創(chuàng)面與換藥(總結(jié))

1、此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學(xué)習(xí)與交流創(chuàng)面與換藥一、創(chuàng)面的定義創(chuàng)面也稱(chēng)為傷口，是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以 及機(jī)體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞、皮膚正常功能受 損以及一定量正常組織的丟失。二、創(chuàng)面的分類(lèi)（一）根據(jù)創(chuàng)面的愈合周期，分為急性創(chuàng)面和慢性創(chuàng)面。 一般認(rèn)為，急性創(chuàng)面是指自創(chuàng)面形成的前 2 個(gè)星期內(nèi)的所有創(chuàng)面。慢性創(chuàng)面是由于受某些不利因素如感染、 異物、缺血等的影響導(dǎo)致創(chuàng)面愈合過(guò)程受阻，愈合過(guò)程部分或完全停止，使創(chuàng)面愈合時(shí)間超過(guò) 2 個(gè)星期， 這時(shí)的創(chuàng)面稱(chēng)之為慢性創(chuàng)面。由此可見(jiàn)，所有慢

2、性創(chuàng)面都是由急性創(chuàng)面發(fā)展而來(lái)。常見(jiàn)的急性創(chuàng)面有：手術(shù)切口、外力損傷、燒傷 常見(jiàn)的慢性創(chuàng)面有：褥瘡、下肢血管性（動(dòng)脈性 / 靜脈性）潰瘍、糖尿病性足潰瘍、放射性潰瘍、癌性潰瘍、 外傷后殘余創(chuàng)面（二）根據(jù)創(chuàng)面損傷的深度，可將創(chuàng)面分為三種： I類(lèi)創(chuàng)面-表皮性損傷 損傷僅限于累及皮膚的表皮層，表現(xiàn)為表皮剝脫。當(dāng)創(chuàng)面較小時(shí)，其愈合系通過(guò)基底細(xì)胞的分裂、增生和 分化后向上移行而實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面愈合；如創(chuàng)面較大，則愈合是從創(chuàng)面周緣健存的基底細(xì)胞開(kāi)始分裂、增殖來(lái)啟 動(dòng)愈合過(guò)程的。通常于傷后 2-4 天即可完全恢復(fù)其原有的結(jié)構(gòu)和功能。故這類(lèi)創(chuàng)面的愈合也相應(yīng)地非常簡(jiǎn) 單。 II類(lèi)創(chuàng)面- 真皮性損傷 損傷較深，達(dá)真皮層甚至

3、皮下組織。 III類(lèi)創(chuàng)面- 全層性損傷 損傷深達(dá)筋膜、肌腱或肌層，常伴隨著血管、神經(jīng)甚至骨骼的斷裂。（三）根據(jù)創(chuàng)面的清潔程度，將創(chuàng)面分為三類(lèi)： 清潔創(chuàng)面 未受細(xì)菌污染的傷口，包括大部分手術(shù)切口，此傷口如經(jīng)正確處理，一般都能達(dá)到一期愈合。 污染傷口有細(xì)菌沾染，但尚未發(fā)生感染的傷口。一般傷口8 小時(shí)之內(nèi)處理者屬此類(lèi)傷口，但單純切割傷、頭面部傷在 12 小時(shí)內(nèi)者可按污染傷口處理，傷后即開(kāi)始注射抗生素在 12 小時(shí)內(nèi)者也可按污染傷口處理。污染傷口 及時(shí)清倉(cāng)，可轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧嵒蚪咏鍧崅?，?zhēng)取一期愈合。 感染傷口 傷口被細(xì)菌污染嚴(yán)重，傷口已發(fā)生細(xì)菌感染，有較多分泌物、膿液或壞死組織感染傷口只能通過(guò)換藥，達(dá)

