(循證醫(yī)學(xué)課件）第2章構(gòu)建臨床和公共衛(wèi)生的循證問題

1、(循證醫(yī)學(xué)課件第2章構(gòu)建臨床和公共衛(wèi)生的循證問題三具有一定的人文科學(xué)及社會(huì)、心理學(xué)知識(shí)三具有一定的人文科學(xué)及社會(huì)、心理學(xué)知識(shí)許多患者疾病的發(fā)生與心理、精神因素有關(guān)。許多患者疾病的發(fā)生與心理、精神因素有關(guān)。慢性肝病、腫瘤患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心態(tài)會(huì)影響其慢性肝病、腫瘤患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心態(tài)會(huì)影響其病情及預(yù)后。病情及預(yù)后。具備一定的人文科學(xué)、社會(huì)和心理學(xué)知識(shí)，才能與具備一定的人文科學(xué)、社會(huì)和心理學(xué)知識(shí)，才能與不同性格的患者順利溝通，交流思想，從而發(fā)現(xiàn)不同性格的患者順利溝通，交流思想，從而發(fā)現(xiàn)患者在心理上存在的問題，并幫助解決?；颊咴谛睦砩洗嬖诘膯栴}，并幫助解決。 四扎實(shí)的臨床根本技能四扎實(shí)的臨床根本技

2、能弄清病史，認(rèn)真查體，了解入院時(shí)疾病的嚴(yán)弄清病史，認(rèn)真查體，了解入院時(shí)疾病的嚴(yán)重度，掌握重要的陽性體征和陰性體征。重度，掌握重要的陽性體征和陰性體征。了解與疾病有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查資料結(jié)了解與疾病有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查資料結(jié)果。果。五臨床綜合分析的思維和判斷能力五臨床綜合分析的思維和判斷能力應(yīng)用已掌握的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者應(yīng)用已掌握的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯(cuò)綜復(fù)雜臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中去偽存真、去粗取精，找出主要矛盾，的線索中去偽存真、去粗取精，找出主要矛盾，加以解決的臨床思維過程是找準(zhǔn)臨床問題，做出加以解決

3、的臨床思維過程是找準(zhǔn)臨床問題，做出決策的必備條件。決策的必備條件。上述五點(diǎn)是尋找和提出臨床問題的重要必備條件，上述五點(diǎn)是尋找和提出臨床問題的重要必備條件，任何一點(diǎn)都需具備。任何一點(diǎn)都需具備。 2 如何構(gòu)建臨床循征問題如何構(gòu)建臨床循征問題一、臨床問題的類型一、臨床問題的類型一一般性的問題一一般性的問題主要由主要由EBM初學(xué)實(shí)踐者提出，需要具備根底醫(yī)學(xué)知初學(xué)實(shí)踐者提出，需要具備根底醫(yī)學(xué)知識(shí)，有關(guān)人文科學(xué)、社會(huì)、心理學(xué)的知識(shí)。識(shí)，有關(guān)人文科學(xué)、社會(huì)、心理學(xué)的知識(shí)。1涉及一般知識(shí)性問題，如患者性別、年齡等。涉及一般知識(shí)性問題，如患者性別、年齡等。2涉及有關(guān)所患疾病的根本問題，如涉及有關(guān)所患疾病的根本問

4、題，如患者存在什么臨床問題，患者存在什么臨床問題，在什么地方、何種環(huán)境下發(fā)病，何時(shí)發(fā)病，在什么地方、何種環(huán)境下發(fā)病，何時(shí)發(fā)病，如何發(fā)病，有關(guān)因素是什么等。如何發(fā)病，有關(guān)因素是什么等。二特殊的臨床問題二特殊的臨床問題臨床醫(yī)生診治過程中，充分掌握患者病史、臨床體臨床醫(yī)生診治過程中，充分掌握患者病史、臨床體征、有關(guān)檢查資料后，通過臨床綜合分析，從專征、有關(guān)檢查資料后，通過臨床綜合分析，從專業(yè)角度所找到的問題。業(yè)角度所找到的問題。1患者存在的特殊問題患者存在的特殊問題 不解決會(huì)影響對(duì)病人的不解決會(huì)影響對(duì)病人的正確處理正確處理例如一個(gè)肝硬化患者，近期腹水明顯增多，對(duì)于這例如一個(gè)肝硬化患者，近期腹水明顯增

