三明第五醫(yī)院臨床路徑管理工作方案

1、三明市第五醫(yī)院臨床路徑管理工作方案醫(yī)院各科室、部門： 為進(jìn)一步規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于 開展臨床路徑試點(diǎn)管理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【 2009】116 號(hào)）、衛(wèi)生部關(guān)于 印發(fā)臨床路徑試點(diǎn)管理指導(dǎo)原則 （試行）通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【 2009】99 號(hào)）以及 福建省衛(wèi)生廳及三明市衛(wèi)生局的有關(guān)要求， 結(jié)合我院實(shí)際情況， 制訂三明市第 五醫(yī)院臨床路徑管理工作方案，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。一、指導(dǎo)思想 為認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的十七大精神，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持 “以人為 本”，落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，貫徹國(guó)家基本藥物制度，進(jìn)一步規(guī) 范臨床診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，為人民群眾

2、提供安全、有效、方便、廉價(jià) 的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)和諧。二、工作目標(biāo)根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于臨床路徑管理工作要求， 在全院各臨床科室開展 臨床路徑管理工作， 探索建立適合我院實(shí)際的臨床路徑管理制度、 工作模式、 運(yùn) 行機(jī)制、質(zhì)量評(píng)估及持續(xù)改進(jìn)體系， 為在全院范圍內(nèi)開展臨床路徑管理積累經(jīng)驗(yàn) 并提供實(shí)踐依據(jù)。三、組織管理 成立我院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組、臨床路徑管理工作指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、臨 床路徑管理工作實(shí)施小組三級(jí)管理體系。臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制訂臨床路徑的工作目標(biāo)、 實(shí)施方案并組織 實(shí)施。下設(shè)臨床路徑管理辦公室負(fù)責(zé)制訂臨床路徑實(shí)施相關(guān)制度， 確定實(shí)施臨床 路徑文本，組織臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)，

3、協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)和實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題， 審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。臨床路徑管理工作指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組全面負(fù)責(zé)制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià) 程序，對(duì)臨床路徑的開發(fā)、 實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)， 對(duì)臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn) 行評(píng)價(jià)和分析，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。各科室成立臨床路徑管理工作實(shí)施小組， 具體負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集 和整理工作， 制訂本科室臨床路徑文本并組織實(shí)施， 參與臨床路徑實(shí)施效果評(píng)估 與分析，并結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。四、實(shí)施步驟工作自 2011年 6月開始，具體實(shí)施步驟如下：（一）啟動(dòng)階段（ 2011年 6 月）。1制訂臨床路徑實(shí)施方

4、案2建立各級(jí)組織體系及制訂各級(jí)組織職責(zé)3遴選病種 各臨床科室實(shí)施小組根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)的各病種臨床路徑管理要求， 遴選出若 干個(gè)病種。遴選病種要求有足夠病人數(shù)，醫(yī)院各項(xiàng)檢查可滿足路徑規(guī)定的要求，治療方 案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定， 疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少。4編制臨床路徑文本 針對(duì)于各臨床科室實(shí)施小組確定的本專業(yè)病種，指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、實(shí)施小組及 相關(guān)部門共同商量， 根據(jù)本院實(shí)際情況， 最后確定該專業(yè)臨床路徑文本， 由指導(dǎo) 評(píng)價(jià)小組匯總后編制我院臨床路徑文本。 該文本將作為指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組質(zhì)控員進(jìn)行 臨床路徑過(guò)程評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。5實(shí)施前各部門間協(xié)調(diào)工作 由指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組組織各專業(yè)科室、輔助檢查

5、科室、藥劑科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、 信息科、財(cái)務(wù)處（核算辦）等召開協(xié)調(diào)會(huì)， 使大家充分了解臨床路徑管理的步驟、 環(huán)節(jié)、措施、 時(shí)間和目標(biāo)要求， 針對(duì)于每個(gè)病種預(yù)估實(shí)施過(guò)程中可能存在的困難 及解決辦法。（二）組織實(shí)施階段1實(shí)施過(guò)程監(jiān)控： 各科由實(shí)施小組、質(zhì)控員共同負(fù)責(zé)對(duì)患者入徑標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)、有無(wú)變異及 原因（實(shí)施小組負(fù)責(zé)）、實(shí)施內(nèi)容與臨床路徑文本的一致性和及時(shí)性的監(jiān)控（質(zhì)控員負(fù)責(zé) ）。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每?jī)芍芙M織一次碰頭會(huì)。院臨床路徑管理小組每周下 科室檢查實(shí)施情況以及實(shí)施過(guò)程遇到的新問(wèn)題，并及時(shí)協(xié)調(diào)處理。2. 實(shí)施效果評(píng)價(jià)：由指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組負(fù)責(zé)對(duì)每位患者進(jìn)行實(shí)施效果評(píng)價(jià)。 手術(shù)患者實(shí)施效果評(píng)價(jià) 包括：預(yù)

6、防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、 非計(jì)劃重返手 術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、 醫(yī)療耗材費(fèi)用、 患者轉(zhuǎn)歸情況 （痊愈、 好轉(zhuǎn)、未愈） 、健康教育知曉情況 （熟悉、 了解、不知道）、患者滿意度（很滿意、滿意、不滿意）等。非手術(shù)患者實(shí)施效果評(píng)價(jià)包括：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生 情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況（痊愈、 好轉(zhuǎn)、未愈）、健康教育知曉情況（熟悉、了解、不知道）、患者滿意度（很滿 意、滿意、不滿意）等。3. 評(píng)價(jià)與完善： 實(shí)施小組每周常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指

7、導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每?jī)芍軐?duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、 分析并提出質(zhì)量改進(jìn) 建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案， 并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo) 評(píng)價(jià)小組。（三）開展評(píng)估 1各科室對(duì)本科室臨床路徑管理工作開展情況進(jìn)行中期總結(jié)，并于本年度 末將總結(jié)材料報(bào)技術(shù)指導(dǎo)小組。2組織召開全院臨床路徑管理工作總結(jié)會(huì)，對(duì)各科室工作開展情況進(jìn)行總 結(jié)評(píng)估。五、工作要求（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí) 臨床路徑管理工作是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容， 是兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率 管理、促進(jìn)公立醫(yī)院改革的具體探索。各科室要充分認(rèn)識(shí)開展工作的重要意義， 切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度組織實(shí)施，確保工作的順利開展。（二）落實(shí)責(zé)任，務(wù)求實(shí)效 各科室要緊密結(jié)合本科室實(shí)際，認(rèn)真進(jìn)行調(diào)查研究，選擇有代表性的病種， 制訂詳細(xì)的方案， 優(yōu)先使用基本藥物， 確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟， 切實(shí)落實(shí) 工作責(zé)任， 做到責(zé)任到人、 指標(biāo)到人。 認(rèn)真組織開展對(duì)各臨床科室工作開展情況 和效果的檢查、監(jiān)督和考核工作，保證工作順利開展，務(wù)求工作取得實(shí)效。醫(yī)院 將定期對(duì)各科室工作開展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并定期通報(bào)督導(dǎo)檢查情況。工作較 好的科室要交流經(jīng)驗(yàn)，開展不力的科室要限期整改。醫(yī)院將各科室臨床路徑開展 情況與年終考核相結(jié)合，對(duì)臨床路徑開展卓有成效的科室進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。（三）積極探索，總結(jié)提