《食品經(jīng)營許可證》注銷申請表1

1、A.5-1食品經(jīng)營許可證注銷申請書 NO： 食品經(jīng)營許可證注銷申請書 經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：烏蘭察布市新特新大藥房 連鎖有限公司同仁門店 申請日期： 2016年 8月16日 敬告 1申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔 的義務(wù)。 2、申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申 請材料的真實性、有效性、合法性負責。 3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng) 當在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代 理人）簽字（蓋章）。 4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當使用 A4紙。 5、填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（

2、藍色或者黑色） 6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。 附申報資料 資料名稱 1. 食品經(jīng)營許可證注銷申請書； 2. 食品經(jīng)營許可證正本、副本； 3. 與注銷食品經(jīng)營許可證有關(guān)的其他材料。 食品經(jīng)營許可證注銷申請表 經(jīng)營者 名稱 烏蘭察布市新特新大藥房連鎖有限公司同仁門店 許可證編號 JY11509280003333 申請人 邢少華 聯(lián)系電話因企業(yè)法定代表人填寫錯誤，無法變更。 注銷許可原因 保證申明 申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與 原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切

3、后果。 申請人簽字（蓋章）:邢少華 指定代表或委托代理人簽字： 2016 年8月46 日 年月日 委托書 茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門 辦理（名 稱）的食品經(jīng)營許可證變更申請申請的相關(guān)手 續(xù)。 委托事項及權(quán)限： 1 同意不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見； 2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤； 3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤； 4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書； 5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）: 指定或者委托的期限：自 年月日至年月日 指定代表或委托代理人簽字： 指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 移動電話 指定（委托）人簽字或加蓋公章： 年 月 日 備注：1指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章； 申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。 2、委托事項及權(quán)限，由指定（委托）人選擇