5、多，對(duì)于這個(gè)患者，提出個(gè)患者，提出“其腹水有無感染就是一個(gè)十分其腹水有無感染就是一個(gè)十分重要的臨床問題，不能確定其是否合并自發(fā)性腹重要的臨床問題，不能確定其是否合并自發(fā)性腹膜炎，就無法對(duì)其進(jìn)行正確的治療。膜炎，就無法對(duì)其進(jìn)行正確的治療。 2干預(yù)干預(yù) 涉及病因、危險(xiǎn)因素的暴露干預(yù)、診治、預(yù)后涉及病因、危險(xiǎn)因素的暴露干預(yù)、診治、預(yù)后、病人的依從與理解等。、病人的依從與理解等。F例如對(duì)一例消化性潰瘍患者進(jìn)行治療時(shí)，必須先對(duì)病因提出問題，患者l有無幽門螺桿菌感染，有無幽門螺桿菌感染，l有無服用非甾體抗炎藥病史，有無服用非甾體抗炎藥病史，l有無其他應(yīng)激狀態(tài)等，有無其他應(yīng)激狀態(tài)等，F(xiàn)這些都影響到治療方案的

6、選擇。對(duì)于慢性活動(dòng)性病毒性肝炎病人的治療，患者對(duì)于慢性活動(dòng)性病毒性肝炎病人的治療，患者的依從性與理解就更顯得重要。的依從性與理解就更顯得重要。 3干預(yù)措施的選擇干預(yù)措施的選擇干預(yù)措施有多種，每種措施都有其利和弊，這就干預(yù)措施有多種，每種措施都有其利和弊，這就存在如何比較抉擇的問題。存在如何比較抉擇的問題。如對(duì)惡性腫瘤患者采取手術(shù)還是化療，還是介入如對(duì)惡性腫瘤患者采取手術(shù)還是化療，還是介入性治療或放療，要性治療或放療，要根據(jù)疾病病情的分析，解決關(guān)鍵問題，將各種措根據(jù)疾病病情的分析，解決關(guān)鍵問題，將各種措施的利與弊羅列出來進(jìn)行比較，施的利與弊羅列出來進(jìn)行比較，考慮患者經(jīng)濟(jì)能力與家屬溝通進(jìn)行決策?？?/p>

7、慮患者經(jīng)濟(jì)能力與家屬溝通進(jìn)行決策。4干預(yù)的最后結(jié)局問題干預(yù)的最后結(jié)局問題結(jié)局可以是病癥體征改善或者是生存率、死亡率結(jié)局可以是病癥體征改善或者是生存率、死亡率和致殘率，使用不同的結(jié)局指標(biāo)，找出的問題和致殘率，使用不同的結(jié)局指標(biāo)，找出的問題也不盡相同。也不盡相同。以上四個(gè)環(huán)節(jié)是一個(gè)有機(jī)整體，作為以上四個(gè)環(huán)節(jié)是一個(gè)有機(jī)整體，作為EBM實(shí)踐者實(shí)踐者在發(fā)現(xiàn)臨床問題時(shí)要牢牢掌握。在發(fā)現(xiàn)臨床問題時(shí)要牢牢掌握。三患者所關(guān)心的問題三患者所關(guān)心的問題應(yīng)結(jié)合患者的具體情況提出問題。應(yīng)結(jié)合患者的具體情況提出問題。例如一項(xiàng)例如一項(xiàng)1012名乳腺癌婦女的研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡名乳腺癌婦女的研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡段婦女關(guān)心的治療結(jié)

8、局是不同的。段婦女關(guān)心的治療結(jié)局是不同的。70歲以上婦女關(guān)心癌癥治愈和轉(zhuǎn)移的可能性；歲以上婦女關(guān)心癌癥治愈和轉(zhuǎn)移的可能性；小于小于50歲的婦女關(guān)心的是治療對(duì)其性功能的影響；歲的婦女關(guān)心的是治療對(duì)其性功能的影響；有陽性家族史的婦女最關(guān)心的是該病是否有遺傳性有陽性家族史的婦女最關(guān)心的是該病是否有遺傳性。應(yīng)針對(duì)不同患者的情況提出臨床問題。應(yīng)針對(duì)不同患者的情況提出臨床問題。 二、提出臨床問題的形式和方法二、提出臨床問題的形式和方法一提出臨床問題的形式一提出臨床問題的形式本文中所指的本文中所指的“臨床問題是一個(gè)可以答復(fù)臨床問題是一個(gè)可以答復(fù)(answerable)的問題的問題(question)。例如例

