成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策講解

1、 解讀解讀溫江區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局溫江區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局1234 單位、職工、個(gè)體人員繳納基本醫(yī)療費(fèi)單位、職工、個(gè)體人員繳納基本醫(yī)療費(fèi)： 1.單位以全部職工工資總和 7.5%（其中1，為大病互助補(bǔ)充保險(xiǎn)繳費(fèi)）, 職工本人以上月工資收入 2%： 2.個(gè)體參保人員可在自愿的基礎(chǔ)上選擇以下的繳費(fèi)比例： （1）可自愿選擇按上一年成都市職工平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為9.5%的統(tǒng)賬結(jié)合參保方式（其中1，為大病互助補(bǔ)充保險(xiǎn)繳費(fèi)） ，建立個(gè)人帳戶，享受住院報(bào)銷； （2）也可選擇按上一年成都市職工平均工資的100%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為4%的住院統(tǒng)籌參保方式，不建個(gè)人賬戶，享受住院報(bào)銷； 醫(yī)療制度改革后，

2、參保職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇分兩個(gè)方面：醫(yī)療制度改革后，參保職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇分兩個(gè)方面： 一個(gè)是門診醫(yī)療侍遇；由個(gè)人帳戶支付費(fèi)用。 一個(gè)是住院醫(yī)療待遇；由統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用。 （一）基本醫(yī)療個(gè)人賬戶：（一）基本醫(yī)療個(gè)人賬戶：1.1.個(gè)人賬戶概念：個(gè)人賬戶概念：是指用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照一定的比例和職工個(gè)人繳納 的醫(yī)療 費(fèi)一并劃入個(gè)人名下（來源），用于保障職工在定點(diǎn)醫(yī)院門診醫(yī)療和定點(diǎn)藥店購藥需要的專項(xiàng)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)（用途）。2.2.個(gè)人賬戶的具體用途：個(gè)人賬戶的具體用途：（1）參保人員支付在定點(diǎn)零售藥店購買藥品和有利于疾病治療和康復(fù)的醫(yī)療器械等發(fā)生的費(fèi)用： （除食品、日常生活用品、化妝品

3、） （2）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付門診醫(yī)療費(fèi)、應(yīng)由個(gè)人自付的住院費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用； 3.3.個(gè)人賬戶的計(jì)算基數(shù)和公式：個(gè)人賬戶的計(jì)算基數(shù)和公式： （1 1）個(gè)人賬戶的計(jì)算基數(shù)：）個(gè)人賬戶的計(jì)算基數(shù)：單位職工個(gè)人賬戶的計(jì)算基數(shù)單位職工個(gè)人賬戶的計(jì)算基數(shù)：單位職工的計(jì)算基數(shù)是以職工的醫(yī)療保險(xiǎn)月申報(bào)工資。個(gè)體人員個(gè)人賬戶的計(jì)算基數(shù)個(gè)體人員個(gè)人賬戶的計(jì)算基數(shù)：個(gè)體人員的計(jì)算是以個(gè)體人員醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)。不滿不滿50歲的職工歲的職工滿滿50歲歲59歲的職工歲的職工退休人員退休人員（2）個(gè)人賬戶的計(jì)算公式：醫(yī)療保險(xiǎn)月申報(bào)工資醫(yī)療保險(xiǎn)月申報(bào)工資2% + 醫(yī)療保險(xiǎn)月申報(bào)工資醫(yī)療保險(xiǎn)月申報(bào)工資0.01% 本人實(shí)本

4、人實(shí)足年齡足年齡 舉例：職工李某，30歲，醫(yī)療保險(xiǎn)月申報(bào)工資2000元，請計(jì)算李某每月個(gè)人賬戶金是多少？ 2000 2% + 2000 0.01% 30 = 40 + 6 = 46元醫(yī)療保險(xiǎn)月申報(bào)工資醫(yī)療保險(xiǎn)月申報(bào)工資2% + 醫(yī)療保險(xiǎn)月申報(bào)工資醫(yī)療保險(xiǎn)月申報(bào)工資0.025% 本人本人實(shí)足年齡實(shí)足年齡 舉例：職工王某，55歲，醫(yī)療保險(xiǎn)月申報(bào)工資2000元，請計(jì)算王某每月個(gè)人賬戶金是多少？ 2000 2% + 2000 0.025% 55 = 40 + 27.5 = 67.5元本市上年職工平均月工資本市上年職工平均月工資2% + 本市上年職工平均月工資本市上年職工平均月工資0.025本人實(shí)本人實(shí)

5、足年齡；足年齡； 如果月退休養(yǎng)老金高于本市上年職工平均月工資的，以實(shí)際月退休養(yǎng)老金如果月退休養(yǎng)老金高于本市上年職工平均月工資的，以實(shí)際月退休養(yǎng)老金為計(jì)算基數(shù)。為計(jì)算基數(shù)。 舉例：退休職工張某，60歲，月退休金2000元（當(dāng)年本市月平均工資2543元），請計(jì)算張某每月個(gè)人賬戶金是多少？ 2543 2% + 2543 0.025% 60 = 50.86 + 38.15 = 89.01元 舉例：職工趙某，60歲，月工資收入3000元，（當(dāng)年本市月平均工資2543元）， 請計(jì)算趙某每月個(gè)人賬戶金是多少？ 3000 2% + 3000 0.025% 60 = 60 + 45 = 105元參加基本醫(yī)療住院

