分泌性中耳炎的臨床治療最新進(jìn)展

1、分泌性中耳炎的臨床治療最新進(jìn)展摘要： SOM （Secretory otitismadia ，分泌性中耳炎） 是以中耳積液及聽力下降為特征的中耳非化膿性炎性疾病， 為耳鼻喉常見疾病之一。兒童因中耳乳突系統(tǒng)解剖發(fā)育、生 物防御及免疫系統(tǒng)尚不完善，具有較高發(fā)病率，可造成兒童 的聽力損失，影響言語發(fā)育，應(yīng)高度警惕和及時觀察治療。 因?qū)ζ浒l(fā)病原因尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)，學(xué)者們對于 SOM 臨床藥物 治療、手術(shù)治療、遠(yuǎn)近期療效、復(fù)發(fā)率等還存在爭議。關(guān)鍵詞： 分泌性中耳炎；臨床治療；研究進(jìn)展SOM （ Secretory otitismadia ，分泌性中耳炎）是以中耳 積液及聽力下降為特征的中耳非化膿性炎性疾病，

2、又稱為滲 出性中耳炎、非化膿性中耳炎、鼓室積液、漿液性中耳炎、 漿液一粘液性中耳炎、無菌性中耳炎。為耳鼻喉常見疾病之 一，兒童多見。在上呼吸道感染后以耳悶脹感和聽力減退為 主要癥狀。由于耳痛不明顯，兒童主訴不清，在小兒聽力受 到影響時家長才發(fā)現(xiàn)就診，常常延誤診斷和治療。分泌性中 耳炎可造成兒童的聽力損失，影響言語發(fā)育，應(yīng)高度警惕和 及時觀察治療。對于成人單側(cè)病變者，應(yīng)盡早明確病因，排 除鼻咽部及其周圍間隙的占位性腫瘤，盡早緩解癥狀、改善 生活質(zhì)量。1985 年 WHO 曾估計(jì)全球聽力殘疾人數(shù)達(dá)到 4200 萬，1995年這一數(shù)字達(dá)到 1.2億，到2001年又增加至 2.5億。2 3歲兒童發(fā)病率

3、更是高達(dá) 19.65%1。 SOM若得不到及時救 治，會引起鼓膜萎縮、鼓室硬化、聽骨壞死、膽脂瘤、慢性 中耳炎以及膽固醇肉芽腫等，嚴(yán)重威脅患者語言及智力發(fā) 育。對于 SOM 的具體病因尚不明確，多是咽鼓管功能異常、 變態(tài)反應(yīng)、感染及免疫異常中一個或幾個因素作用的結(jié)果 2。最近幾年，不少研究者認(rèn)同咽鼓管表面活性物質(zhì)不足導(dǎo) 致咽鼓管功能障礙、誘發(fā) SOM 的說法。兒童因中耳乳突系 統(tǒng)解剖發(fā)育、生物防御及免疫系統(tǒng)尚不完善，具有較高發(fā)病 率。 95%的兒童患者能自然吸收中耳滲液，但也有部分患者 需要接受藥物治療或手術(shù)治療 3 。臨床上對于收治的 SOM 患者也多是先觀察 3 6 個月，觀察期間進(jìn)行抗生

4、素等非手 術(shù)治療。1. 分泌性中耳炎藥物治療研究進(jìn)展1.1 抗生素治療 致病菌以流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌 為主，其次為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌及卡他布蘭漢 球菌等， 最近病毒檢出率不斷增加。 在這些細(xì)菌感染證據(jù)下， 應(yīng)用抗生素自然順利成章 4 。 MA （ macrolids ，大環(huán)內(nèi)酯類 抗生素）是最為常用的一種，不僅具有抗菌藥效，還能調(diào)節(jié) 細(xì)胞因子。臨床應(yīng)用 10mg/kg 劑量的阿奇霉素口服治療 SOM 的有效率約為 80.00%。應(yīng)用 7.5mg/kg 克拉霉素治療 SOM 2 個月后有效率達(dá)到 85.00%。除此之外， 紅霉素、 復(fù)方新諾明、 琥乙紅霉素、羥氨芐青霉素以及氨芐青霉

5、素等也是常用藥 物。紅霉素不僅能迅速蓄積帶體內(nèi)吞噬細(xì)胞中而改變其功 能，還能影響免疫活性細(xì)胞功能 5 。國外一項(xiàng)對比研究中， 復(fù)方新諾明治療兒童 SOM 患者 4 周后積液消失。也有人使 用低劑量紅霉素持續(xù)治療鼻竇支氣管綜合征伴 SOM 患兒取 得滿意的效果，患兒經(jīng)過 6 個月治療后滲液消失 6。1.2 皮質(zhì)類固醇激素 SOM 治療中不得不提糖皮質(zhì)激素 的應(yīng)用，但糖皮質(zhì)激素長期用藥會對下丘腦-垂體 -腎上腺軸產(chǎn)生抑制作用，不利兒童患者生長發(fā)育。甲潑尼龍作為糖皮 質(zhì)激素的一種，不含鹵素，其血漿半衰期及生物半衰期均短 于地塞米松，其抗炎效果明顯強(qiáng)于氫化可的松，用藥后能迅 速減少炎癥和緩解水腫，而且

