費(fèi)用審核表格4-1至5-5

1、重重慶慶市市職職工工生生育育保保險(xiǎn)險(xiǎn)就就醫(yī)醫(yī)證證明明(表表4-3)（存存根根） NO：照照姓 名生育服務(wù)證號(hào)聯(lián)系電話身 份 證 號(hào)片片單位代碼聯(lián) 系 地 址選選定定協(xié)協(xié)議議服服務(wù)務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)醫(yī) 院 名 稱醫(yī) 院 級(jí) 別聯(lián)系電話郵 編地 址生 育 保 險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)經(jīng)辦人（簽字、蓋章）： 二OO 年 月 日生生育育就就醫(yī)醫(yī)證證明明 NO：姓 名：生育服務(wù)證號(hào)：照照性 別： 出生時(shí)間（ 歲）：片片工作單位：?jiǎn)挝淮a：身份證號(hào)： 聯(lián)系電話：蓋蓋鋼鋼印印家庭地址： 經(jīng)本人申請(qǐng)，同意參保職工 在協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu) 住院生育（或治療并發(fā)癥），納入?yún)⒈５厣ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。重慶市 區(qū)縣（自治縣、市）生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)

2、構(gòu) 二OO 年 月 日重重慶慶市市職職工工生生育育保保險(xiǎn)險(xiǎn)個(gè)個(gè)人人費(fèi)費(fèi)用用結(jié)結(jié)算算單單(表表4-4)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)/統(tǒng)籌區(qū)外單位：天、元參保職工姓名身份證號(hào)碼就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院級(jí)別年齡個(gè)人社會(huì)保障號(hào)入院日期出院日期性別單位代碼單位名稱單位參保日期委托人姓名委托人身份證號(hào)碼職工上年度月平均工資聯(lián)系電話生育或終止妊娠醫(yī)療費(fèi)用審核支付總費(fèi)用藥品費(fèi)診療費(fèi)服務(wù)設(shè)施費(fèi)個(gè)人自負(fù)審審核核支支付付產(chǎn)前檢查費(fèi)終止妊娠醫(yī)療費(fèi)4月以下流產(chǎn)（）4月以上7月以下流/引產(chǎn)（）7月以上引產(chǎn)（ ）生育醫(yī)療費(fèi)順產(chǎn)（ ）難產(chǎn)（ ）剖宮產(chǎn)（）生育并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)合計(jì)生育生活津貼支付就醫(yī)類別普通生育晚育多N胎生育難產(chǎn)4月以下流產(chǎn)宮外孕4月以上流/引產(chǎn)

3、90天+30天 +（N*15天） +15天15天 30天42天產(chǎn)假天數(shù)計(jì)算合計(jì)產(chǎn)假天數(shù)剩余產(chǎn)假天數(shù)生育生活津貼支付額合計(jì)支付金額經(jīng)辦人：（章）小寫(xiě)：參保職工(或委托人）：（章）部門負(fù)責(zé)人：（章）大寫(xiě)：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：（章）年 月 日年 月 日備注：1、此表由參保職工（或委托代理人）在生育或終止妊娠后一次性填報(bào)以申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算；2、此表一式三份，一份由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核部門留存，一份交經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付部門支付，一份交參保職工；3、生育或終止妊娠醫(yī)療類別選擇時(shí)在相應(yīng)（）用 “”表示；4、增加享受產(chǎn)假天數(shù)其中的幾種情況并存時(shí)可多項(xiàng)選擇，應(yīng)增加天數(shù)累加計(jì)算；5、基本信息和生育或終止妊娠醫(yī)療費(fèi)用審核支付欄中的“總費(fèi)用”欄