6、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇支付起始時(shí)間：（生效期）參加基本醫(yī)療住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇支付起始時(shí)間：（生效期）1.初次參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員、中斷基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系或欠費(fèi)4個(gè)月以上的，自參保或重新參保之日起連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月以后，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定予以支付，個(gè)人賬戶金從繳費(fèi)當(dāng)月起劃撥。2.個(gè)人初次參保或參保生效后中斷4個(gè)月以上者，須繳費(fèi)滿12個(gè)月以后，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金才能報(bào)銷?；颊咦≡簳r(shí)怎樣辦理入院手續(xù)患者住院時(shí)怎樣辦理入院手續(xù)（1）在社保定點(diǎn)醫(yī)院、參保人員住院可持入院證、身份證和社?？ㄖ苯愚k理入院手續(xù)；實(shí)行計(jì)賬式住

7、院。（所謂計(jì)賬式住院；是指屬于醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用記帳，屬于自已負(fù)擔(dān)的費(fèi)用由入院時(shí)，向醫(yī)院繳納一定數(shù)額的自費(fèi)預(yù)付金支付）（2）特殊情況、外傷住院可以全額墊付現(xiàn)金，出院后到參保地醫(yī)保局基本醫(yī)療處報(bào)銷。成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷的政策規(guī)定成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷的政策規(guī)定基本醫(yī)療?；踞t(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷公式報(bào)銷公式報(bào)銷時(shí)應(yīng)由報(bào)銷時(shí)應(yīng)由個(gè)人首先承個(gè)人首先承擔(dān)的費(fèi)用有擔(dān)的費(fèi)用有起付標(biāo)準(zhǔn)按一起付標(biāo)準(zhǔn)按一個(gè)自然年度內(nèi)個(gè)自然年度內(nèi)住院次數(shù)計(jì)算住院次數(shù)計(jì)算以下病種一個(gè)自然以下病種一個(gè)自然年度內(nèi)，多次住院年度內(nèi)，多次住院的按首次住院的起的按首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，支付一次付標(biāo)準(zhǔn)，支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)起付

8、標(biāo)準(zhǔn)參保人員住院過參保人員住院過程中因病情需要程中因病情需要轉(zhuǎn)院，起付標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)院，起付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定的規(guī)定12345基本醫(yī)療住院費(fèi)用報(bào)銷公式：基本醫(yī)療住院費(fèi)用報(bào)銷公式：（ 一次性住院醫(yī)療費(fèi)總額 報(bào)銷時(shí)應(yīng)由個(gè)人首先承擔(dān)的費(fèi)用） 報(bào)銷比例（一）起付標(biāo)準(zhǔn)的政策規(guī)定：1.起付標(biāo)準(zhǔn)按不同級別的定點(diǎn)醫(yī)院確定：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為160元（符合條件并與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議）；.一級醫(yī)院為200元；.二級醫(yī)院為400元；.三級醫(yī)院為800元；.市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元：起付標(biāo)準(zhǔn)按一個(gè)自然年度內(nèi)住院次數(shù)計(jì)算：起付標(biāo)準(zhǔn)按一個(gè)自然年度內(nèi)住院次數(shù)計(jì)算：.在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，逐次降低100元。最

9、低不能低于160元。.參保人員因精神病或艾滋病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，不支付起付標(biāo)準(zhǔn)；.年滿100周歲及以上的參保人員，因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，不支付起付標(biāo)準(zhǔn)；以下病種一個(gè)自然年度內(nèi)，多次住院的按首次住院的起以下病種一個(gè)自然年度內(nèi)，多次住院的按首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)付標(biāo)準(zhǔn)，支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤手術(shù)及放化療冶療；腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)；肝、腎、骨髓病移植術(shù)后的抗排斥治療；慢性白血??；重型再生障礙性貧血；骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾?。幌到y(tǒng)性紅斑狼瘡；參保人員住院過程中因病情需要轉(zhuǎn)院，起付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定：參保人員

10、住院過程中因病情需要轉(zhuǎn)院，起付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定：由低級別轉(zhuǎn)到高級別的定點(diǎn)醫(yī)院，或由專科醫(yī)院轉(zhuǎn)住綜合醫(yī)院，分別由轉(zhuǎn)出醫(yī)院辦理出院手續(xù)，轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理入院手續(xù)。只補(bǔ)交起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。 由高級專科醫(yī)院轉(zhuǎn)住同級別或低級別綜合醫(yī)院不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。由高級別定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)住符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。按本條規(guī)定執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，辦理門診特殊疾病和家庭病床時(shí)，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)再按規(guī)定另行計(jì)算。（二）（二）“特殊診療項(xiàng)目特殊診療項(xiàng)目”費(fèi)用費(fèi)用20%： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄是指：是指：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療疾病的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器設(shè)備，醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、

