老年橈骨遠(yuǎn)端骨折鎖定鋼板固定治療研究論文

1、老年橈骨遠(yuǎn)端骨折鎖定鋼板固定治療研究論文 【摘要】目的評(píng)價(jià)老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折采用“T”形鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療與石膏或夾板外固定治療的效果。方法將老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者隨機(jī)分為兩組，分別為“T”形鎖定加壓鋼板內(nèi)固定和手法復(fù)位石膏或夾板外固定。結(jié)果所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間620個(gè)月，平均12.5個(gè)月。按Dienst功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，“T”形鎖定加壓鋼板內(nèi)固定組復(fù)位質(zhì)量及功能恢復(fù)明顯優(yōu)于保守治療組。結(jié)論“T”形鎖定加壓鋼板治療老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折具有內(nèi)固定可靠、可早期功能鍛煉、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，適合用于老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折?！娟P(guān)鍵詞】橈骨遠(yuǎn)端；骨折固定術(shù)；鎖定加壓鋼板橈骨遠(yuǎn)端骨折

2、是老年人的常見骨折，常合并不同程度的骨質(zhì)疏松1。手法復(fù)位石膏或夾板長時(shí)間外固定常引起腕關(guān)節(jié)僵硬、骨關(guān)節(jié)炎、頑固性腕痛等并發(fā)癥2。我們對(duì)2005年4月至2007年1月所收治的老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者分別采用“T”形鎖定加壓鋼板(Tshapedlockingcompressionplate，TLCP)內(nèi)固定和手法復(fù)位石膏或夾板外固定治療，比較兩者療效，從而為該類型骨折患者科學(xué)合理的治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組125例，男49例，女76例；平均71歲(6182歲)。致傷原因：摔倒上肢撐地傷82例，交通傷39例，打擊傷4例。骨折AO分型，B1型15例，B2型20例，B3型

3、23例，C1型31例，C2型29例，C3型7例。按照就診順序，隨機(jī)將患者分為TLCP內(nèi)固定組(A組)和手法復(fù)位石膏或夾板外固定組(B組)。A組65例，其中男29例，女36例；骨折分型，B1型6例，B2型9例，B3型10例，C1型20例，C2型14例，C3型6例。B組60例，其中男20例，女40例；骨折分型：B1型9例，B2型11例，B3型13例，C1型11例，C2型15例，C3型1例。1.2治療方法A組：患者仰臥位，患肢外展，采用臂叢麻醉，取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，在掌長肌與正中神經(jīng)之間進(jìn)入，將正中神經(jīng)牽向橈側(cè)以保護(hù)魚際感覺支和橈側(cè)腕屈肌及橈動(dòng)脈，切開旋前方肌至橈骨掌側(cè)，切開關(guān)節(jié)囊，顯露橈腕關(guān)節(jié)面。

4、直視下復(fù)位骨折，恢復(fù)橈骨莖突長度、掌傾角和尺偏角，克氏針臨時(shí)固定，骨缺損嚴(yán)重者置入人工骨。選擇長度合適的TLCP置入橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)，距橈腕關(guān)節(jié)面近側(cè)23mm，透視明確骨折復(fù)位情況，序列打入鎖定螺釘。根據(jù)術(shù)中內(nèi)固定牢固程度決定是否用石膏外固定，如需固定，時(shí)間不超過2周。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、消腫治療，鼓勵(lì)患者行屈、伸指練習(xí)以利消腫，腕關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合，循序漸進(jìn)。B組：血腫內(nèi)麻醉，X線透視下手法復(fù)位，術(shù)后石膏或夾板外固定，指導(dǎo)患者積極手指屈伸功能鍛煉，根據(jù)骨折愈合情況，46周拆除石膏或夾板，鼓勵(lì)患者積極行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。2結(jié)果本組125例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間620個(gè)月，平均12.5個(gè)月。術(shù)

5、后復(fù)查結(jié)果顯示：A組骨折全部一期愈合，所有患者均無感染、骨不連、鋼板松動(dòng)、腕管綜合征和正中神經(jīng)炎等并發(fā)癥；B組8例發(fā)生骨折再移位，5例畸形愈合。按照Dienst等3功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，A組優(yōu)38例，良24例，可3例，優(yōu)良率為95.39；B組優(yōu)13例，良25例，可14例，差8例，優(yōu)良率為63.33。3討論橈骨遠(yuǎn)端骨折作為一種常見的骨折，治療方法很多，由于其骨折位置表淺，便于手法復(fù)位，因此對(duì)于大部分單純橈骨遠(yuǎn)端骨折，我們?nèi)砸笮斜Ｊ刂委?。隨著對(duì)腕部生物力學(xué)的深入研究，提高了對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折處理的認(rèn)識(shí)，手術(shù)治療越來越受到重視4。國外學(xué)者主張切開復(fù)位內(nèi)固定治療手法復(fù)位失敗的橈骨遠(yuǎn)端骨折，甚至老年骨質(zhì)疏松患者5