9、如“黃疸患者在選擇輔助檢查時(shí)，黃疸患者在選擇輔助檢查時(shí)，B超和超和CT哪一項(xiàng)更好？。哪一項(xiàng)更好？。盡管盡管 “question和和“problem均可翻譯均可翻譯成成“問題問題,但兩者內(nèi)涵完全不同。但兩者內(nèi)涵完全不同?，F(xiàn)在許多學(xué)校已經(jīng)開展以問題為中心的學(xué)習(xí)現(xiàn)在許多學(xué)校已經(jīng)開展以問題為中心的學(xué)習(xí)，即，即problem-based learning，這里的，這里的“問題問題(problem)是指患者存在的一種病癥是指患者存在的一種病癥或體征，或體征，例如有無黃疸或其他情況。例如有無黃疸或其他情況。1一般性臨床問題一般性臨床問題 1由問題的詞根誰、什么、何處、何時(shí)由問題的詞根誰、什么、何處、何時(shí)、怎

10、么樣、為什么加上動(dòng)詞構(gòu)成：常常、怎么樣、為什么加上動(dòng)詞構(gòu)成：常常在患者人院時(shí)通過詢問病史和體格檢查得在患者人院時(shí)通過詢問病史和體格檢查得到。到。例如嘔血作為一個(gè)動(dòng)詞，就必須弄清誰嘔血例如嘔血作為一個(gè)動(dòng)詞，就必須弄清誰嘔血患者的性別、年齡特征，嘔血的性質(zhì)患者的性別、年齡特征，嘔血的性質(zhì)顏色、量、次數(shù)、何時(shí)、何地發(fā)生嘔顏色、量、次數(shù)、何時(shí)、何地發(fā)生嘔血、嘔血時(shí)病人有無其他病癥及什么是發(fā)血、嘔血時(shí)病人有無其他病癥及什么是發(fā)生嘔血的主因和誘因及其根本病變等。生嘔血的主因和誘因及其根本病變等。 2一種疾病或疾病的某一方面一種疾病或疾病的某一方面例如例如“什么原因引起發(fā)熱？什么原因引起發(fā)熱？“急性胰腺急性

11、胰腺炎通常在何時(shí)發(fā)生并發(fā)癥？等。炎通常在何時(shí)發(fā)生并發(fā)癥？等。2特殊性的臨床問題特殊性的臨床問題在臨床實(shí)踐中，患者與醫(yī)生均會(huì)在診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防、病因等各個(gè)方面提出許多需要解決的臨床問題?；颊叩膯栴}患者的問題“我患的是什么病？診斷問我患的是什么病？診斷問題題“我為什么會(huì)患這個(gè)??？病我為什么會(huì)患這個(gè)?。坎∫騿栴}因問題“這個(gè)病應(yīng)該用什么方法進(jìn)行治這個(gè)病應(yīng)該用什么方法進(jìn)行治療治療問題療治療問題“這個(gè)病對(duì)我健康有多大影響，這個(gè)病對(duì)我健康有多大影響，會(huì)不會(huì)影響我的壽命？預(yù)后問會(huì)不會(huì)影響我的壽命？預(yù)后問題。題。醫(yī)生提出的問題：醫(yī)生提出的問題：1病人本次入院或來門診求診需病人本次入院或來門診求診需要解決的

12、問題以及在入院后由于病情要解決的問題以及在入院后由于病情變化產(chǎn)生的新問題。變化產(chǎn)生的新問題。醫(yī)生對(duì)患者發(fā)生的每一項(xiàng)病癥或體征醫(yī)生對(duì)患者發(fā)生的每一項(xiàng)病癥或體征提出問題提出問題例如對(duì)于上述的嘔血患者例如對(duì)于上述的嘔血患者在求診時(shí)急需解決的主要問題是止血在求診時(shí)急需解決的主要問題是止血及弄清嘔血原因；及弄清嘔血原因；在出血停止后，患者又出現(xiàn)了計(jì)算能在出血停止后，患者又出現(xiàn)了計(jì)算能力下降，晝夜顛倒，撲翼樣震顫，此力下降，晝夜顛倒，撲翼樣震顫，此時(shí)患者需要解決的緊要問題就是弄清時(shí)患者需要解決的緊要問題就是弄清是否出現(xiàn)了肝性腦病，并對(duì)此采取措是否出現(xiàn)了肝性腦病，并對(duì)此采取措施。施。醫(yī)生可以在正確獲取和合理