4、 到二期愈合。三、創(chuàng)面愈合(一) 定義創(chuàng)面愈合 ( Woundhealing )是指由于致傷因子的作用造成組織缺失后， 局部組織通過(guò)再生 ( Regeneration )、 修復(fù)( Repair )、重建( Reconstruction )，進(jìn)行修補(bǔ)的一系列病理生理過(guò)程。本質(zhì)上是機(jī)體對(duì)各種有害因 此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學(xué)習(xí)與交流素作用所致的組織細(xì)胞損傷的一種固有的防御性適應(yīng)性反應(yīng)。愈合的方式有兩種。丟失的組織細(xì)胞的修復(fù)可以是原來(lái)組織細(xì)胞的“完全復(fù)原”稱(chēng)之為“再生” ( Regeneration )；丟失的組織細(xì)胞由非特異性的結(jié)締組織增生來(lái)替代，形成“不完全復(fù)原”稱(chēng)之為 “

5、修復(fù)”( Repair )，臨床上絕大多數(shù)是這種類(lèi)型的愈合。(二)創(chuàng)面愈合的過(guò)程 創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)是炎癥細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及修復(fù)細(xì)胞如成纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞等的一系列生 物學(xué)活動(dòng)，同時(shí)，細(xì)胞基質(zhì)也參與其中。創(chuàng)面愈合分四期。1、凝血期 從創(chuàng)面形成的一瞬間開(kāi)始，機(jī)體首先出現(xiàn)的反應(yīng)是自身的止血過(guò)程。這一過(guò)程包括一些非常復(fù)雜的生物學(xué) 反應(yīng)： 先是創(chuàng)面周?chē)男⊙堋⒚?xì)血管等反應(yīng)性收縮使局部血流量減少，即之而來(lái)的是暴露的膠原纖維 吸引血小板聚集形成血凝塊；隨后血小板釋放血管活性物質(zhì)使血管進(jìn)一步收縮，血流減慢。最后，內(nèi)源性 及外源性凝血過(guò)程均被啟動(dòng)。凝血過(guò)程結(jié)束后，機(jī)體即開(kāi)始進(jìn)行創(chuàng)面的愈合。2、炎癥

6、期( Inflammation phase ) 這一時(shí)期自創(chuàng)面形成開(kāi)始的前 2-3 天。由于局部血管的收縮， 導(dǎo)致局部組織缺血， 引起組織胺 ( Histamine ) 和其他血管活性物質(zhì)的釋放，使創(chuàng)面局部的血管擴(kuò)張；同時(shí)，因壞死組織，以及可能的致病微生物的存在， 引發(fā)機(jī)體的防御反應(yīng)(炎癥反應(yīng)) ：免疫細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞向創(chuàng)面移動(dòng)和 集中。一方面，粒細(xì)胞防止或吞噬入侵的細(xì)菌；另一方面，巨噬細(xì)胞吞噬消化壞死的組織細(xì)胞碎片。同時(shí)， 這些炎性細(xì)胞組織破壞后釋放出來(lái)的自身蛋白溶酶，即膠原酶，也可以消化溶解壞死的組織細(xì)胞碎片，使 創(chuàng)面清潔，以便啟動(dòng)組織的修復(fù)過(guò)程。這一過(guò)程也被

7、稱(chēng)為清創(chuàng)階段( Debridement phase )。同時(shí)，創(chuàng)面會(huì) 反應(yīng)性地出現(xiàn)收縮，以期減少創(chuàng)面面積。3、修復(fù)期( Reconstruction phase ) 上皮再生( Epithelialisation )和肉芽組織形成( Granulation )。這一時(shí)期約從創(chuàng)面形成后的 2-24 天。 創(chuàng)面修復(fù)首先是創(chuàng)面周緣健存的基底細(xì)胞開(kāi)始增生，并向中心部位移行。與此同時(shí)，基底細(xì)胞的增殖刺激 創(chuàng)面基底部毛細(xì)血管和結(jié)締組織的反應(yīng)性增生。隨后，基底細(xì)胞的增生刺激肉芽組織的生長(zhǎng)。肉芽組織的 形成有著重要的生物學(xué)意義，主要表現(xiàn)在：填補(bǔ)組織的缺損；保護(hù)創(chuàng)面，防止細(xì)菌感染，減少出血；機(jī)化 血塊和壞死組織

