《CRRT抗凝血規(guī)范》ppt課件

1、楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院CRRT抗凝規(guī)范楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院CRRTC：Continuous 延續(xù)延續(xù)R：Renal 腎臟腎臟R：Replacement 替代替代T：Therapy 治療治療延續(xù)性腎臟替代治療延續(xù)性腎臟替代治療CRRT是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是一切是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是一切延續(xù)、緩慢去除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱，是采用每天進(jìn)展延續(xù)、緩慢去除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱，是采用每天進(jìn)展24h或接近或接近24h的一種延續(xù)血液凈化療法，替代受損腎臟功能。的一種延續(xù)血液凈化療法，替代受損腎臟功能。 楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院CRRT治療常用方法：I SCU

2、FCVVHCVVHDCVVHDF楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院血管壁受損血管壁受損血栓血栓血小板途徑血小板途徑Von Willebrand 因子、膠原血小板黏附血小板黏附血小板激活血小板激活纖維蛋白原結(jié)合纖維蛋白原結(jié)合血小板聚集血小板聚集凝血酶IIa凝血途徑凝血途徑組織因子組織因子/ VIIa因子復(fù)合物因子復(fù)合物Xa纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白 血栓的構(gòu)成血栓的構(gòu)成楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院正常的凝血機(jī)制正常的凝血機(jī)制楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院抗 凝 目 的v抗凝劑 是延續(xù)性血液凈化的一個重要組成部分，也是影響療效的一個重要要素，只需進(jìn)展合理的運(yùn)用抗凝劑才

3、干保證延續(xù)性血液凈化的順利實施，提高治療的效果。v盡量減少全身出血的發(fā)生率，抗凝作用局限在體外循環(huán) 楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院v小劑量 ，維持體外循環(huán)有效時間長；v不影響或改善濾器膜的生物相容性；v抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱；v藥物作用時間短抗凝作用局限在濾器內(nèi)；v監(jiān)測方法簡單、方便、最適宜床邊進(jìn)展；v過量時有拮抗劑；v長期運(yùn)用無嚴(yán)重副作用。 理想抗凝劑特點楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院CRRTCRRT前凝血形狀的評價前凝血形狀的評價 v 正確評價患者的凝血形狀. 因炎癥反響、感染、應(yīng)激等要素普遍存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血活性亢進(jìn)及血小板活化，處于高凝血形狀。 經(jīng)常接

4、受各種手術(shù)和合并消化道出血等存在出血風(fēng)險。 v 評價患者臨床上有無出血和血栓栓塞性疾病的發(fā)生和風(fēng)險v CRRT前應(yīng)常規(guī)檢查血小板數(shù)量、血漿抗凝血酶活性、血漿部分活化凝血酶原時間、凝血酶原時間、國際規(guī)范化比值、D-雙聚體、纖維蛋白原定量等凝血目的。 v 引薦實施血小板功能、血漿前凝血酶片段1+2或凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物的檢測。 楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院合理選擇抗凝藥物和劑量合理選擇抗凝藥物和劑量 v原那么是個體化、動態(tài)調(diào)整。 v采用前稀釋、置換液劑量和血流量較大的患者可以適當(dāng)減少抗凝劑用量。 v采用后稀釋、置換液劑量和血流量較小的患者應(yīng)添加抗凝劑用量。 楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院CRRTC

5、RRT抗凝藥物作用機(jī)制抗凝藥物作用機(jī)制抗栓抗栓抗血小抗血小板板抑制血小板抑制血小板的粘附和聚的粘附和聚集集前列環(huán)素前列環(huán)素PGI2PGI2及其衍及其衍生物生物抗凝血抗凝血酶酶抑制凝血酶抑制凝血酶的產(chǎn)生和活的產(chǎn)生和活性性肝素肝素低分子肝低分子肝素素枸櫞酸枸櫞酸重組水蛭重組水蛭素素阿加曲班阿加曲班重組人活重組人活化蛋白化蛋白C C楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院CRRT指南中華醫(yī)學(xué)會重癥分會v 指點建議分級 v A至少有2項級研討結(jié)果支持v B僅有1項級結(jié)果支持v C僅有級研討結(jié)果支持v D至少有1項級研討結(jié)果支持v E僅有級或級研討結(jié)果支持v 研討文獻(xiàn)分級 v 大樣本、隨機(jī)研討，結(jié)論確定，假陽性或假