13、解釋病史和體檢有醫(yī)生可以在正確獲取和合理解釋病史和體檢有關(guān)新發(fā)現(xiàn)的過程中，提出問題。關(guān)新發(fā)現(xiàn)的過程中，提出問題。例如例如一位中年男性，因發(fā)現(xiàn)黃疸而求診。一位中年男性，因發(fā)現(xiàn)黃疸而求診。體檢時(shí)捫及膽囊腫大而無壓痛體檢時(shí)捫及膽囊腫大而無壓痛Courvoisier征，征，提出的問題應(yīng)為提出的問題應(yīng)為“此征對(duì)于梗阻性黃疸和肝細(xì)此征對(duì)于梗阻性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸的鑒別診斷是否有意義，胞性黃疸的鑒別診斷是否有意義，進(jìn)一步可提問其對(duì)于鑒別肝外梗阻的原因，即進(jìn)一步可提問其對(duì)于鑒別肝外梗阻的原因，即有否結(jié)石引起還是腫瘤引起。有否結(jié)石引起還是腫瘤引起。2診斷方面的問題診斷方面的問題某個(gè)體征、病癥或某項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢

14、查對(duì)某個(gè)體征、病癥或某項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查對(duì)于該病的診斷效率，即提出有關(guān)診斷試驗(yàn)于該病的診斷效率，即提出有關(guān)診斷試驗(yàn)的敏感度、特異度和似然比等問題；的敏感度、特異度和似然比等問題；某項(xiàng)檢查對(duì)于鑒別診斷方面的意義。某項(xiàng)檢查對(duì)于鑒別診斷方面的意義。針對(duì)診斷試驗(yàn)指標(biāo)如敏感度、特異度、似然針對(duì)診斷試驗(yàn)指標(biāo)如敏感度、特異度、似然比等可提出問題，比等可提出問題，針對(duì)其正確性、可靠性、可接受性、費(fèi)用及平安性方面也可提出問題。例如對(duì)上述黃疸病人的體征Courvoisier征陽性及鑒別診斷所采用的B超、CT、MRCP等均可作為診斷試驗(yàn)并提出相應(yīng)的問題。進(jìn)一步找出最適應(yīng)于患者的檢查方法。3治療方面的問題治療方面的問

15、題如何選擇利大于弊的治療手段？如何選擇利大于弊的治療手段？如何從效果和本錢的經(jīng)濟(jì)學(xué)角度選擇治療方如何從效果和本錢的經(jīng)濟(jì)學(xué)角度選擇治療方案？案？特別是如何對(duì)目前的常規(guī)療法提出質(zhì)疑，特別是如何對(duì)目前的常規(guī)療法提出質(zhì)疑，提出的問題，包括提出的問題，包括根據(jù)患者目前病情可以采用什么治療方法根據(jù)患者目前病情可以采用什么治療方法，該治療方法的有效性如何？該治療方法的有效性如何？有什么不良反響？有什么不良反響？還有什么替代治療手段？還有什么替代治療手段？哪一種方法更有效而花費(fèi)最少？哪一種方法更有效而花費(fèi)最少？該治療對(duì)患者的生存質(zhì)量有何影響？治療該治療對(duì)患者的生存質(zhì)量有何影響？治療后對(duì)患者的預(yù)后影響如何？后對(duì)

16、患者的預(yù)后影響如何？患者對(duì)治療手段的依從性和可接受性如何患者對(duì)治療手段的依從性和可接受性如何？例如例如上述患者診斷為胰腺癌，那么根據(jù)疾病的上述患者診斷為胰腺癌，那么根據(jù)疾病的嚴(yán)重度選用外科手術(shù)或姑息療法。嚴(yán)重度選用外科手術(shù)或姑息療法。如果采用后者，為了減輕黃疸危害和提高如果采用后者，為了減輕黃疸危害和提高生存質(zhì)量，可以通過內(nèi)鏡放置內(nèi)支架引流生存質(zhì)量，可以通過內(nèi)鏡放置內(nèi)支架引流減輕膽道梗阻，使黃疸緩解。減輕膽道梗阻，使黃疸緩解。 4病因方面的問題病因方面的問題怎樣識(shí)別疾病的原因及危險(xiǎn)因素？其發(fā)病機(jī)怎樣識(shí)別疾病的原因及危險(xiǎn)因素？其發(fā)病機(jī)制是什么？制是什么？例如對(duì)于胰腺癌患者提出病因問題包括：發(fā)例如