6、對腎上腺皮質(zhì)具有極低抑制作 用，也是目前為止最為安全有效的一種糖皮質(zhì)激素7 。國內(nèi)有研究者對兒童 SOM 患者應(yīng)用咽鼓管吹張聯(lián)合地塞米松、 a糜蛋白酶輸注治療方案，取得了 92.09%的臨床有效率，并認(rèn)為該治療方案操作簡單、微創(chuàng)、感染等并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率 較低 8。同時這種治療方案可使得藥物直接進(jìn)入中耳腔，局 部藥物濃度明顯提高，還能減少全身用藥帶來的不良反應(yīng)。1.3 鹽酸氨溴索治療 最近幾年，有關(guān) SOM 臨床治療的 研究層出不窮，其中就有研究報道說明巖谷內(nèi)存在表面活性 物質(zhì)，以調(diào)節(jié)咽鼓管開張壓力來維持咽鼓管生理功能， SOM 發(fā)生可能是咽鼓管表面活性物質(zhì)含量降低引起開張壓力變 化導(dǎo)致的 8

7、。鹽酸氨溴索則是一種能增加其表面活性物質(zhì)分 泌的藥物，能維持咽鼓管正常開放。事實(shí)上，鹽酸氨溴索還 能有效調(diào)節(jié)分泌物性狀而刺激呼吸道粘膜及活性物質(zhì)分泌， 抑制炎性介質(zhì)的釋放，提高抗生素殺菌效果。鹽酸氨溴索藥 理研究結(jié)果也說明其具有促纖毛運(yùn)動、清潔咽鼓管的藥效9 。1.4 表面活性物質(zhì)的應(yīng)用 Flisberg 與 1963年測量不同狀 態(tài)時中耳腔內(nèi)壓力情況，發(fā)現(xiàn)咽鼓管內(nèi)存在表面活性物質(zhì)能 降低粘膜表面張力，促進(jìn)咽鼓管開放，并同時提出表面張力 參與咽鼓管開放的結(jié)論。自此，越來越多的學(xué)者開始著手研 究表明活性物質(zhì)對 SOM 發(fā)病的具體作用。 有實(shí)驗(yàn)證明 0.05ml 肺表面活性物質(zhì)注入中耳腔內(nèi)后，豚鼠

8、鼓室積液明顯降低， 甚至消失 10 。動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果也表明表面活性物質(zhì)應(yīng)用后， 其炎性反應(yīng)下降、暗顆粒分泌細(xì)胞結(jié)構(gòu)趨于正常、胞漿內(nèi)存 在板層體樣物質(zhì)。1.5疫苗的應(yīng)用BCG （卡介苗）是經(jīng)減毒的活牛型結(jié)核 桿菌制成的，其非特異性免疫刺激作用極強(qiáng)。兒童接種后能 促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生 Th1 細(xì)胞， 并建立 Th1 型免疫應(yīng)答， 發(fā)揮抑制 變應(yīng)原致敏和粘膜高反應(yīng) 1 1 。有人對比研究糖皮質(zhì)激素、 卵清蛋白、卡介苗治療 SOM 效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素組、 卡介苗組中耳炎癥明顯減輕、嗜酸性粒細(xì)胞顯著減少、粘膜 層變薄、滲出液減少，并得出結(jié)論認(rèn)為變態(tài)反應(yīng)在 SOM 發(fā) 病中具有重要作用， 糖皮質(zhì)激素與卡介苗治

9、療 SOM 均有效， 但兩者藥效機(jī)制不同。2. 鼓膜途徑治療研究進(jìn)展2.1 鼓膜穿刺及鼓膜造孔 早期 SOM 治療可選擇骨膜穿 刺。有人研究應(yīng)用半導(dǎo)體激光在鼓膜上打孔治療 SOM 取得 了滿意的療效。更有人研究報道1mm造孔57天可愈合，2mm 造孔 1 個月可愈合， 3mm 造孔可保留 6 個月以上，達(dá) 到通氣引流效果，還能避免長期置管導(dǎo)致的鼓膜穿孔不愈、 感染、膽脂瘤等并發(fā)癥。2.2 鼓膜置管 Amstrong 在1954 年第一次使用鼓膜切開 +鼓膜置管方案治療 SOM ，雖然 鼓膜置管有中耳流膿、鼓膜硬化、聽力降低等風(fēng)險，但其仍 然是 SOM 常用治療方案 12。 SOM 持續(xù) 2 個

