例討論。11月份：檢查首診負責制度落實情況與交接班制度落實情況。12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點，持續(xù)改進。五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任

12、， 病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報院長，并在每 季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論， 提出整改方案，以持續(xù)改進。第五部分：科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄地點：主持者：參加人員（簽名）：本次活動的主要內(nèi)容:發(fā)現(xiàn)的問題:改進目標和措施:效果評價（主要對上月活動改進措施的落實和成效評價、反饋）： 科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄地點：主持者：參加人員（簽名）：本次活動的主要內(nèi)容:發(fā)現(xiàn)的問題:改進目標和措施:效果評價（主要對上月活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄地點：主持者：

13、參加人員（簽名）：記錄者:本次活動的主要內(nèi)容:發(fā)現(xiàn)的問題：改進目標和措施：效果評價（主要對上月活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄地點：主持者：記錄者:參加人員（簽名）：本次活動的主要內(nèi)容:發(fā)現(xiàn)的問題:改進目標和措施:效果評價（主要對上月活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄地點：主持者：參加人員（簽名）：本次活動的主要內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)的問題：改進目標和措施：效果評價（主要對上月活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄地點：主持者：參加人員（簽名）：本次活動的主要內(nèi)容:發(fā)現(xiàn)的問題:改進目標和措施:效果評價（主要

14、對上月活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄地點：參加人員（簽名）主持者：記錄者：本次活動的主要內(nèi)容:發(fā)現(xiàn)的問題:改進目標和措施:效果評價（主要對上月活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄地點：主持者：參加人員（簽名）：本次活動的主要內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)的問題：改進目標和措施：效果評價（主要對上月活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄地點：主持者：參加人員（簽名）：本次活動的主要內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)的問題：改進目標和措施：效果評價（主要對上月活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄地點：主持者：參加人員（簽名）：本