17、對(duì)于胰腺癌患者提出病因問題包括：發(fā)病的原因是什么？有無遺傳因素？發(fā)生胰病的原因是什么？有無遺傳因素？發(fā)生胰腺癌的危險(xiǎn)因素是什么？是否與喝咖啡或腺癌的危險(xiǎn)因素是什么？是否與喝咖啡或與飲酒有關(guān)。與飲酒有關(guān)。又如甲型又如甲型H1N1流感患者的致死率有多大？致流感患者的致死率有多大？致死的病因或危險(xiǎn)兇素是什么？弄清這些問死的病因或危險(xiǎn)兇素是什么？弄清這些問題對(duì)有效防治是很重要的。題對(duì)有效防治是很重要的。 二提出臨床問題的參考方法二提出臨床問題的參考方法當(dāng)臨床實(shí)踐中遇到患者存在的難題，當(dāng)臨床實(shí)踐中遇到患者存在的難題，EBM實(shí)實(shí)踐者踐者先要找準(zhǔn)問題并記錄下來，先要找準(zhǔn)問題并記錄下來，然后通過臨床思維，進(jìn)行

18、整理，將其排序，然后通過臨床思維，進(jìn)行整理，將其排序，先抓好關(guān)鍵問題，并做出如何解決這個(gè)些先抓好關(guān)鍵問題，并做出如何解決這個(gè)些問題的策略方案，有的放矢去查閱文獻(xiàn)問題的策略方案，有的放矢去查閱文獻(xiàn)，然后進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，選擇最正確證據(jù)，以解然后進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，選擇最正確證據(jù)，以解決患者的問題。決患者的問題。尋找臨床問題的方法：尋找臨床問題的方法：與患者的診治處理和對(duì)病人健康恢復(fù)最相關(guān)；與實(shí)踐EBM提高醫(yī)療水平最為相關(guān)的；是臨床上最感興趣的、最有用的；是實(shí)踐EBM中最為常見的。 三針對(duì)病人實(shí)際情況提出問題三針對(duì)病人實(shí)際情況提出問題學(xué)生對(duì)一般性的背景問題多一些；學(xué)生對(duì)一般性的背景問題多一些；有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生后

19、一類問題多一些。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生后一類問題多一些。就教學(xué)而言，學(xué)生了解如何針對(duì)病人實(shí)際情就教學(xué)而言，學(xué)生了解如何針對(duì)病人實(shí)際情況提出可答復(fù)以下問題。況提出可答復(fù)以下問題。四為臨床科研提出問題四為臨床科研提出問題日常醫(yī)療實(shí)踐中面臨許多上述診斷、治日常醫(yī)療實(shí)踐中面臨許多上述診斷、治療、病因、預(yù)后等問題，其診斷方法療、病因、預(yù)后等問題，其診斷方法和治療手段有待于進(jìn)一步的科學(xué)評(píng)價(jià)和治療手段有待于進(jìn)一步的科學(xué)評(píng)價(jià)。三、構(gòu)建臨床循征問題的模式三、構(gòu)建臨床循征問題的模式3 如何提出公共衛(wèi)生領(lǐng)域的循證問題如何提出公共衛(wèi)生領(lǐng)域的循證問題與臨床實(shí)踐以病人個(gè)體為中心不同，公共與臨床實(shí)踐以病人個(gè)體為中心不同，公共衛(wèi)生領(lǐng)域