11、治療項(xiàng)目目錄。它分為不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目和部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目。是基本醫(yī)療保險(xiǎn)診斷、治療項(xiàng)目費(fèi)用報(bào)銷的依據(jù)。 不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目： 即沒有納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄支付范圍的項(xiàng)目。 特殊診療項(xiàng)目：即部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目： 由參保人員按規(guī)定的項(xiàng)目比例自付20%后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定的個(gè)人比例報(bào)銷。（三）（三）“乙類目錄乙類目錄”藥品費(fèi)用藥品費(fèi)用10 %： 四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄是基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥報(bào)銷范圍的依據(jù)。它由甲類藥品和乙類藥品兩部分組成?！凹最惸夸浖最惸夸洝钡乃幬锸侵福旱乃幬锸侵福喝珖窘y(tǒng)一的，能保

12、證臨床治療需要的（基本）藥物。這類藥物的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，并按住院報(bào)銷比例支付費(fèi)用?！耙翌惸夸浺翌惸夸洝钡乃幬锸侵福旱乃幬锸侵福夯踞t(yī)療保險(xiǎn)基金有能力部分支付費(fèi)用的藥物。這類藥物先由參保人員自付10%的費(fèi)用后，余下的費(fèi)用按住院報(bào)銷比例支付費(fèi)用。（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用100%基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷依據(jù)三個(gè)目錄： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的費(fèi)用即自費(fèi)。自費(fèi)費(fèi)用則完全由個(gè)人承擔(dān)，基本醫(yī)療基金不予報(bào)銷?；踞t(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)報(bào)銷比例的規(guī)定：基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)報(bào)銷比例的規(guī)定：（1）統(tǒng)籌基金

13、根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付： 定點(diǎn)社區(qū)服務(wù)中心： 95% 、一級醫(yī)院： 92% 、二級醫(yī)院： 90% 、三級醫(yī)院： 85% （2）在不同級別的醫(yī)院按不同的百分比的基礎(chǔ)上、再按不同的年齡段增加百分比報(bào)銷； 年滿50周歲的增加2%；年滿60周歲的增加4%：年滿70周歲的增加6%：年滿80周歲的增加8%：年滿90周歲的增加10%： 根據(jù)年齡增加后的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例，不得超過100%： 年滿100周歲及以上的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院費(fèi)用報(bào)銷比例為100%。一個(gè)自然年度內(nèi)基本醫(yī)療住院費(fèi)用的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是成都市上年職工平均工資的六倍。住院醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷下有“起付線”，上有“封頂線”。

14、舉例：舉例：職工王某60歲，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因病住三級醫(yī)院，產(chǎn)生一次性住院費(fèi)50000元，其中“乙類目錄”藥品費(fèi)30000元，“特殊診療費(fèi)”3000元，不屬于基本醫(yī)療報(bào)銷的費(fèi)用7000元。請根據(jù)以上條件測算王某應(yīng)報(bào)多少費(fèi)用？（50000 800 30000 10% 300020% 7000） （854）= 386000.89 = 34354元。 根據(jù)以上分析，職工王某基本醫(yī)療報(bào)銷后個(gè)人仍然要承擔(dān)5000034354 = 15646元。根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定：根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定：成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策參保參保范圍范圍參保參保方式方式繳費(fèi)繳費(fèi)資料資料

15、繳費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)繳費(fèi)時(shí)間時(shí)間參保范圍：參保范圍：成都市行政區(qū)域內(nèi)的下列居民，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：1.在蓉各類學(xué)校在冊學(xué)生，托幼機(jī)構(gòu)在園幼兒，具有成都市戶籍或者父母一方具有成都市戶籍或父母一方具有長期居住證的新生嬰兒、散居學(xué)齡前兒童和因?。垼┪慈雽W(xué)的少年兒童；2.具有成都市戶籍，男年滿60周歲、女年滿50周歲或從業(yè)年齡內(nèi)未與用人單位建立勞動關(guān)系的城鎮(zhèn)居民；3.具有成都市戶籍，年滿18周歲的農(nóng)村居民（不含現(xiàn)役軍人）。參保方式：參保方式：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按屬地原則進(jìn)行征繳。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度一次性征繳，所繳保險(xiǎn)費(fèi)不予退還，不記繳費(fèi)年限。1.在冊學(xué)生、在園幼兒以學(xué)校、托

16、幼機(jī)構(gòu)為單位組織參保并代收保險(xiǎn)費(fèi)；2.散居兒童由戶籍所在地街道（鎮(zhèn)鄉(xiāng)）、社區(qū)勞動保障所（站）等組織參保，并統(tǒng)一代收保險(xiǎn)費(fèi)；3.其他城鄉(xiāng)居民由戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、街道（社區(qū)）組織參保；4.除以上所列對象外的城市“三無”對象、農(nóng)村“五保戶”、低保人員和農(nóng)村優(yōu)撫對象中的貧困戶由戶籍所在地民政部門組織參保；5.除以上所列對象外的城鄉(xiāng)困難家庭中持有中華人民共和國殘疾人證的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人由戶籍所在地殘疾人聯(lián)合會組織參保。繳費(fèi)所需資料：繳費(fèi)所需資料：1.城鄉(xiāng)居民參保，應(yīng)提供戶口簿或身份證的原件和復(fù)印件；父母一方具有成都市戶籍或居住證的學(xué)齡前兒童參保，還需提供父母一