6、。3.1橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證橈骨遠(yuǎn)端為松骨結(jié)構(gòu)，大部分老年患者伴有中度至重度的骨質(zhì)疏松癥，輕微外力即可造成嚴(yán)重粉碎性骨折，累及橈腕關(guān)節(jié)面。經(jīng)關(guān)節(jié)壓縮小的骨塊用傳統(tǒng)牽引和手法復(fù)位技術(shù)難以奏效，這是因?yàn)榇斯菈K沒有關(guān)節(jié)囊和韌帶附著，閉合復(fù)位韌帶的整復(fù)作用對(duì)它無效6，有時(shí)復(fù)位可以接受，但外固定又難以維持。切開復(fù)位內(nèi)固定恢復(fù)了正常的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，有利于早期功能鍛煉?？偨Y(jié)本組經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為開放復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)適應(yīng)證有：a)剪切骨折(包括Barton骨折和反Barton骨折)，骨折不穩(wěn)定，外固定難以維持復(fù)位；b)局部軟組織損傷嚴(yán)重，腫脹明顯，石膏或夾板外固定需經(jīng)常調(diào)整，容易導(dǎo)致再移位，而反復(fù)

7、復(fù)位可加重?fù)p傷；c)橈骨莖突骨折，常難以復(fù)位；d)關(guān)節(jié)面的壓縮骨折，韌帶整復(fù)作用和手法復(fù)位常不能奏效；e)伴有神經(jīng)、血管損傷者。3.2手術(shù)入路的選擇TLCP安放于掌側(cè)時(shí)不需預(yù)彎，由于掌側(cè)有旋前主肌覆蓋，與神經(jīng)、肌腱沒有直接接觸，減少了刺激神經(jīng)和肌腱的可能。而置于背側(cè)時(shí)鋼板不服貼，需預(yù)彎，但預(yù)彎后鋼板上的螺紋常發(fā)生扭曲，使螺釘置入困難，而且容易刺激肌腱，引起肌腱炎。即使對(duì)于背側(cè)不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，有實(shí)驗(yàn)證明掌側(cè)鎖定“T”形鋼板比背側(cè)非鎖定鋼板固定更牢靠7。我們認(rèn)為除非背側(cè)移位不能復(fù)位者，均應(yīng)選擇掌側(cè)入路。如存在背側(cè)移位不能復(fù)位者，采用背側(cè)入路時(shí)應(yīng)注意：a)避免遠(yuǎn)端螺釘打入關(guān)節(jié)；b)用背側(cè)支持帶

8、筋膜覆蓋在鋼板與肌腱之間，以防引起肌腱炎甚至肌腱斷裂。本組病例全部采用掌側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定，均取得了滿意的療效。3.3術(shù)中注意事項(xiàng)術(shù)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)無創(chuàng)操作、關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位和骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定。手術(shù)在盡可能達(dá)到滿意復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定的同時(shí)，要盡量保留骨折塊的血運(yùn)，保護(hù)和修復(fù)橈腕關(guān)節(jié)囊，以免引起腕關(guān)節(jié)失穩(wěn)。開放復(fù)位的主要目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，有作者報(bào)告橈骨遠(yuǎn)端骨折關(guān)節(jié)面塌陷超過2mm以上時(shí)，100患者發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的放射學(xué)改變，而關(guān)節(jié)面平整者發(fā)生率僅為11。術(shù)中應(yīng)注意骨折的固定強(qiáng)度，老年人往往伴有骨質(zhì)疏松，骨折遠(yuǎn)端盡量使用松質(zhì)骨螺釘，必要時(shí)植骨，堅(jiān)強(qiáng)固定可為早期關(guān)節(jié)功能鍛煉創(chuàng)造條件，如骨折固定不堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)

9、后長時(shí)間外固定，則失去了手術(shù)的意義。3.4TLCP的特點(diǎn)TLCP的設(shè)計(jì)理念就是為了解決干骺端松質(zhì)骨把持力弱，容易退釘問題。橈骨遠(yuǎn)端TLCP雖屬專為掌側(cè)設(shè)計(jì)，但亦可用于背側(cè)移位或粉碎的骨折8。通過釘板之間的螺紋鎖定，相當(dāng)于內(nèi)固定支架，可有效防止骨折復(fù)位丟失或移位，減少軟組織剝離，有效保護(hù)骨折端血運(yùn)，避免鋼板下骨壞死。即使是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨折，仍能獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定9。姜保國等10報(bào)告LCP在橈骨遠(yuǎn)端骨折中應(yīng)用的遠(yuǎn)期隨訪效果，優(yōu)良率達(dá)到了1003.5功能鍛煉老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者大多數(shù)伴有中度至重度的骨質(zhì)疏松，制動(dòng)后將進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松，形成惡性循環(huán)，骨折解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期功能鍛煉是阻斷這一惡性

10、循環(huán)的重要治療措施。對(duì)于固定牢固的病例，術(shù)后即開始被動(dòng)功能鍛煉，指導(dǎo)患者積極主動(dòng)功能鍛煉，主動(dòng)鍛煉與被動(dòng)鍛煉相結(jié)合，須在醫(yī)師指導(dǎo)下循序漸進(jìn)地進(jìn)行。早期功能鍛煉可促進(jìn)腫脹消退，加速骨折愈合，防止關(guān)節(jié)僵硬，降低了長時(shí)間固定而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松加劇的程度?？傊?，橈骨遠(yuǎn)端TLCP具有可靠、退釘率低，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，特別適合老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的內(nèi)固定，與手法復(fù)位石膏或夾板外固定保守治療相比較，在早期功能鍛煉、維持復(fù)位、功能恢復(fù)方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)。【參考文獻(xiàn)】1樸俊紅，龐蓮萍，劉忠厚，等.中國人口狀況及原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)生率J.中國骨質(zhì)疏松雜志，2002，8(1)：17.2Prommersberg

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