10、月上、積液粘 稠、反復(fù)穿刺無效者應(yīng)及時鼓膜切開置管，否則很可能引起 粘連性中耳炎或鼓室硬化等而影響聽力。操作中要警惕通氣 管堵塞、脫管、中耳流膿、鄰近病灶未處理等失敗因素?？?慮到 SOM 與鼻腔鼻竇病變及咽鼓管炎癥等有關(guān)，單純性鼓 膜置管的遠(yuǎn)期效果不佳，在通氣管排出后，很可能復(fù)發(fā) 13。 因此，在置管操作中要積極治療鼻竇炎、鼻中隔偏曲等潛在 病變，才能保證療效。傳統(tǒng)置管材料為聚乙烯及硅橡膠，其 生物相容性差、易堵管，現(xiàn)在臨床應(yīng)用的新型鈦通氣管則能 避免上述缺陷，不僅生物相容性好，還具有較大的有效通氣面積，不容易堵塞或脫管。3. 腺樣體切除手術(shù)治療進(jìn)展 傳統(tǒng)的腺樣體切除手術(shù)已逐漸被鼻內(nèi)鏡腺樣體

11、切除手 術(shù)所替代，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)具有明顯優(yōu)勢：手術(shù)操作術(shù)野清晰，避免了傳統(tǒng)的盲目或間接性操作， 能避免損傷鼻咽部； 手術(shù)操作工具有多種切割刀頭、鉆頭供選擇，還能邊切 割邊吸引。切割操作更加準(zhǔn)確、安全；電動切割工具切割操作更加迅速，特別是處理腺樣體肥大阻塞的鼻孔、咽鼓 管等處組織，可以大大縮短手術(shù)時間、降低出血量； 手 術(shù)后疼痛較輕，可盡早恢復(fù)正常飲食，并發(fā)癥等情況較少發(fā) 生。研究報道鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除手術(shù)的遠(yuǎn)期療效、近期療 效都較高，其近期療效可達(dá) 95.92%，明顯蓋于傳統(tǒng)手術(shù)的 88.62%（ PvO.05）。最新的外科手術(shù)中還有試用電動吸切器來 切除腺樣體，大大提高了肥大腺樣體患者的手術(shù)療

12、效 14 。4. 微波照射及針灸治療情況 國內(nèi)有人研究使用微波治療儀輔助 SOM 治療，發(fā)現(xiàn)其 能縮短病程、提高療效 15 。微波照射能量被吸收后發(fā)揮生 物效應(yīng)，可以調(diào)節(jié)中耳血管功能，促進(jìn)小動脈、毛細(xì)血管擴(kuò) 張，加速血流速度和改善局部循環(huán)，提高機(jī)體免疫功能。針 灸治療在 SOM 治療中也并不少見，一般選取聽會、聽宮、 丘墟、百會、太沖及內(nèi)關(guān)等穴位，以 30 號針在常規(guī)消毒后 刺入， 得氣后留針半小時。 陽氣虛者加用灸法， 起針后推拿， 一般治愈率可達(dá) 90%左右 16 。針灸治療也許辨證施治，虛 證者補(bǔ)之，實(shí)證者瀉之，諸穴配合可使臟腑經(jīng)絡(luò)恢復(fù)正常， 促進(jìn)中耳積液吸收，起到治療效果。5. 小結(jié)S

13、OM 是耳鼻喉科常見病，因?qū)ζ浒l(fā)病原因尚無統(tǒng)一觀 點(diǎn)，學(xué)者們對于 SOM 臨床藥物治療、手術(shù)治療、遠(yuǎn)近期療 效、復(fù)發(fā)率等還存在爭議。分泌性中耳炎的臨床治療應(yīng)根據(jù) 患者實(shí)際病情選擇個體化治療方案，以選擇最簡便、微創(chuàng)的 治療方案獲取最大臨床效益為原則 17 。急性期 SOM 建議選 擇藥物治療、咽鼓吹張、鼓膜穿刺等治療，慢性期 SOM 及 積液粘稠、穿刺無效者建議選擇鼓室置管，但在置管前要積 極治療鼻中隔偏曲及鼻竇炎等。根據(jù)情況可以選擇性應(yīng)用中 醫(yī)、微波治療等輔助手段 18 。今后，在研究預(yù)防致病因素 的同時， 還要致力于研究一個客觀的、 可靠的療效評價系統(tǒng)， 甄選出療效最佳、并發(fā)癥最少的、安全有

14、效的治療方案，讓 SOM 患者更多的獲益。參考文獻(xiàn)：1 王克雄 .分泌性中耳炎臨床治療研究 J. 中外醫(yī)療， 2012，31（l）：73-74.2 姚聆清，陳 建，沈 洋，等 .兒童分泌性中耳炎 63 例治療分析 J. 山東醫(yī)藥， 2005，45（27）：68.3 何麗華 .分泌性中耳炎的臨床治療效果分析 J. 當(dāng)代 醫(yī)學(xué)， 2013， 19（2）： 50.4 李立萍 .糖皮質(zhì)激素治療兒童急性分泌性中耳炎的臨 床觀察 J. 中國社區(qū)醫(yī)師 （醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，36（33）：135-137.5 司俊紅 .兒童分泌性中耳炎的臨床治療 J. 中國醫(yī)藥 指南， 2013， 11（l）：179-180

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