8、及其他異物。隨著肉牙組織的不斷形成，創(chuàng)面組織的缺失被填充，上皮細(xì)胞便從創(chuàng)面周緣 向中心移行，最終使得創(chuàng)面得以完全被再生的上皮細(xì)胞覆蓋。4、成熟期( Maturation phase ) 然而，當(dāng)創(chuàng)面被再生的上皮細(xì)胞完全覆蓋后，創(chuàng)面的愈合過(guò)程并沒(méi)有完全結(jié)束。這就是創(chuàng)面的成熟期。因 為新生的肉芽組織和上皮細(xì)胞還需要進(jìn)一步分裂分化、轉(zhuǎn)型，使其力量增強(qiáng)，才最后使創(chuàng)面得以完全愈合。 新形成的上皮細(xì)胞不斷分裂，使表皮層增厚。肉芽組織內(nèi)部轉(zhuǎn)型：形成的膠原纖維排列發(fā)生改變，使新生 的結(jié)締組織力量增加；同時(shí)，毛細(xì)血管數(shù)目減少，使創(chuàng)面局部顏色減退，接近于正常色。(三) 、創(chuàng)面愈合的方式 不同的創(chuàng)面具有不同的特點(diǎn)，

9、其愈合過(guò)程也有差異， 愈合方式大致分為四種情況 。1、表皮擦傷愈合 ，表皮擦傷后如無(wú)感染，數(shù)天可自然愈合。2、 1 期愈合 ，大部分手術(shù)切口及外傷傷口，經(jīng)過(guò)對(duì)位縫合，上皮連接，一星期左右即能愈合，只留有很少 線(xiàn)形瘢痕。3、 2 期愈合 ，傷口較大或并發(fā)感染，主要通過(guò)肉芽組織增生和傷口收縮即瘢痕愈合，愈合時(shí)間長(zhǎng)，外觀(guān)及 功能恢復(fù)差。此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學(xué)習(xí)與交流4、3 期愈合或延遲愈合 ，傷口保持開(kāi)放 24-72 小時(shí)，引流其分泌物，感染控制后予以縫合。（四）、導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合的因素1、傷口創(chuàng)面皮膚缺損過(guò)大外科常見(jiàn)的n度以上的燙傷，頸癰、背癰切開(kāi)引流后的大塊皮瓣壞死，下肢

10、靜脈曲張引起的腿部慢性潰瘍 及糖尿病患者的軟組織感染壞死等，如果皮膚缺損大于5厘米以上，常規(guī)換藥是難以創(chuàng)面愈合的，只有采 用外科植皮或皮瓣的修復(fù)，才能促進(jìn)傷口的愈合。2、傷口感染創(chuàng)面感染 是影響傷口愈合最常見(jiàn)的原因，除了一般性的金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌感染外，還存在著綠膿 桿菌、結(jié)核桿菌及真菌感染的可能。故長(zhǎng)期難以愈合的傷口，要清洗創(chuàng)面，去掉壞死組織，并進(jìn)行創(chuàng)面分 泌物細(xì)菌培養(yǎng)，然后根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)，有針對(duì)性地局部或全身使用抗生素，以促進(jìn)傷口愈合。3、傷口內(nèi)有異物 機(jī)體被銳利的釘、木刺、玻璃等物傷害后進(jìn)行清創(chuàng)時(shí)（尤其在急診包扎處理時(shí)）很可能有細(xì)小異物遺留于 傷口內(nèi)。這種留有異物的傷口很難愈

11、合，雖經(jīng)反復(fù)換藥，但創(chuàng)面的紅、腫、疼痛無(wú)好轉(zhuǎn)，分泌物也不減少， 如能及時(shí)清除傷口異物，再配合抗生素處理，創(chuàng)面可很快愈合。4、肉芽水腫 反復(fù)多次的換藥，特別是不正規(guī)的換藥操作，很容易導(dǎo)致傷口肉芽水腫。水腫的肉芽呈淡白或淡紅色，分泌物多，且高出皮膚，使傷口遷延愈合。剪除高出皮膚的不健康肉芽，再以硫酸鎂或濃鹽水濕敷，23天換藥1次，一月內(nèi)多可愈；必要時(shí)可進(jìn)行局部植皮。5、全身營(yíng)養(yǎng)不良 患有腫瘤、糖尿病、結(jié)核等慢性消耗性疾病者，多數(shù)全身營(yíng)養(yǎng)差，機(jī)體抵抗力弱，因此影響傷口的愈合。 特別是經(jīng)化療、放療的腫瘤患者，傷口愈合更為困難。對(duì)此類(lèi)病人要在局部處理創(chuàng)面的基礎(chǔ)上，進(jìn)行全身 的營(yíng)養(yǎng)支持療法，以提高其機(jī)體的