6、陰性錯誤的風(fēng)險較低v 小樣本、隨機(jī)研討，結(jié)論不確定，假陽性和/或假陰性錯誤的風(fēng)險較高v 非隨機(jī)，同期對照研討v 非隨機(jī)，歷史對照研討和專家意見v 系列病例報道，非對照研討和專家意見楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院抗凝藥物的選擇抗凝藥物的選擇v普通肝素抗凝普通肝素抗凝v低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝v枸櫞酸鈉抗凝枸櫞酸鈉抗凝楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院普通肝素抗凝法普通肝素抗凝法 楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院抑制肝素類藥物抗凝血的過程抑制楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院方方 法法5 0005 00010 000 IU/L10 000 IU/L肝素生理

7、鹽水對血路、肝素生理鹽水對血路、濾器進(jìn)展預(yù)沖洗濾器進(jìn)展預(yù)沖洗, ,循環(huán)循環(huán)15-3015-30分鐘。分鐘。 1 1、初次負(fù)荷劑量、初次負(fù)荷劑量2 0002 0005 000 IU5 000 IU靜注，維靜注，維持劑量持劑量500-2 000 IU/h500-2 000 IU/h 2 2、負(fù)荷劑量、負(fù)荷劑量252530 IU/kg30 IU/kg靜注，然后以靜注，然后以5 510 IU/10 IU/kghkgh繼續(xù)靜脈輸注；繼續(xù)靜脈輸注；監(jiān)測監(jiān)測 每每4 46 h6 h監(jiān)測監(jiān)測APTTAPTT，以保證，以保證APTTAPTT維持在維持在正常值的正常值的1 11.41.4倍。倍。 治療終了前治療終

8、了前303060 min60 min停藥停藥1mg=125U引薦意見引薦意見5 5無活動性出血且基線凝血目的根本正?；颊叩臒o活動性出血且基線凝血目的根本正?；颊叩腞RT,RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并根據(jù)可采用普通肝素全身抗凝，并根據(jù)APTTAPTT或或ACTACT調(diào)整劑量調(diào)整劑量 E E級級 楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院肝素抗凝效果的評價目的全血部分凝血活酶時間(WBPTT):準(zhǔn)確但復(fù)雜?；罨獣r間(ACT):簡單常用，但影響要素多活化部分凝血活酶時間APTT，每46 h監(jiān)測，延伸至正常值的11.4倍試管凝血時間(LWCT):方便但準(zhǔn)確性差楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院楚雄

9、州人民醫(yī)院并并 發(fā)發(fā) 癥癥v 出血：穿刺部位出血、腦出血、消化道出血等v 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥HIT：肝素治療1周內(nèi) PLT計數(shù)較治療前減少50%， PLT計數(shù)100109/L且較治療前減少30%， HIT抗體陽性v 過敏反響:發(fā)生率較低，表現(xiàn)為尋麻疹、皮疹、哮喘，心前區(qū)緊迫感等。v 楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院預(yù)沖預(yù)沖 肝素鹽水沖洗浸泡管道及濾器肝素鹽水沖洗浸泡管道及濾器3030分鐘分鐘, , 生理鹽水將管生理鹽水將管路路 內(nèi)肝素排凈內(nèi)肝素排凈監(jiān)測監(jiān)測 濾器前濾器前ACT250sACT250s和患者外周血和患者外周血ACT180sAC