17、方的戶口簿（身份證）和居住證的原件。2.城市“三無”對象、農(nóng)村五保戶、享受城鄉(xiāng)最低生活保障的人員、困難家庭中持有中華人民共和國殘疾人證的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人、計(jì)生“三結(jié)合”幫扶戶須提供低保、殘疾或村（社區(qū)）組出具的相關(guān)證明。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：1.2012年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)： （1）學(xué)生兒童個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每年50元。 （2）大學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每年40元。 （3）成年人個(gè)人每人每年120元。 2. 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)2012年為每人每年260元。繳費(fèi)時(shí)間：繳費(fèi)時(shí)間：1.學(xué)生和兒童繳費(fèi)時(shí)間為每年9月1日至12月20日，逾期不予辦理。

18、2.新生嬰兒，在出生后60日內(nèi)，憑本市入戶手續(xù)，可申請辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，逾期不予辦理。3.參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大學(xué)生，應(yīng)在每年10月30日前繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，過期不辦補(bǔ)繳。超過籌資期限入學(xué)的學(xué)生，最遲應(yīng)在12月20日前辦理參保手續(xù)。4. 成人繳費(fèi)時(shí)間為每年12月20日至次年2月20日，逾期不予辦理。（每年看具體通知）待遇享受有效期限：待遇享受有效期限：1.參保的成年人和中小學(xué)生、兒童門診、住院待遇享受期限，繳費(fèi)后從每年的1月1日零時(shí)起至12月31日24：00時(shí)止。新生嬰兒在出生后60日內(nèi)參保，保險(xiǎn)有效期從出生之日起，至當(dāng)年12月31日24：00時(shí)止。2.參保的大學(xué)生門診、住院待遇享

19、受期限從繳費(fèi)當(dāng)年9月1日零時(shí)起，次年8月31日24：00時(shí)止；超過籌資期限入學(xué)的參保學(xué)生門診待遇享受期限，從參保之日起至次年的8月31日24：00時(shí)止。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員辦理入院和出院費(fèi)用結(jié)賬程序：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員辦理入院和出院費(fèi)用結(jié)賬程序：辦理入院手續(xù)辦理入院手續(xù)（1）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向每個(gè)參保人員發(fā)放社會保險(xiǎn)卡，參保人員可在我市范圍內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑入院證、身份證、社會保險(xiǎn)卡刷卡住院，（2）入院時(shí)參保人員須向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納預(yù)付金，用于支付住院過程中個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，預(yù)付金額多少，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定。出院費(fèi)用結(jié)賬出院費(fèi)用結(jié)賬（1）出院時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員

20、直接結(jié)算；住院醫(yī)療費(fèi)用中屬于參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，入院繳納的自費(fèi)預(yù)付金多退少補(bǔ)。（個(gè)人住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷完成）（2）屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。（3）參保人員住院期間因所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制發(fā)生在其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的檢查和手術(shù)費(fèi)用，與該次住院費(fèi)用合并計(jì)算。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌、生育定額補(bǔ)償、住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌、生育定額補(bǔ)償、住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇：1.門診統(tǒng)籌待遇：門診統(tǒng)籌待遇： 我市醫(yī)療保險(xiǎn)在保大病、保住院的基礎(chǔ)上，同時(shí)兼顧門診保障。 2011年7月1日正式在全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中施行需方“可選擇”門診統(tǒng)籌制度。（1）參保人員可

21、自由選擇任意一家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院刷卡就醫(yī)：（2）門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)報(bào)銷，統(tǒng)籌基金的報(bào)銷比例提高到60%：一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付門診費(fèi)不超過200元。（3）參保大學(xué)生門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按成都市人民政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的通知（成辦發(fā)200933號）的規(guī)定執(zhí)行 。 一個(gè)保險(xiǎn)期內(nèi)由校醫(yī)院或指定醫(yī)院發(fā)生符合報(bào)銷范圍的門診費(fèi)用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按60 報(bào)銷、個(gè)人負(fù)擔(dān)40。一個(gè)保險(xiǎn)期內(nèi)最高支付門診費(fèi)不超過500元。 大學(xué)生發(fā)生外傷符合報(bào)銷范圍的門診費(fèi)用50元以上的部分按90報(bào)銷。一個(gè)保險(xiǎn)期內(nèi)大學(xué)生發(fā)生外傷符合報(bào)銷范圍的門診費(fèi)最高支付不超過800元。（4）門診統(tǒng)籌的支付范圍有基本診療項(xiàng)目