12、營(yíng)養(yǎng)水平，增強(qiáng)組織細(xì)胞的再生能力，這樣才能促進(jìn)傷口愈合。6、傷口內(nèi)有血腫、積液 傷口內(nèi)有血腫、積液等，如引流不暢也可導(dǎo)致傷口難以愈合。四、換藥（一）、換藥的目的1. 觀(guān)察傷口愈合情況，有無(wú)感染、出血、積液，以及傷口血供情況2. 清潔創(chuàng)面，去除壞死組織、異物、滲出液3. 傷口局部外用藥物，促使炎癥局限，促進(jìn)組織生長(zhǎng)4. 保持引流通暢，防止積液、感染5. 包扎固定患部，減少患者痛苦。（二）換藥的無(wú)菌原則此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學(xué)習(xí)與交流1. 換藥者要戴口罩、帽子，換藥前后洗凈雙手，嚴(yán)格無(wú)菌操作；2. 污染或用過(guò)的敷料扔在指定的區(qū)域，用于特殊性感染的敷料要集中焚燒；3. 先換清潔

13、傷口，其次是污染傷口，然后為感染傷口，最后換需消毒隔離的傷口；4. 凡屬高度傳染性傷口，如破傷風(fēng)、炭疽、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，用過(guò) 的器械要單獨(dú)滅菌，換下的敷料要馬上焚燒，換藥者要刷洗雙手并浸泡消毒；5. 換藥室每日消毒。（三）換藥前準(zhǔn)備1. 首先向病人說(shuō)明換藥的目的和可能發(fā)生的不適反應(yīng)，消除其不安情緒，取得其配合；2. 讓病人保持適當(dāng)體位，要求即能很好暴露傷口，又能最大限度滿(mǎn)足病人安全、保暖、舒適的需要；如分 泌物多或需沖洗傷口是應(yīng)墊放治療巾，以保護(hù)床罩；3. 盡力尊重病人隱私權(quán)，尤其是會(huì)陰部和乳房部位的換藥；4. 物品準(zhǔn)備，包括換藥碗、無(wú)菌敷料、鑷子、止血鉗、剪

14、刀、消毒棉球、紗布、膠布等。（四）、換藥操作步驟1、備齊需要用的換藥物品2、讓病人保持合適的體位3、解開(kāi)敷料，應(yīng)先用手取除外層，再用鑷子取內(nèi)層，如敷料與傷口粘連時(shí)先用生理鹽水浸濕敷料，揭敷料的方向應(yīng)與傷口縱軸方向一致以減輕疼痛和組織損傷4、檢查傷口，用揭開(kāi)內(nèi)敷料的鑷子，夾持活力碘紗球，消毒傷口周?chē)つw，從傷口邊緣逐漸向外（如為感 染傷口則由外向內(nèi)消毒）5、覆蓋外敷料，膠布固定（五 ） 、換藥頻率1、 無(wú)菌傷口，如無(wú)特殊反應(yīng)， 35天后第一次換藥，觀(guān)察有無(wú)出血、血腫、感染等情況，再確定下次換藥 的時(shí)間2、出現(xiàn)敷料浸透、原因不明的發(fā)熱、刀口跳痛等情況，則隨時(shí)再次換藥3感染傷口，分泌物較多，每天換藥