10、T180s級證據(jù)級證據(jù) 楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝v 低分子肝素(LMWH)v 為普通肝素經(jīng)酶解后純化得到, 分子量為本4 000-6 000道爾頓。由于分子片斷明顯縮短, 與凝血酶(a)的親和力下降, 故抗凝作用(致出血)減弱, 對凝血時間影響較小，同時與AT的結(jié)合力加強(qiáng)可迅速滅活凝血因子a, 從而保管了抗栓活性楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝優(yōu)點 抗Xa因子的作用強(qiáng)，具有較強(qiáng)的抗血栓作用，HIT發(fā)生率低； 出血危險性小，運(yùn)用方

11、便，生物利用度較高,代謝性副作用少；方法 初次負(fù)荷量1520U/kg，維持量1-10U(kg.h)，抗Xa因子活性維持在0.25-0.35/ml，隨CRRT時間的延伸而減少追加劑量 。缺陷 魚精蛋白中和劑量部分有效，不易控制，監(jiān)測復(fù)雜； 也可誘發(fā)HIT。 對普通肝素誘發(fā)的HIT，同樣不能運(yùn)用低分子肝素級證據(jù)。楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院枸櫞酸部分抗凝方案枸櫞酸部分抗凝方案楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院枸櫞酸鈉抗凝原理Ca 枸櫞酸根可螯合鈣離子，使血漿中Ca2+濃度降低, 阻止凝血酶原轉(zhuǎn)換成凝血酶，從而發(fā)揚(yáng)抗凝活性。 代謝 在肝臟、肌肉組織及腎皮質(zhì)參與三羧酸循環(huán)，很快被代謝為碳酸氫根而無任何殘留。

12、楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院枸櫞酸鈉抗凝 順應(yīng)癥 臨床上存在明顯出血性疾病或出血傾向，或血漿部分活化凝血酶原時間、凝血酶原時間和國際規(guī)范化比值明顯延伸的患者 優(yōu)點 生物相容性好 無肝素相關(guān)的血小板降低； 抑制黏附分子的表達(dá)； 降低體外循環(huán)中離子鈣程度，抑制了補(bǔ)體活化， 改善了膜的生物相容性，影響凝血過程 缺陷 容量負(fù)荷過多， 低鈣血癥， 枸櫞酸中毒 代謝性堿中毒。引薦意見引薦意見6 6 高出血風(fēng)險患者高出血風(fēng)險患者RRTRRT可采用檸檬酸鈉部分抗凝并留意可采用檸檬酸鈉部分抗凝并留意 監(jiān)測離子鈣濃度。監(jiān)測離子鈣濃度。AA級級 楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院實施和監(jiān)測MortiaMortia法法 方

13、法方法 枸櫞酸鈉與置換液分開輸入，枸櫞酸鈉與置換液分開輸入，4% 4% 枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉180ml/h 180ml/h 濾器前濾器前繼續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度繼續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.250.250.4 mmol/L0.4 mmol/L。在。在靜脈端給予靜脈端給予0.056mmol/L0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水氯化鈣生理鹽水10%10%氯化鈣氯化鈣80ml 80ml 參與參與到到1000ml 1000ml 生理鹽水中生理鹽水中40ml/h40ml/h，控制，控制CRRT CRRT 管路動脈端濾器前管路動脈端濾器前游離鈣離子濃度游離鈣離子濃度1.01.01.2m

14、mol/L1.2mmol/L。優(yōu)點優(yōu)點 枸櫞酸鈉輸入速度調(diào)整較靈敏，可以根據(jù)病人的實踐情況調(diào)枸櫞酸鈉輸入速度調(diào)整較靈敏，可以根據(jù)病人的實踐情況調(diào)整置換液成分。整置換液成分。缺陷缺陷 很難確定適宜的置換液鈉和堿基濃度，較易出現(xiàn)電解質(zhì)和酸很難確定適宜的置換液鈉和堿基濃度，較易出現(xiàn)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂高鈉和堿中毒。堿平衡紊亂高鈉和堿中毒。枸櫞酸鈉抗凝楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院Palsson法枸櫞酸鈉抗凝方法方法 枸櫞酸鈉置換液輸入枸櫞酸鈉置換液輸入優(yōu)點優(yōu)點 保證置換液中總的鈉及堿基濃度在生理程度，長期運(yùn)用不會保證置換液中總的鈉及堿基濃度在生理程度，長期運(yùn)用不會出現(xiàn)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。出現(xiàn)電解質(zhì)和