22、和基本藥物兩大類： 診療項(xiàng)目包括：診查費(fèi)、注射費(fèi)、清創(chuàng)縫合、洗胃、導(dǎo)尿、灌腸費(fèi)、血液分析（血常規(guī)檢查）、血液分析（尿常規(guī)）、大便常規(guī)檢查、血糖測定、尿糖測定、肝功、腎功、電解質(zhì)、血脂、乙肝五項(xiàng)檢測、胸片、常規(guī)心電圖、黑白B超、普通針刺療琺費(fèi)用共20類。 基本藥物的支付范圍為符合成都市城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌藥品目錄內(nèi)的481種藥品費(fèi)用。 參保人員持本人社?？ň驮\，符合以上費(fèi)用直接在門診統(tǒng)籌醫(yī)院刷卡報(bào)銷。（5）門診特殊疾病待遇：和住院報(bào)銷比例一樣（6）犬傷門診：傷口處置和注射人用狂犬疫苗不超過200元的標(biāo)準(zhǔn)定額支付。2.城鄉(xiāng)居民生育補(bǔ)助待遇的支付標(biāo)準(zhǔn)；城鄉(xiāng)居民生育補(bǔ)助待遇的支付標(biāo)準(zhǔn)；（1）妊娠期間門診常

23、規(guī)檢查費(fèi)用和住院分娩醫(yī)療費(fèi)用： 妊娠期間門診常規(guī)檢查費(fèi)用按每人400元定額支付； 在一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常生產(chǎn)的每人1000元，剖宮生產(chǎn)的每人1400元；在二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常生產(chǎn)的每人1200元，剖宮生產(chǎn)的每人1600元。 參保人員在分娩期間發(fā)生的新生兒護(hù)理費(fèi)用，按每個(gè)胎兒100元的標(biāo)準(zhǔn)定額支付（3）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按不同繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和住不同級別醫(yī)院的報(bào)銷比例：）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按不同繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和住不同級別醫(yī)院的報(bào)銷比例： 按60元籌資標(biāo)準(zhǔn)參保的報(bào)銷比例； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心92： 一級醫(yī)院85%： 二級醫(yī)院75%： 三級醫(yī)院50%。按120元籌資標(biāo)準(zhǔn)參保的報(bào)銷比例； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

24、院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心92： 一級醫(yī)院87%： 二級醫(yī)院82%： 三級醫(yī)院65%。中小學(xué)生、兒童報(bào)銷比例； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心92： 一級醫(yī)院85%： 二級醫(yī)院75%： 三級醫(yī)院50%。大學(xué)生報(bào)銷比例； 校醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心92： 一級醫(yī)院85%， 二級醫(yī)院75%， 三級醫(yī)院50%。（九）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：（九）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍： 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為參保人員支付下列符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用： 1.住院醫(yī)療費(fèi)； 2.門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)； 3.住院期間因所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)；（十）一個(gè)自然年度內(nèi)城

25、鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額（十）一個(gè)自然年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額 ： 一個(gè)保險(xiǎn)有效期限內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付最高限額上年度成都市成都市城鎮(zhèn)居民可支配收入的城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍。倍。 2011年為：年為： 2083336125000元元成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法1.門診特殊疾病按病種分為三類門診特殊疾病按病種分為三類2.門診特殊疾病辦理程序門診特殊疾病辦理程序 3.門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)結(jié)算4.審核期限內(nèi)，參保人員因病情變化需更換治療和用藥方案審核期限內(nèi)，參保人員因病情變化需更換治療和用藥方案5.嚴(yán)格

26、按照門診特殊疾病審核方案開具處方、用量嚴(yán)格按照門診特殊疾病審核方案開具處方、用量6.門診特殊疾病符合規(guī)定的外檢費(fèi)用門診特殊疾病符合規(guī)定的外檢費(fèi)用7.門診特殊疾病處方到定點(diǎn)零售藥店購藥的規(guī)定門診特殊疾病處方到定點(diǎn)零售藥店購藥的規(guī)定8.門診特殊疾病審核期限內(nèi)，參保人員需住院治療的規(guī)定門診特殊疾病審核期限內(nèi)，參保人員需住院治療的規(guī)定9.門診特殊疾病以下費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付門診特殊疾病以下費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付10.門診特殊疾病年度最高支付限額、支付標(biāo)準(zhǔn)和比例門診特殊疾病年度最高支付限額、支付標(biāo)準(zhǔn)和比例門診特殊疾病指；門診特殊疾病指；患病后需要長期冶療，在病情穩(wěn)定情況下，治療可以

27、在門診進(jìn)行，且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病。 門診特殊疾病分為三類疾?。洪T診特殊疾病分為三類疾病：一類：1.精神類疾病 ：阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙。二類：1.惡性腫瘤2.慢性腎功能不全3.腎病綜合癥4.器官移植術(shù)后的抗排斥治療5.慢性白血病6.再生障礙性貧血7.骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病8.系統(tǒng)性紅斑狼瘡9.血友?。ㄏ迣W(xué)生兒童）三類：1.慢性活動性肝炎、肝硬化2.甲狀腺功能亢進(jìn)或低下3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4.高血壓5.肺結(jié)核6.心臟?。L(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病）7.糖尿病8.帕金森氏癥9.腦血管意外后遺癥10.精神疾?。航箲]癥、

