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入住福利院申請書姓名性別出生年月1籍貫民族身份證號政治面貌社?？ㄌ柣橐鰻顩r2已婚離婚喪偶未婚受教育程度 文盲 略識文字 能讀寫 最高學(xué)歷（）戶口地址區(qū)路社區(qū)（弄）幢單元室現(xiàn)居住地址區(qū)路社區(qū)（弄）幢單元室原工作單位原任職務(wù)聯(lián)系人情況姓名3與老人關(guān)系電話郵政編碼手機其它電話聯(lián)系地址4備注：房間意向：單間標間雙套單套 護理間其他需要說明的事項：5

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