20、的實(shí)踐對(duì)象是人群。衛(wèi)生領(lǐng)域的實(shí)踐對(duì)象是人群。在該領(lǐng)域主要圍繞三個(gè)方面提出問題：在該領(lǐng)域主要圍繞三個(gè)方面提出問題：一是一是“what類問題，即在實(shí)踐之前需要類問題，即在實(shí)踐之前需要知道衛(wèi)生需求以及衛(wèi)生資源的大小和分布知道衛(wèi)生需求以及衛(wèi)生資源的大小和分布，以制定相應(yīng)政策，方案干預(yù)；，以制定相應(yīng)政策，方案干預(yù)；二是二是“how類問題，即對(duì)正在進(jìn)行的實(shí)踐工類問題，即對(duì)正在進(jìn)行的實(shí)踐工程進(jìn)行評(píng)價(jià)，圍繞其衛(wèi)生需求范圍、目標(biāo)人群程進(jìn)行評(píng)價(jià)，圍繞其衛(wèi)生需求范圍、目標(biāo)人群、質(zhì)量、本錢以及效果或影響等，評(píng)估工程的、質(zhì)量、本錢以及效果或影響等，評(píng)估工程的進(jìn)展以及判定是否需要進(jìn)行必要的調(diào)整；進(jìn)展以及判定是否需要進(jìn)行必

21、要的調(diào)整；三是三是“why類問題，即確定在實(shí)踐過程中發(fā)類問題，即確定在實(shí)踐過程中發(fā)生的問題，分析其可能的原因，并找到解決的生的問題，分析其可能的原因，并找到解決的方法。方法。 一、問題的提出及排序一、問題的提出及排序一問題的提出一問題的提出在公共衛(wèi)生領(lǐng)域中，假設(shè)遇到一般性問題，不需研在公共衛(wèi)生領(lǐng)域中，假設(shè)遇到一般性問題，不需研究就可以解決。究就可以解決。例如，在衛(wèi)生工程中用于根底設(shè)施建設(shè)的材料如例如，在衛(wèi)生工程中用于根底設(shè)施建設(shè)的材料如水泥常供給不上，影響了進(jìn)度，此時(shí)需要想方水泥常供給不上，影響了進(jìn)度，此時(shí)需要想方法保證水泥的供給即可，沒必要當(dāng)作問題開展研法保證水泥的供給即可，沒必要當(dāng)作問題開

22、展研究。究。但是假設(shè)出現(xiàn)：但是假設(shè)出現(xiàn)：實(shí)際與理論設(shè)計(jì)脫節(jié)；實(shí)際與理論設(shè)計(jì)脫節(jié)；原因不明問題；原因不明問題；需要在多種解決方案中作出需要在多種解決方案中作出抉擇時(shí)，那么需要當(dāng)作問題進(jìn)抉擇時(shí)，那么需要當(dāng)作問題進(jìn)一步研究。一步研究。F例如F某地區(qū)人口約145 000，總體衛(wèi)生狀況較差，僅有5%的住戶家中有廁所，與衛(wèi)生條件有關(guān)的諸如肝炎、腸胃炎等疾病很常見。F為此，衛(wèi)生部門準(zhǔn)備實(shí)施改水改廁方案，要求改廁戶數(shù)每年增加15%。然而，兩年后目標(biāo)只實(shí)現(xiàn)了不到一半。出現(xiàn)這種情況，可能與兩個(gè)方面的因素有關(guān)：出現(xiàn)這種情況，可能與兩個(gè)方面的因素有關(guān)：效勞相關(guān)因素，如對(duì)當(dāng)?shù)厝罕姷陌l(fā)動(dòng)力度不效勞相關(guān)因素，如對(duì)當(dāng)?shù)厝罕姷?/p>

23、發(fā)動(dòng)力度不夠，材料供給不及時(shí)，培訓(xùn)效果差，以及衛(wèi)生夠，材料供給不及時(shí)，培訓(xùn)效果差，以及衛(wèi)生工作人員的效率低等。工作人員的效率低等。人群相關(guān)因素，如社區(qū)成員缺乏對(duì)衛(wèi)生條件人群相關(guān)因素，如社區(qū)成員缺乏對(duì)衛(wèi)生條件差會(huì)致病的認(rèn)識(shí)等。對(duì)此，提出的問題是：差會(huì)致病的認(rèn)識(shí)等。對(duì)此，提出的問題是：“衛(wèi)生部門改廁工程不達(dá)標(biāo)的主要原因是什么？衛(wèi)生部門改廁工程不達(dá)標(biāo)的主要原因是什么？ 二問題的排序二問題的排序在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，同時(shí)會(huì)面對(duì)許多有待解決在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，同時(shí)會(huì)面對(duì)許多有待解決的問題，要將所有問題都解決恐怕不現(xiàn)實(shí)的問題，要將所有問題都解決恐怕不現(xiàn)實(shí)，因此，需要根據(jù)一定的原那么或標(biāo)準(zhǔn)，因此，需要根據(jù)一定的原那么