28、強(qiáng)迫癥 11.地中海貧血12.血友?。ǔ扇耍?3.干燥綜合癥14.硬皮?。ㄈ夅t(yī)院出院證明書；門診診斷證明書）（成人社辦發(fā)）【2011】510號新增病種） 提示；如有與以上疾病直接相關(guān)的并發(fā)癥，須提供并發(fā)癥的相關(guān)資料。門診特殊疾病辦理程序：門診特殊疾病辦理程序：1.患者初次初次辦理門診特殊疾病，須提供二級甲等及其以上二級甲等及其以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院（限本?？疲┑臋z查報(bào)告檢查報(bào)告和6個(gè)月內(nèi)疾病診斷證明個(gè)月內(nèi)疾病診斷證明。2. 具備病情證明和檢查報(bào)告后，由患者任意選擇一家，能滿足病情治療和藥品需能滿足病情治療和藥品需要的定點(diǎn)醫(yī)院要的定點(diǎn)醫(yī)院，在看門診時(shí)，出示病情證明和檢查報(bào)告，提出辦理特殊疾

29、病門診申請，一次申辦病種不能超過五種病種五種病種。 3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在受理參保人員的門診特殊疾病申請后，由醫(yī)院提供、醫(yī)生按要按要求填寫求填寫門診特殊疾病申請表。根據(jù)病情提出治療方案治療方案，確定所需藥品名稱藥品名稱（與藥品目錄一致）、用法和用量、診療項(xiàng)目（含物價(jià)編碼及檢查、治療次數(shù)等）。4.憑患者的病情證明和檢查報(bào)告和醫(yī)生填寫的醫(yī)院蓋章的特殊疾病門診申請表，特殊疾病門診申請表，身份證、社保卡身份證、社?？āＳ舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)的授權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)院通過網(wǎng)上通過網(wǎng)上、未授權(quán)未授權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)院通過醫(yī)保辦工作人員醫(yī)保辦工作人員到申請人參保地參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)同意并確定審核期起止

30、時(shí)間后生效審核期起止時(shí)間后生效。特殊疾病門診開藥門診開藥不能超過15日、精神疾病開藥不能超過30日，因病情變化，需要更改用藥，需填寫更改用藥審批表，用藥審批表，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后才能更改用藥和劑量。5.由醫(yī)保局審批之日起，病人在所選醫(yī)院門診產(chǎn)生的費(fèi)用，滿三個(gè)月（精神疾病滿三個(gè)月（精神疾病6月）月）。（含大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷）后由醫(yī)院和申清人結(jié)算報(bào)銷一次。由醫(yī)院和申清人結(jié)算報(bào)銷一次。（6）門診特殊疾病審垓期滿報(bào)銷后，如需繼續(xù)治療繼續(xù)治療，可在原醫(yī)院、也可以重新可在原醫(yī)院、也可以重新選擇醫(yī)院申請辦理選擇醫(yī)院申請辦理，再次申請辦理不再提供，病情證明和檢查報(bào)告。直接填寫門診特殊疾病申請表，申請辦理醫(yī)

31、院到醫(yī)保局審批便可，以此循環(huán)往復(fù)以此循環(huán)往復(fù)。（7） 一個(gè)審核期內(nèi)門診特殊疾病費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算。 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病報(bào)銷公式：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病報(bào)銷公式：（一個(gè)審核期內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)總額應(yīng)由個(gè)人首先承擔(dān)的費(fèi)用）（住不同級別醫(yī)院的百分比不同的年齡段增加的百分比） 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病報(bào)銷公式：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病報(bào)銷公式：（一個(gè)審核期內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)總額應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用）住不同級別醫(yī)院的報(bào)銷比例（8）門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)按下列標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算：鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)按下列標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算：鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)按下列標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算： A.一級醫(yī)

32、院200元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院800元，定點(diǎn)社區(qū)服務(wù)中心：160元；（與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議） B.一個(gè)自然年度內(nèi)，二類病種計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，三類病種計(jì)算兩次起付標(biāo)準(zhǔn)，不再逐次降低。 C.一類病種和年滿100周歲以上的參保人員不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)按下列標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)按下列標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算： A.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元：二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元。 B.一類病種不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)； C.一個(gè)自然年度內(nèi)，二、三類病種計(jì)算兩次起付標(biāo)準(zhǔn)；不再逐次降低。門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)結(jié)算：門診特殊疾病醫(yī)

33、療費(fèi)結(jié)算：（1）刷卡辦理門診特殊疾病結(jié)算資料：）刷卡辦理門診特殊疾病結(jié)算資料： 參保人員申請門診特殊疾病，應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡辦理；刷卡辦理門診特殊疾病的參保人員須向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納預(yù)付金，預(yù)付金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定。 門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用中屬于參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，須提供以下資料；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，須提供以下資料；（一）清算申請單（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（二）成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申