15、 1 次4新鮮肉芽創(chuàng)面，隔 1 2 天換藥 1 次5嚴(yán)重感染、置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少?zèng)Q定換藥的次數(shù)此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學(xué)習(xí)與交流（六）常用敷料選擇1 、干紗布：最常用，用于清洗、濕敷及遮蓋保護(hù)創(chuàng)面。2、油紗布：具有引流、保護(hù)創(chuàng)面、避免創(chuàng)面干燥以及延長(zhǎng)換藥時(shí)間等作用。3、紗布條：有干紗條、凡士林紗條、浸有藥液的紗條等，一般作傷口引流用。4、棉墊：用于大面積創(chuàng)面包扎固定。5、碘仿紗條：具有抗菌、防腐、收斂、去臭和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的作用，用于有腺體分泌的慢性竇道。但 碘仿有毒性，不宜長(zhǎng)期使用。6、新型敷料（1 ）雙相作用敷料：造成局部潮濕的微小環(huán)境來(lái)促進(jìn)傷口

16、愈合（2）生物活性敷料：密閉敷料，與創(chuàng)面周?chē)o密連接，防止干燥，為創(chuàng)面提供一個(gè)低氧、微酸的潮濕環(huán)境。（七）、常用藥物選擇1、酒精：褥瘡防護(hù)（ 50的）、皮膚及器械消毒（ 75的）。表皮完整的皮膚傷口可以用酒精換藥，一旦表 皮破損就不能用酒精了，而且粘膜也不能用酒精消毒。2、碘伏：對(duì)粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無(wú)腐蝕作用，且毒性低，很少有過(guò)敏反應(yīng)。缺點(diǎn)是對(duì)油膩的 創(chuàng)面或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位效果不好。3、碘酒：在有些醫(yī)院已經(jīng)被淘汰，因?yàn)檫^(guò)敏反應(yīng)多，需要脫碘，有腐蝕作用。但可用于皮脂腺豐富的部位， 因其更具穿透力，所以適用于頭皮的創(chuàng)口周?chē)?.生理鹽水（ 0.9 ）：主要用于創(chuàng)口的洗滌、濕敷和沖洗。

17、5.高滲鹽水：用在創(chuàng)面水腫較重時(shí)，能夠達(dá)到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽生長(zhǎng)， 在臨床上經(jīng)常用于沒(méi)有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。6.高滲葡萄糖：高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面，造成高滲環(huán)境，致細(xì)菌細(xì)胞脫水，有抗菌作用，并能使 機(jī)體局部細(xì)胞脫水，減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，同時(shí)改善局部血液循環(huán)，改善創(chuàng)面周?chē)鸂I(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈 合; 此外，葡萄糖還具有生肌作用，可減少創(chuàng)面疼痛，利于創(chuàng)口愈合。對(duì)于感染性創(chuàng)口局部營(yíng)養(yǎng)差、創(chuàng)口面 積大、用其它藥物換藥后療效差或無(wú)效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者，淺n度深 n度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者，以及褥瘡療效較為顯著。7

18、.雙氧水（ 3）：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿腔、竇道，松解壞死組織，去除粘附的敷料。8.慶大霉素溶液（ 0.2-0.5 ）：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。9.呋喃西林（ 0.02 ）溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。10.胰島素：主要應(yīng)用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除只供學(xué)習(xí)與交流11.紅汞（ 2）：皮膚黏膜的消毒，皮膚擦傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎12.魚(yú)肝油：局部涂敷，用于促進(jìn)創(chuàng)面的上皮形成。13.醋酸（ 0.5-2 ）：用于燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。14.洗必太（ 0.05 ）：創(chuàng)面、傷口的沖洗。15.利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好 （直接濕敷 ）。16.硫酸鎂（ 50）溶液：局部濕熱敷，用于軟組織挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。17.硼酸軟膏（ 5）：用于燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡，有去腐作用，促新鮮肉芽組織長(zhǎng)出。18.氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。19. 魚(yú)石脂：有消炎消腫去腐作用，用于癤腫。不可用于破潰處、眼部及粘膜表面。20. 龍膽紫溶液：具有殺菌及收斂作用，用于淺表皮膚或粘膜潰瘍的消毒，促進(jìn)結(jié)痂愈合。21. 表皮生長(zhǎng)因子：有促細(xì)胞增殖和上皮生長(zhǎng)作用，用于燒傷、潰瘍等創(chuàng)面，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。（八）特殊情況下的換藥1、傷口出現(xiàn)化膿性感染或者脂肪液化