24、或標(biāo)準(zhǔn)，將問題進(jìn)行排序并從中遴選出最迫切、最將問題進(jìn)行排序并從中遴選出最迫切、最可行的問題?？尚械膯栴}。1相關(guān)性相關(guān)性( relevance)涉及范圍廣、影響面寬和影響程度大的問題涉及范圍廣、影響面寬和影響程度大的問題，應(yīng)優(yōu)先考慮。，應(yīng)優(yōu)先考慮。這里要注意不同的角色，如衛(wèi)生管理者、衛(wèi)這里要注意不同的角色，如衛(wèi)生管理者、衛(wèi)生工作人員以及社區(qū)成員，可能關(guān)注的重生工作人員以及社區(qū)成員，可能關(guān)注的重點(diǎn)有所不同，社區(qū)成員可能更關(guān)心經(jīng)濟(jì)方點(diǎn)有所不同，社區(qū)成員可能更關(guān)心經(jīng)濟(jì)方面的問題，而對(duì)某些公共衛(wèi)生學(xué)問題缺乏面的問題，而對(duì)某些公共衛(wèi)生學(xué)問題缺乏關(guān)注。關(guān)注。 2防止重復(fù)防止重復(fù)avoidance of du

25、plication所提出問題一定是新問題，要求在本領(lǐng)域或相關(guān)領(lǐng)所提出問題一定是新問題，要求在本領(lǐng)域或相關(guān)領(lǐng)域未被研究過。假設(shè)已被研究，進(jìn)一步了解問題域未被研究過。假設(shè)已被研究，進(jìn)一步了解問題是否解決，假設(shè)能從已有信息中或從常識(shí)中找到是否解決，假設(shè)能從已有信息中或從常識(shí)中找到答案，應(yīng)該選擇其他問題。答案，應(yīng)該選擇其他問題。3可行性可行性feasibility即所提出的問題應(yīng)是具體的、可答復(fù)的。同時(shí)可行即所提出的問題應(yīng)是具體的、可答復(fù)的。同時(shí)可行性還要論證解決問題所需的人員、技術(shù)條件、經(jīng)性還要論證解決問題所需的人員、技術(shù)條件、經(jīng)費(fèi)等是否充分。費(fèi)等是否充分。 4政治上的可接受性政治上的可接受性( p

26、olitical acceptability)一般來說，所提出的問題最好能得到官方的一般來說，所提出的問題最好能得到官方的關(guān)注和支持。這將增大問題解決的時(shí)機(jī)，關(guān)注和支持。這將增大問題解決的時(shí)機(jī)，防止和減少后期沖突的可能性。防止和減少后期沖突的可能性。5結(jié)果和建議的適用性結(jié)果和建議的適用性( applicability)問題的解決不僅取決于官方的支持，還受資問題的解決不僅取決于官方的支持，還受資源是否可及和具體實(shí)施者是否配合等因素源是否可及和具體實(shí)施者是否配合等因素的影響。的影響。6需求信息的迫切性需求信息的迫切性u(píng)rgency of data needed在進(jìn)行決策時(shí)，應(yīng)了解這些問題解決的迫切

27、在進(jìn)行決策時(shí)，應(yīng)了解這些問題解決的迫切性。對(duì)那些急需解決的問題應(yīng)優(yōu)先考慮。性。對(duì)那些急需解決的問題應(yīng)優(yōu)先考慮。7倫理學(xué)上的可接受性倫理學(xué)上的可接受性( ethical acceptability)提出問題、制訂方案時(shí)應(yīng)時(shí)刻遵循倫理學(xué)原提出問題、制訂方案時(shí)應(yīng)時(shí)刻遵循倫理學(xué)原那么，防止對(duì)實(shí)踐對(duì)象造成傷害。那么，防止對(duì)實(shí)踐對(duì)象造成傷害。表表 優(yōu)先排序的優(yōu)先排序的7條原那么條原那么 二、問題的構(gòu)建二、問題的構(gòu)建一確定問題的范圍一確定問題的范圍1從不同角度提出問題從不同角度提出問題對(duì)于同一問題，衛(wèi)生領(lǐng)域的研究者、管理者、一般對(duì)于同一問題，衛(wèi)生領(lǐng)域的研究者、管理者、一般工作者以及社區(qū)成員常會(huì)從不同的角度來