34、清匯總表（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（三）門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（四）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)、商業(yè)銷售發(fā)票（限定點(diǎn)零售藥店）；（五）患者或家屬簽字認(rèn)可的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用清單、藥品處方、檢查報(bào)告。未刷卡辦理門診特殊疾病結(jié)算資料未刷卡辦理門診特殊疾病結(jié)算資料（2）未刷卡辦理門診特殊疾病結(jié)算資料）未刷卡辦理門診特殊疾病結(jié)算資料 參保人員未刷卡辦理的，由參保人員由個(gè)人與參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。 在本市范圍內(nèi)未刷卡辦理門診特殊疾病的參保人員與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，須提供以下資料：（一）門診特殊疾病申請表（加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（

35、二）門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表（加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（三）門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表；（四）成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申清匯總表（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（五）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)、商業(yè)銷售發(fā)票（限定點(diǎn)零售藥店）；（六）患者或家屬簽字認(rèn)可的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用清單、藥品處方、檢查報(bào)告；（七）審核期內(nèi)，參保人員如有住院，須提供住院費(fèi)用明細(xì)清單；（八）患者和代辦人身份證原件及復(fù)印件；（九）社會保險(xiǎn)卡或參保憑證；（十）成都市范圍內(nèi)中國銀行或者郵政儲蓄的存折復(fù)印件。（3）辦理了異地安置手續(xù)的人員與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算門診特殊疾病費(fèi)用，須）辦理了異地安置

36、手續(xù)的人員與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算門診特殊疾病費(fèi)用，須提供以下資料：提供以下資料：（一）二級甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院（限本?？疲┑臋z查報(bào)告和6個(gè)月內(nèi)的疾病診斷證明；（二）門診特殊疾病申請表；（三）門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表；（四）成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申請匯總表（須加蓋單位公章）；（五）、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)；（六）患者或家屬簽字認(rèn)可的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用清單、藥品處方、檢查報(bào)告；（七）審核期內(nèi)，參保人員如有住院，須提供住院費(fèi)用明細(xì)清單；（八）安置地衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)（社會保險(xiǎn)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級及定點(diǎn)證明；（九）患者和代辦人身份證原件及復(fù)印件

37、；（十）社會保險(xiǎn)卡或參保憑證；（十一）成都市范圍內(nèi)中國銀行或者郵政儲蓄的存折復(fù)印件。審核期限內(nèi)，參保人員因病情變化需更換治療和用藥方案審核期限內(nèi)，參保人員因病情變化需更換治療和用藥方案應(yīng)由申請時(shí)所核準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并確定更改時(shí)間。（1）刷卡辦理的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出更改申請；（2）未刷卡辦理的由參保人員個(gè)人到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出更改申請。更改時(shí)間由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。嚴(yán)格按照門診特殊疾病審核方案開具處方、用量；嚴(yán)格按照門診特殊疾病審核方案開具處方、用量；參保人員就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)處方管理辦法規(guī)定，嚴(yán)格按照

38、門診特殊疾病核準(zhǔn)方案開具處方，處方用量最長不得超過15日。 核準(zhǔn)同意在門診特殊疾病使用的藥品必須單獨(dú)開具處方，處方上應(yīng)寫明藥品的劑型、規(guī)格、總量、用法及價(jià)格。 對某些病情穩(wěn)定的疾病或參保人員因探親、出差等特殊情況，由醫(yī)師注明理由和參保人員提供相關(guān)證明，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后可適當(dāng)延長處方用量。一次性開藥量最多為3個(gè)月。門診特殊疾病符合規(guī)定的外檢費(fèi)用門診特殊疾病符合規(guī)定的外檢費(fèi)用參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)辦理門診特殊疾病的，審核期限內(nèi)，因所申請的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制需到上級或?qū)？漆t(yī)院作特殊檢查，應(yīng)由主治醫(yī)生提出意見，分管院長簽字同意，方可外檢。符合規(guī)定的外檢費(fèi)用并入本次門診特殊疾病費(fèi)用進(jìn)

39、行結(jié)算。門診特殊疾病處方到定點(diǎn)零售藥店購藥的規(guī)定：門診特殊疾病處方到定點(diǎn)零售藥店購藥的規(guī)定：參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)辦理門診特殊疾病的，審核期限內(nèi)，因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫無所審核的藥品，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意后，可憑其醫(yī)保部門監(jiān)章的處方到定點(diǎn)零售藥店購藥，所發(fā)生的藥品費(fèi)用并入本次門診特殊疾病費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。門診特殊疾病審核期限內(nèi)，參保人員需住院治療的規(guī)定：門診特殊疾病審核期限內(nèi)，參保人員需住院治療的規(guī)定： 審核期限內(nèi)，參保人員需住院治療的，該審核期限內(nèi)的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，待審核期滿后到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。 住院期間不得產(chǎn)生門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，如確因病情需要，產(chǎn)生的藥品、檢