15、酸堿平衡紊亂。缺陷缺陷 止輸入置換液即沒有抗凝，高容量時容易呵斥枸櫞酸鈉蓄積止輸入置換液即沒有抗凝，高容量時容易呵斥枸櫞酸鈉蓄積楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院枸櫞酸鈉抗凝 抗凝效果監(jiān)測 - 凝血時間 全血凝血時間WBCT 全血活化凝血時間WBACT：動脈端90-120s，靜脈端延伸一倍以上 - 離子鈣程度 靜脈端離子鈣0.25-0.4mmol/L - 濾器運(yùn)用壽命楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院無抗凝劑的無抗凝劑的楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院無肝素抗凝法無肝素抗凝法主要用于高危出血傾向的重癥患者；主要用于高危出血傾向的重癥患者；血濾器以生物相容性高者為宜；血濾器以生物相容

16、性高者為宜；治療前用治療前用5000U5000UL L的肝素生理鹽水預(yù)充體外血路與濾的肝素生理鹽水預(yù)充體外血路與濾器分鐘，然后運(yùn)用無肝素生理鹽水沖洗；器分鐘，然后運(yùn)用無肝素生理鹽水沖洗；前稀釋法前稀釋法引薦意見引薦意見7 7高出血風(fēng)險患者的高出血風(fēng)險患者的CRRTCRRT建議部分抗凝，如無部分抗凝條件可建議部分抗凝，如無部分抗凝條件可采用非抗凝戰(zhàn)略。采用非抗凝戰(zhàn)略。DD級級 楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院血流量：血流量：200200300ml/min300ml/min；沖洗間期：沖洗間期：30306060分鐘；分鐘；沖洗量：沖洗量：100100200ml200ml；沖洗液：生理鹽水；沖洗液：生理

17、鹽水；沖洗同時，封鎖血路；沖洗同時，封鎖血路；無肝素抗凝法無肝素抗凝法楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院無抗凝法本卷須知一無抗凝法本卷須知一楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院無抗凝法本卷須知二無抗凝法本卷須知二楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法藥理：抑制血小板粘附與聚集功能；藥理：抑制血小板粘附與聚集功能；優(yōu)點：半衰期短，抗凝血作維持僅優(yōu)點：半衰期短，抗凝血作維持僅2 2分鐘左右，較肝素更分鐘左右，較肝素更平安；平安；缺陷：停藥缺陷：停藥2424小時后抗血小板活性依然存在，無相應(yīng)的小時后抗血小板活性依然存在，無相應(yīng)的拮抗劑；劑量調(diào)整依賴血小板聚集實驗，復(fù)雜；拮抗劑；劑量調(diào)整依賴血小板

18、聚集實驗，復(fù)雜；易出現(xiàn)劑量依賴性低血壓反響；易出現(xiàn)劑量依賴性低血壓反響；與肝素結(jié)合運(yùn)用可延伸濾器壽命和緩解血小板降低級證據(jù)。楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院方法：初始量為5ng/kg.min);維持：每20分鐘酌情追加1ng/(kg.min)；最大劑量：1020ng/(kg.min)前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院其他抗凝劑磺達(dá)肝素、達(dá)那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院低血流量低血流量高血細(xì)胞比容高血細(xì)胞比容高超濾率高超濾率通路再循環(huán)通路再循環(huán)中血液或血液制品的輸注中血液或血液制品的輸注運(yùn)用動靜脈壺運(yùn)用動靜脈壺體外循環(huán)促進(jìn)凝血的要素體外循環(huán)促進(jìn)凝血的要素楚雄州人民醫(yī)院楚雄州人民醫(yī)院操作過程中引起凝血的要素操作過程中引起凝血的要素預(yù)沖預(yù)沖透析器中留有氣泡透析器中留有氣泡肝素輸注管路未預(yù)沖或預(yù)沖不充分肝素輸注管路未