28、理解，工作者以及社區(qū)成員常會(huì)從不同的角度來理解，有著不同的看法。有著不同的看法。收集這些相關(guān)人員所關(guān)注的重點(diǎn)是非常必要的，可收集這些相關(guān)人員所關(guān)注的重點(diǎn)是非常必要的，可以保證所提問題的全面性和客觀性。以保證所提問題的全面性和客觀性。管理者和衛(wèi)生工作者一般會(huì)從宏觀層面上表達(dá)他們管理者和衛(wèi)生工作者一般會(huì)從宏觀層面上表達(dá)他們關(guān)心的問題。關(guān)心的問題。 例如例如“調(diào)查糖尿病患者的自我管理情況。可調(diào)查糖尿病患者的自我管理情況?？蓪栴}具體為：將問題具體為：糖尿病患者及其親屬對(duì)糖尿病和自我管理的糖尿病患者及其親屬對(duì)糖尿病和自我管理的措施認(rèn)識(shí)不夠；措施認(rèn)識(shí)不夠；用以長(zhǎng)期隨訪護(hù)理的輔助設(shè)備缺乏；用以長(zhǎng)期隨訪護(hù)理

29、的輔助設(shè)備缺乏；糖尿病患者的再住院率很高；糖尿病患者的再住院率很高；在糖尿病患者中對(duì)并發(fā)癥的管理不恰當(dāng)；在糖尿病患者中對(duì)并發(fā)癥的管理不恰當(dāng)；糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病率很高；糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病率很高；病人對(duì)治療的依從性較差等。病人對(duì)治療的依從性較差等。 2確定問題的核心和范圍確定問題的核心和范圍第二步就是要確定問題的核心，并將其定第二步就是要確定問題的核心，并將其定量化。量化。如上例中可確定兩個(gè)核心問題：如上例中可確定兩個(gè)核心問題：糖尿病患者的再住院率很高；糖尿病患者的再住院率很高；糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病率很高。糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病率很高。 圍繞核心問題，明確其內(nèi)涵與外延，圍繞核心問題，明確其內(nèi)涵與外延，如

30、如問題的性質(zhì)：可以從再住院和或依問題的性質(zhì)：可以從再住院和或依從性兩個(gè)方面來說明從性兩個(gè)方面來說明“實(shí)際情況是實(shí)際情況是與與“理想的情況是理想的情況是之間存在的差異之間存在的差異；問題的分布：誰受到了影響、何時(shí)、何問題的分布：誰受到了影響、何時(shí)、何地；地；問題的大小和強(qiáng)度：這個(gè)問題是否很普問題的大小和強(qiáng)度：這個(gè)問題是否很普遍，有多么嚴(yán)重，結(jié)局是什么如殘疾、遍，有多么嚴(yán)重，結(jié)局是什么如殘疾、死亡和資源的浪費(fèi)。死亡和資源的浪費(fèi)。 3問題的歸類問題的歸類 (1)確定可能引起問題的因素：包括確定可能引起問題的因素：包括社會(huì)文化因素，如個(gè)體因素如年齡、性社會(huì)文化因素，如個(gè)體因素如年齡、性別、教育、職業(yè)、

31、家庭組成以及來自家庭別、教育、職業(yè)、家庭組成以及來自家庭的支持等和社區(qū)因素如整個(gè)社區(qū)的成的支持等和社區(qū)因素如整個(gè)社區(qū)的成員對(duì)疾病和治療的認(rèn)識(shí)水平，社區(qū)中一些員對(duì)疾病和治療的認(rèn)識(shí)水平，社區(qū)中一些治療的可得性，社區(qū)成員對(duì)某些治療的偏治療的可得性，社區(qū)成員對(duì)某些治療的偏愛等；愛等；F與效勞有關(guān)的因素：如某些治療、護(hù)理難與效勞有關(guān)的因素：如某些治療、護(hù)理難以實(shí)現(xiàn)包括治療的本錢，醫(yī)院的管理較以實(shí)現(xiàn)包括治療的本錢，醫(yī)院的管理較差如治療方法不當(dāng)、對(duì)病人的咨詢效勞不差如治療方法不當(dāng)、對(duì)病人的咨詢效勞不夠等；夠等；F與疾病有關(guān)的因素：如患者開始治療時(shí)疾與疾病有關(guān)的因素：如患者開始治療時(shí)疾病的嚴(yán)重程度，個(gè)體對(duì)治療的反響情況病