4、由參保職工（或委托代理人）填寫(xiě)。重重慶慶市市職職工工生生育育保保險(xiǎn)險(xiǎn)生生育育并并發(fā)發(fā)癥癥備備案案表表(表表4-5)年年 月月 日日姓姓名名身身份份證證號(hào)號(hào)診診斷斷醫(yī)醫(yī)院院年年齡齡個(gè)個(gè)人人社社會(huì)會(huì)保保障障號(hào)號(hào)診診斷斷醫(yī)醫(yī)生生性性別別確確診診日日期期診診斷斷名名稱稱協(xié)協(xié)議議服服務(wù)務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)并并發(fā)發(fā)癥癥診診斷斷依依據(jù)據(jù)：診診斷斷醫(yī)醫(yī)生生：科科室室主主任任：（協(xié)協(xié)議議服服務(wù)務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)專專用用章章）年年 月月 日日附附件件：生生育育保保險(xiǎn)險(xiǎn)經(jīng)經(jīng)辦辦機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)經(jīng)經(jīng)辦辦人人：部部門門負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)人人：（章章）年年 月月 日日備注：1、此表由協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)填報(bào)，用于參保職工申報(bào)生育并發(fā)癥。2、此表一式兩份，一份由協(xié)議

5、服務(wù)機(jī)構(gòu)留存，一份由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存?zhèn)浒浮?、異地就醫(yī)的參保職工如發(fā)生生育并發(fā)癥，由就診醫(yī)院填報(bào)此表。重重慶慶市市職職工工生生育育保保險(xiǎn)險(xiǎn)計(jì)計(jì)劃劃生生育育費(fèi)費(fèi)用用結(jié)結(jié)算算單單(表表5-4)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)/統(tǒng)籌區(qū)外單位：天、元個(gè)個(gè)人人社社會(huì)會(huì)保保障障號(hào)號(hào)：參保職工姓名身份證號(hào)碼就醫(yī)醫(yī)院年齡單位名稱手術(shù)時(shí)間性別單位代碼單位參保日期委托人姓名委托人身份證號(hào)碼聯(lián)系電話計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用審核支付總費(fèi)用申請(qǐng)支付審審核核支支付付計(jì)劃生育手術(shù)放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器皮下埋植術(shù)取出皮下埋植術(shù)輸卵管結(jié)扎術(shù)輸精管結(jié)扎術(shù)其他絕育手術(shù)復(fù)通手術(shù)人工流產(chǎn)手術(shù)合計(jì)參保職工(或委托人）：（章）經(jīng)辦人：（章）部門負(fù)責(zé)人：（章）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：（章）

6、年 月 日年 月 日備備注注：1、此此表表由由參參保保職職工工（或或委委托托代代理理人人）在在實(shí)實(shí)施施計(jì)計(jì)劃劃生生育育手手術(shù)術(shù)后后一一次次性性填填報(bào)報(bào)以以申申請(qǐng)請(qǐng)費(fèi)費(fèi)用用結(jié)結(jié)算算；2 2、此此表表一一式式三三份份，一一份份由由經(jīng)經(jīng)辦辦機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)審審核核部部門門留留存存，一一份份交交經(jīng)經(jīng)辦辦機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)待待遇遇支支付付部部門門，一一份份交交參參保保職職工工；3 3、參參保保職職工工實(shí)實(shí)施施何何種種計(jì)計(jì)劃劃生生育育手手術(shù)術(shù)即即在在相相應(yīng)應(yīng)欄欄填填寫(xiě)寫(xiě)總總費(fèi)費(fèi)用用及及申申請(qǐng)請(qǐng)支支付付金金額額；4 4、審審核核支支付付欄欄由由生生育育保保險(xiǎn)險(xiǎn)經(jīng)經(jīng)辦辦機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)審審核核后后填填寫(xiě)寫(xiě)。重重慶慶市市職職工工生生育育保保險(xiǎn)險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)用用重重核核申申請(qǐng)請(qǐng)支支付付表表 (表表5-5)年 月 日姓名性別年齡受委托人姓名身份證號(hào)受委托人身份證號(hào)生育服務(wù)證號(hào)聯(lián)系電話聯(lián)系地址受委托人聯(lián)系電話個(gè)人社會(huì)保障號(hào)申請(qǐng)類別申請(qǐng)重核項(xiàng)目及原因經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重核意見(jiàn)產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)生育或終止妊娠醫(yī)療費(fèi)生育并發(fā)癥治療費(fèi)計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)生育生活津貼復(fù)核后撥/扣款金額￥： 大寫(xiě)： 萬(wàn) 仟 佰 拾 圓 角 分申請(qǐng)職工/協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)職工/經(jīng)辦人：經(jīng)辦人