40、查、治療等門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用不得與住院費(fèi)用重復(fù)。門診特殊疾病以下費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付：門診特殊疾病以下費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付：（1）不在審核期限內(nèi)發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用；（2）不在所審核的門診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（3）超出審核范圍、審核量或處方劑量的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用；4）審核期滿后，超過3個(gè)月（特殊情況超過12個(gè)月）未到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請結(jié)算的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用。門診特殊疾病年度最高支付限額、支付標(biāo)準(zhǔn)和比例：門診特殊疾病年度最高支付限額、支付標(biāo)準(zhǔn)和比例： 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員門診特殊疾病年度最高支付限額、支付標(biāo)

41、準(zhǔn)和比例分別按照成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法和成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的規(guī)定執(zhí)行。 起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按核準(zhǔn)的審核期限開始時(shí)間計(jì)算；最高支付限額按審核期限結(jié)束時(shí)間計(jì)算。結(jié)算跨年度門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、報(bào)銷范圍等發(fā)生變化時(shí)，以核準(zhǔn)的審核期開始的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)辦法成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)辦法(一）參保范圍一）參保范圍（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（三）報(bào)銷范圍（三）報(bào)銷范圍（四）報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)（四）報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)（五）特殊醫(yī)用材料費(fèi)報(bào)銷規(guī)定（五）特殊醫(yī)用材料費(fèi)報(bào)銷規(guī)定（六）最高支付限額（六）最高支付限額費(fèi)用結(jié)算費(fèi)用結(jié)算超過基本醫(yī)療最高封

42、頂線后醫(yī)方費(fèi)用報(bào)銷的規(guī)定超過基本醫(yī)療最高封頂線后醫(yī)方費(fèi)用報(bào)銷的規(guī)定（十）參保人員在異地發(fā)生的住院費(fèi)用報(bào)銷規(guī)定（十）參保人員在異地發(fā)生的住院費(fèi)用報(bào)銷規(guī)定（十一）新老政策銜接（十一）新老政策銜接（一）參保范圍：（一）參保范圍： 成都市范圍內(nèi)參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民； （二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 1.以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位、企業(yè)（有雇工的個(gè)體工商戶），按職工工資總額的1%繳費(fèi)，在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)。 2.以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體參保人員，以上一年度成都市職工平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為1%。

43、由個(gè)人在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳，不需另外再購買。 3.個(gè)體參保人員按4繳納住院統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的（含破產(chǎn)企業(yè)買斷工齡的下崗職工），以上一年度成都市職工平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為1%。在籌資期內(nèi)憑身份證（戶口籍）、社?？ㄔ诨踞t(yī)療保險(xiǎn)關(guān)糸所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由個(gè)人按年度購買4.參加成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，籌資期內(nèi)在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地辦理，由個(gè)人按年度繳納。 2012年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員參加大病互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在辦法規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中增加一個(gè)繳費(fèi)檔次，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員參加大病互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的，可自愿在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的兩個(gè)檔次中任選一個(gè)繳納大病互助補(bǔ)

44、充保險(xiǎn)費(fèi)。將更多的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員納入了覆蓋范圍。 （1）上一年度成都市職工平均工資801244元 （2）上一年度成都市職工平均工資800.5122元5.已達(dá)到法定退休年齡辦理退休手續(xù)后，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)且繼續(xù)享受統(tǒng)帳結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，不再繳納大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)。（1）成都市行政區(qū)域內(nèi)的享受統(tǒng)帳結(jié)合的退休人員不繳費(fèi)，直接享受大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇。（2）退休后繼續(xù)9.5繳納統(tǒng)帳結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，由個(gè)人在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。本人不再繳費(fèi)購買，直接享受大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇。（3） 退休后繼續(xù)按4繳納住院統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，憑身份證（戶口籍

45、）、社保卡在基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)糸所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳費(fèi)購買。6.符合成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（市政府令第155號）規(guī)定資助條件參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低保人員、殘疾人分別由民政部門和殘聯(lián)30資助參保。（三）初次購買大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)享受待遇起始時(shí)間：（三）初次購買大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)享受待遇起始時(shí)間： 初次購買大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)6個(gè)月后發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。 連續(xù)購買連續(xù)生效，無等待期。如中斷4個(gè)月后再購買，仍需6個(gè)月后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。定能力鑒定（四）報(bào)銷范圍：（四）報(bào)銷范圍： 住院費(fèi)用、門診特殊疾病費(fèi)用、門診搶救無效死亡、家庭病床產(chǎn)生的，符合基本

46、醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用以及超過最高支付限額以上且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷。（五）報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：（五）報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)： 1.城鎮(zhèn)職工：城鎮(zhèn)職工：一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）全自費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額77%； 2.城鄉(xiāng)居民兩檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)：城鄉(xiāng)居民兩檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)： （1）按1標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的公式：一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）全自費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)按城鄉(xiāng)居民第三檔繳費(fèi)計(jì)算的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額77%； （2）按0.5標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的公式：一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）全自費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)按城鄉(xiāng)居民第三檔繳費(fèi)計(jì)算的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額38.5%； 3.未參加成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員：未參加成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員：一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）全自費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算的統(tǒng)籌基金支付額77%。特殊醫(yī)用材料費(fèi)報(bào)銷規(guī)定：特殊醫(yī)用材料費(fèi)報(bào)銷